摘要：膀胱破裂在臨床上是一種常見疾病，本文通過一例貓自發(fā)性膀胱炎(FIC)導致尿閉造成膀胱破裂的病例介紹了診斷、手術(shù)、膀胱壞死組織進行病理檢查的相關(guān)論述，總結(jié)了造成膀胱破裂的病因，分析了高血鉀產(chǎn)生的原因以及緊急處理的措施，并就FIC的治療和預后進行了闡述。
關(guān)鍵字：膀胱破裂，貓自發(fā)性膀胱炎，F(xiàn)IC，高血鉀，病理
貓自發(fā)性膀胱炎導致尿閉最終引起的膀胱破裂，同時伴發(fā)急性腎損傷，診斷治療恢復的病例報告如下：
1 病例介紹
1.1 一般情況
動物姓名：咪咪
品種：折耳貓
性別：雄性
年齡：3歲
體重：3.2kg
1.2 病史調(diào)查
初診日期：2018年9月18日
主訴：最近兩天感覺排尿困難，頻繁蹲盆，最后一次確定排尿是昨天早上，今天感覺精神很差，遂就診。
病史：去年有過尿閉，導尿兩次。
1.3 體格檢查
精神沉郁，口色蒼白，心率：120次/min，觸診未見膀胱，懷疑膀胱破裂。
1.4 實驗室檢查
1.4.1 血常規(guī)
1.4.2 生化10項
1.4.3 腹水檢測
1.4.4 靜脈血氣分析
1.4.5 腹部DR與膀胱逆行性造影
1.5診斷與治療
通過腹水檢測以及膀胱逆行性造影可以確定該動物為膀胱破裂，且靜脈血氣顯示，該動物血鉀已高達9.0mmol/L，嚴重高血鉀，隨時可能有致命性的心臟節(jié)奏紊亂，導致動物死亡;另該動物處于明顯酸中毒，必須緊急調(diào)整體液酸堿度;且該動物腹腔積液為血紅色，肌酐值已無法測出，造影顯示膀胱大面積破裂，這不僅提示該動物屬于膀胱破裂，且有稍大的血管破裂;該種情況下必須對該動物的高血鉀進行緊急處理后，待體況穩(wěn)定后進行腹腔手術(shù)，修復膀胱。
首先給該動物調(diào)整體況為手術(shù)做準備，首先進行靜脈輸注碳酸氫鈉調(diào)整酸堿平衡，隨后輸注鈣制劑，阻斷高血鉀癥對細胞膜的影響，保護心臟。
與主人溝通進行緊急手術(shù)：開腹探查，確定膀胱破裂程度和腹腔內(nèi)情況，建議主人尋找可以供血的供血貓，以備手術(shù)后可以進行輸血。該主人以費用和找不到貓為由拒絕。與主人反復溝通，雖然該動物目前體況非常差，手術(shù)成功率低，但手術(shù)是唯一治療方法。主人同意手術(shù)。
手術(shù)小結(jié)：誘導麻醉，氣管插管，腹部大面積剃毛消毒，切開腹壁，可見大量紅色液體，探查發(fā)現(xiàn)膀胱大量血凝快，膀胱上有綠豆大小破損，膀胱頂部壞死部分占整個膀胱的2/5，手術(shù)切除壞死膀胱，縫合膀胱，逆行充盈膀胱無泄漏，溫熱生理鹽水沖洗腹腔，關(guān)腹。囑：病情危重，戴圈直到傷口愈合。壞死膀胱部分送檢納博科林做病理分析。
隨后住院四天，進行輸液治療，以抗生素治療和補液為主，術(shù)后3天復查血常規(guī)，顯示嚴重貧血，肌酐與尿素氮數(shù)值已恢復到正常水平。腹部超聲未見明顯異常。動物精神尚可，動物主人拒絕輸血，該貓在住院部住院非常緊張，與主人溝通后出院，口服養(yǎng)血維他、速諾，建議一周后復查，該動物復查拆線時精神狀態(tài)良好、口腔粘膜顏色稍好轉(zhuǎn)。
1.6跟蹤回訪
該動物病理報告返回后，通知主人病理結(jié)果，動物主人反饋該動物恢復得不錯。
一個月后進行電話回訪，該動物一切正常，排尿通常，精神良好，至今未再有就診記錄。
2討論
2.1 膀胱破裂
膀胱通常有以下幾種原因：1、自發(fā)性(如腫瘤、嚴重的膀胱炎或尿路堵塞);2、創(chuàng)傷性，由于挫傷或穿透傷引起;3、也可能由于醫(yī)源性原因引起，如泌尿系統(tǒng)內(nèi)窺鏡或膀胱導管的插入。特別是對于一些車禍、摔傷的情況更應(yīng)該關(guān)注膀胱的情況。膀胱破裂后會引起尿腹，一般對腹水的肌酐值進行檢測，與此時的血清肌酐值進行對比，一般腹水肌酐值大于血清肌酐值的兩倍，即可證明有尿腹。另外，對于伴發(fā)高血鉀或尿毒癥的腹腔漏尿動物，進行手術(shù)是十分危險的，一般是不允許進行手術(shù)，需要先進行體況的調(diào)整后，再進行手術(shù)。但是，在本次病例中，由于膀胱的大面積破裂，造成了動物的腹腔內(nèi)出血，該動物主人又拒絕輸血，所以在進行初步的體況調(diào)整后，緊急進行了手術(shù)。
