炎癥性腸病（inflammatory bowel disease, IBD）是一種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病, 包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）和克羅恩?。–rohn’s disease, CD）。IBD是北美和歐洲的常見病，近30年來日本IBD發(fā)病率亦呈逐步增高趨勢。我國雖尚無普通人群的流行病學(xué)資料，但近十多年來本病就診人數(shù)呈逐步增加趨勢則非常明顯[1-2]，IBD在我國已成為消化系統(tǒng)常見病。隨著對本病認(rèn)識的逐步深入，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會曾先后于1978、1993、2000和2007年就IBD的診治制定過共識意見。近年來，對IBD診治的研究進(jìn)展很快，IBD的診治水平有了很大提高。因此，最近歐美各國亦對IBD診治的共識意見作了相應(yīng)修訂。我國消化界近年來對IBD相當(dāng)重視，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗并發(fā)表了不少研究報道。鑒此，本學(xué)組主要借鑒國外最新共識，并結(jié)合我國的研究成果和我國實際情況，對我國2007年共識意見進(jìn)行修訂。力求使新的共識意見更能反映新進(jìn)展，內(nèi)容更全面、深入，更具臨床實踐的指導(dǎo)價值。本共識主要針對成人IBD的處理，對于兒童IBD的處理、IBD患者圍妊娠期的處理等問題，因我國目前尚缺乏足夠的認(rèn)識和經(jīng)驗，本共識未加討論。
潰瘍性結(jié)腸炎
UC缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上做出診斷[4]。
（一）臨床表現(xiàn)
UC最常發(fā)生于青壯年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為20～49歲，男女性別差異不大（男﹕女約為1.0～1.3﹕1）[1,5]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6周以上?？捎衅つw、黏膜、關(guān)節(jié)、眼和肝膽等的腸外表現(xiàn)。
黏液血便是UC的最常見癥狀。超過6周的腹瀉病程可與多數(shù)感染性腸炎鑒別[6]。
（二）結(jié)腸鏡檢查
結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：
（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀；
（2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；
（3）可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及假息肉、橋黏膜等[7]。
內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)，通過對黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察和病變特征的判別，有助UC診斷[8]，有條件的單位可開展。
（三）黏膜活檢組織學(xué)檢查
建議多段多點活檢。組織學(xué)可見以下主要改變?；顒悠冢?/p>
（1）固有膜內(nèi)彌漫性急慢性炎癥細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等，尤其是上皮細(xì)胞間中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，乃至形成隱窩膿腫；
（2）隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，杯狀細(xì)胞減少等；
（3）可見黏膜表面糜爛，淺潰瘍形成和肉芽組織增生。
緩解期：
（1）黏膜糜爛或潰瘍愈合；
（2）固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤減少或消失，慢性炎癥細(xì)胞浸潤減少；
（3）隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩結(jié)構(gòu)改變可加重，如隱窩減少、萎縮，可見潘氏細(xì)胞化生（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）。
UC活檢標(biāo)本的病理診斷：活檢病變符合上述活動期或緩解期改變，結(jié)合臨床，可報告符合UC病理改變。宜注明為活動期或緩解期。如有隱窩上皮異型增生（上皮內(nèi)瘤變）或癌變，應(yīng)予注明。
（四）其他檢查
結(jié)腸鏡檢查可以取代鋇劑灌腸檢查。無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。檢查所見的主要改變?yōu)椋?/p>
（1）黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；
（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；
（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。
結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位[9]。
（五）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查
大體和組織學(xué)改變見上述UC的特點。
診斷要點，在排除其他疾?。ㄒ姟叭?、鑒別診斷”部分）基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：
（1）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；
（2）同時具備上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像特征者，可臨床擬診；
（3）如再加上上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；
（4）初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，應(yīng)予隨訪。
UC診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評估，以利于全面估計病情和預(yù)后，制定治療方案。
1．臨床類型：可簡單分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型[6]。初發(fā)型指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮。慢性復(fù)發(fā)型指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見。以往所稱之暴發(fā)型結(jié)腸炎（fulminant colitis），因概念不統(tǒng)一而易造成認(rèn)識的混亂，本共識建議棄用，將其歸在重度UC中[6]。