大部分膀胱破裂的動物，破裂部位都發(fā)生于膀胱頂部，對于小的破裂，去除病因后，留置導尿管，對癥治療，一般可自行恢復。但對于較大的破裂，需要進行開腹探查，要對整個腹腔進行詳細的檢查，以確定膀胱破裂的原因或并發(fā)的損傷。需要特別注意的是，在頻發(fā)膀胱炎或膀胱潰瘍、腫瘤的動物中，膀胱壁會特別脆弱或大面積的壞死，在本次病例中，該貓送檢后的結(jié)果顯示該貓很可能是由于下泌尿道綜合癥造成了膀胱潰瘍后尿路堵塞后，造成了膀胱破裂，所以在進行手術(shù)時發(fā)現(xiàn)有將近2/5的膀胱都已經(jīng)發(fā)黑壞死。進行膀胱修復手術(shù)時，需要切除壞死或者脆弱的膀胱組織，之后，進行單層或雙層縫合進行吻合，如果膀胱壁有明顯的增厚，就使用單層縫合進行吻合。在本次病例中，由于之前沒有進行尿檢，不確定尿液及膀胱中是否含有細菌，所以留置負壓引流壺，對術(shù)后腹腔內(nèi)的液體進行引流，有助于術(shù)后的恢復。在條件允許的情況下，需要對腹腔液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，為術(shù)后抗生素的使用提供依據(jù)。
2.2 高血鉀
高血鉀之所以被關(guān)注，是因為高血鉀能夠引起心肌興奮性下降、心肌不應(yīng)期增加并延緩傳導。這種影響可導致致命性的心臟節(jié)律紊亂，危及動物生命。動物在高血鉀時常出現(xiàn)虛弱，這是由于鉀離子影響細胞膜的靜息電位，在高血鉀時，細胞膜靜息電位下降至閾值電位，損害了細胞膜的負極化和細胞的興奮性。高血鉀的常見病因有：尿鉀排泄受損(1.腎功能不全;2、腎上腺皮質(zhì)機能減退)，不常見原因：鉀攝入過多，鉀由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外。在獸醫(yī)臨床中，泌尿系統(tǒng)梗阻是血鉀高的一個常見病因。
在由于尿閉所發(fā)生的高血鉀中，范圍處于5.5~6.5mmol/L，只要不進行輸注含鉀離子的液體，使尿路通常，就可以使機體不受影響，血鉀降回正常值;在血鉀處于6.8~8.0mmol/L時，有必要使用一些藥物去降血鉀，如碳酸氫鈉、胰島素與葡萄糖混合滴注;在血鉀值為8.0~10.00mmol/L時，就需要添加10%的葡萄糖酸鈣進行心臟的保護，并降血鉀;在血鉀大于10.0mmol/L時，就需要考慮進行血液透析進行降血鉀。在有確定原發(fā)疾病時，也應(yīng)先治療原發(fā)疾病。在本次病例中，初步進行心臟保護和初步降血鉀后，由于膀胱破裂和出血，緊急進行了手術(shù)，該動物手術(shù)過程中也十分危險，需要專業(yè)麻醉師的細心監(jiān)護。
2.3 貓下泌尿道綜合癥(FLUTD)-FIC
貓下泌尿道綜合癥(FLUTD)通常是指貓的泌尿道疾病，它不是一個單一的疾病，而是下泌尿道疾病的總稱。臨床癥狀常包括：尿頻、血尿、排尿困難-痛性尿淋漓、異位排尿或部分與完全的尿路堵塞。貓下泌尿道疾病通常發(fā)病原因常見的有：1.小的結(jié)晶、結(jié)石;2，細菌感染，逆行性感染或上行性感染;3，不清楚原因的自發(fā)性膀胱炎，沒有潛在病因。大部分貓屬于自發(fā)性膀胱炎，也就是FIC。
在貓的自發(fā)性膀胱炎中非潰瘍型占到90%，潰瘍型占10%，臨床癥狀與貓下泌尿道綜合癥基本相符，發(fā)病年齡一般2~7歲，雄性更加易感，這與雄性的尿道結(jié)構(gòu)有關(guān)，但是雌性的發(fā)病率不低，可能由于癥狀不明顯，未被當作疾病就診。FIC發(fā)病沒有明顯的品種差異，肥胖、環(huán)境因素、應(yīng)激可能會增加發(fā)病率。FIC的病因通常有以下幾個原因：1、尿路上皮受損，可能跟粘多糖減少和膀胱感覺神經(jīng)系統(tǒng)異常有關(guān)，上皮受損后會產(chǎn)生疼痛、出血、細胞碎片;2.疼痛以及應(yīng)激會激活藍斑核，使交感系統(tǒng)傳出增加，使膀胱粘膜通透性增加;3.內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常會造成腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)受損，交感神經(jīng)過度活化，產(chǎn)生的類固醇和兒茶酚胺會進一步損傷膀胱粘膜;4.病原體感染也會引起FIC，如貓杯狀病毒感染，巴爾通氏體感染等。
在動物發(fā)病后，非梗阻型的FIC通常有80~90%在2~7天內(nèi)都可痊愈，可以對動物進行止疼治療，對于梗阻型的FIC，就要進行相應(yīng)的治療，梗阻型的FIC一般梗阻的原因有：結(jié)石/結(jié)晶、尿道痙攣和水腫、炎性滲出與細胞碎片造成的堵塞，可以選擇進行尿管的放置，靜脈補液對癥治療，進行尿道消腫和結(jié)石/結(jié)晶/細胞碎片的排出，放置尿管有細菌逆行性感染的風險，對于癥狀較輕或者首次尿閉的貓，也可進行補液后觀察膀胱情況，輔助排尿，直到動物可以自己排尿。在之后的動物養(yǎng)護中，應(yīng)更加避免動物應(yīng)激。若貓反復的FIC，頻繁尿閉后，應(yīng)及時考慮尿道造口手術(shù)，減輕動物痛苦。