2．病變范圍：推薦采用蒙特利爾分類[10]（表1）。該分型特別有助癌變危險度的估計及監(jiān)測策略的制定，亦有助治療方案選擇。
表1 潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍的蒙特利爾分類
3．疾病活動性的嚴(yán)重程度：UC病情分為活動期和緩解期，活動期的疾病按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。改良的Truelove和Witts嚴(yán)重程度分型標(biāo)準(zhǔn)[11]（表2）易于掌握，臨床上實用。改良Mayo評分更多用于臨床和研究的療效評估[詳見“六、（二）2.”部分。
表2 改良Truelove和Witts疾病嚴(yán)重程度分型
注：中度為介于輕、重度之間
4．腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：
（1）腸外表現(xiàn)：包括皮膚黏膜表現(xiàn)（如口腔潰瘍、結(jié)節(jié)性紅斑和壞疽性膿皮?。㈥P(guān)節(jié)損害（如外周關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等）、眼部病變（如虹膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎等）、肝膽疾病[12]（如脂肪肝、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽石癥等）、血栓栓塞性疾病等。
（2）并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變和癌變[1,5]。
1．急性感染性腸炎：各種細(xì)菌感染[13]如志賀菌、空腸彎曲菌、沙門菌、產(chǎn)氣單孢菌、大腸埃希菌、耶爾森菌等。常有流行病學(xué)特點（如不潔食物史或疫區(qū)接觸史），急性起病常伴發(fā)熱和腹痛，具自限性（病程一般數(shù)天至1周，不超過6周）；抗菌藥物治療有效；糞便檢出病原體可確診。
2．阿米巴腸?。?/strong>有流行病學(xué)特征，果醬樣大便，結(jié)腸鏡下見潰瘍較深、邊緣潛行，間以外觀正常黏膜，確診有賴于糞便或組織中找到病原體，非流行區(qū)患者血清抗阿米巴抗體陽性有助診斷。高度疑診病例抗阿米巴治療有效。
3．腸道血吸蟲?。?/strong>有疫水接觸史，常有肝脾腫大。確診有賴糞便檢查見血吸蟲卵或孵化毛蚴陽性；急性期腸鏡直腸乙狀結(jié)腸見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理見血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查有助鑒別。
4．其他：腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗生素相關(guān)性腸炎（包括假膜性腸炎）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的結(jié)腸病變應(yīng)與本病鑒別。還要注意，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直腸輕度炎癥改變，如不符合UC的其他診斷要點，常為非特異性，應(yīng)認(rèn)真尋找病因，觀察病情變化。
5．UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒（CMV）感染：重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮到合并艱難梭菌或CMV感染的可能。確診艱難梭菌感染可行糞便艱難梭菌毒素試驗（酶聯(lián)免疫測定ToxinA/B）[14]。確診CMV感染可行腸鏡下活檢HE染色找巨細(xì)胞包涵體及免疫組化染色，以及血CMV-DNA定量[15]。
6．UC與CD鑒別：詳見CD鑒別診斷部分。
1．病史和體檢：詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細(xì)節(jié)，特別注意腹瀉和便血的病程；還要注意近期旅游史、用藥史[特別是非甾體消炎藥(NSAIDs)和抗菌藥物]、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史[16]；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢。
2．常規(guī)實驗室檢查：強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點，為除外阿米巴腸病、血吸蟲病等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。有條件的單位可行糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)[17]。
3．結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢：是建立診斷的關(guān)鍵。結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查、CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位。
4．下列情況考慮行小腸檢查[6,18]：病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療者）、倒灌性回腸炎（盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎癥）及其他難以與CD鑒別的情況。小腸檢查方法詳見CD診斷部分。左半結(jié)腸炎伴闌尾開口炎癥改變或盲腸紅斑改變在UC常見[6]，因此一般無需進(jìn)一步行小腸檢查。
5．重度活動性患者檢查的特殊性：以常規(guī)腹部X線平片了解結(jié)腸情況及有無穿孔。緩做全結(jié)腸檢查，以策安全。但為診斷和鑒別診斷，可行不做常規(guī)腸道準(zhǔn)備的直腸乙狀結(jié)腸有限檢查和活檢，操作要輕柔，少注氣。為了解有無合并艱難梭菌和（或）CMV感染，行有關(guān)檢查（詳見“三、5.”部分）。
潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期中度）
結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。
（一）緩解的定義
完全緩解是指完全無癥狀（大便次數(shù)正常且無血便及里急后重）伴隨內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o活動性炎癥）。關(guān)于UC患者黏膜愈合的定義，目前尚未達(dá)成共識[19-21]。
（二）療效評定
1．臨床療效評定：適用于臨床工作，但因無量化標(biāo)準(zhǔn)，不適于科研。
（1）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正常或無活動性炎癥。
（2）有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。
（3）無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。
2．改良的Mayo評分[22]（表3）：適用于科研，亦可用于臨床。
表3 評估潰瘍性結(jié)腸炎活動性的改良的Mayo評分系統(tǒng)
注：a每位受試者作為自身對照，從而評價排便次數(shù)的異常程度；b每日出血評分代表1天中最嚴(yán)重出血情況；c醫(yī)師總體評價包括3項標(biāo)準(zhǔn)：受試者對于腹部不適的回顧、總體幸福感以及其他表現(xiàn)，如體檢發(fā)現(xiàn)和受試者表現(xiàn)狀態(tài)；評分≤2分且無單個分項評分>1分為臨床緩解，3~5分為輕度活動，6~10分為中度活動，11~12分為重度活動；有效定義為評分相對于基線值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分項評分降幅≥1分或該分項評分為0分或1分[23]。
（三）復(fù)發(fā)的定義
自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，UC癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉也多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實。臨床研究要選取某一評分系統(tǒng)去定義。
1．復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（≤1次/年）、頻發(fā)（≥2次/年）及持續(xù)型（UC癥狀持續(xù)活動，不能緩解）。
2．早期復(fù)發(fā)：經(jīng)先前治療進(jìn)入緩解期的時間<3個月。
（四）與糖皮質(zhì)激素（后文簡稱激素）治療相關(guān)的特定療效評價
1．激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75 mg·kg-1·d-1治療超過4周，疾病仍處于活動期。
2．激素依賴：
（1）雖能保持緩解，但激素治療3個月后，潑尼松仍不能減量至10 mg/d；
（2）在停用激素3個月內(nèi)復(fù)發(fā)。
克羅恩病
CD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪觀察[24]。
（一）臨床表現(xiàn)
CD最常發(fā)生于青年期，根據(jù)我國統(tǒng)計資料，發(fā)病高峰年齡為18～35歲，男性略多于女性（男﹕女約為1.5﹕1）[2,25]。臨床表現(xiàn)呈多樣化，包括消化道表現(xiàn)、全身性表現(xiàn)、腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥。消化道表現(xiàn)主要有腹瀉和腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)主要有體重減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)與UC相似（詳見UC診斷部分）；并發(fā)癥常見的有瘺管、腹腔膿腫、腸狹窄和梗阻、肛周病變（肛周膿腫、肛周瘺管、皮贅、肛裂等），較少見的有消化道大出血、急性穿孔，病程長者可發(fā)生癌變。
腹瀉、腹痛、體重減輕是CD的常見癥狀，如有這些癥狀出現(xiàn)，特別是年輕患者，要考慮本病的可能，如伴腸外表現(xiàn)和（或）肛周病變高度疑為本病。肛周膿腫和肛周瘺管可為少部分CD患者的首診表現(xiàn)，應(yīng)予注意[26]。
（二）內(nèi)鏡檢查
1．結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查和活檢應(yīng)列為CD診斷的常規(guī)首選檢查，鏡檢應(yīng)達(dá)末段回腸。鏡下一般表現(xiàn)為節(jié)段性、非對稱性的各種黏膜炎癥，其中具特征性的表現(xiàn)為非連續(xù)性病變、縱行潰瘍和卵石樣外觀[27]。
必須強(qiáng)調(diào)，無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關(guān)檢查（詳見下述）明確小腸和上消化道的累及情況，以便為診斷提供更多證據(jù)及進(jìn)行疾病評估[28]。
2．小腸膠囊內(nèi)鏡檢查（SBCE）：對發(fā)現(xiàn)小腸黏膜異常相當(dāng)敏感[29]，但對一些輕微病變的診斷缺乏特異性[18]，且有發(fā)生滯留的危險。主要適用于疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者[18,30]。SBCE檢查陰性，傾向于排除CD；陽性結(jié)果需綜合分析并常需進(jìn)一步檢查證實[31]。
3．小腸鏡檢查：目前我國常用的是氣囊輔助式小腸鏡（BAE）。該檢查可直視下觀察病變、取活檢及進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但為侵入性檢查，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險。主要適用于其他檢查（如SBCE或放射影像學(xué)）發(fā)現(xiàn)小腸病變或盡管上述檢查陰性而臨床高度懷疑小腸病變需進(jìn)行確認(rèn)及鑒別者，或已確診CD需要BAE檢查以指導(dǎo)或進(jìn)行治療者[18]。小腸鏡下CD病變特征與結(jié)腸鏡所見相同。
4．胃鏡檢查：少部分CD病變可累及食管、胃和十二指腸，但一般很少單獨累及。原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的檢查常規(guī)，尤其是有上消化道癥狀者。
（三）影像學(xué)檢查
1．CT或磁共振腸道顯像（CT/MR enterography, CTE/MRE）：CTE或MRE是迄今評估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查[32]。該檢查可反映腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎癥活動性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等[33]。活動期CD典型的CTE表現(xiàn)為腸壁明顯增厚（>4 mm）；腸黏膜明顯強(qiáng)化伴有腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強(qiáng)化，呈“靶征”或“雙暈征” ；腸系膜血管增多、擴(kuò)張、扭曲，呈“木梳征”；相應(yīng)系膜脂肪密度增高、模糊；腸系膜淋巴結(jié)腫大等[34]。
CTE與MRE對評估小腸炎性病變的精確性相似，后者較費時、設(shè)備和技術(shù)要求較高，但無放射線暴露之慮。CT或磁共振腸道造影（CT/MR enteroclysis）可更好地擴(kuò)張小腸尤其是近段小腸，可能更有利于高位CD病變的診斷。
盆腔磁共振有助于確定肛周病變的位置和范圍、了解瘺管類型及其與周圍組織的解剖關(guān)系。
2．鋇劑灌腸及小腸鋇劑造影：鋇劑灌腸已被結(jié)腸鏡檢查所代替，但遇腸腔狹窄無法繼續(xù)進(jìn)鏡者仍有診斷價值。小腸鋇劑造影敏感性低，已被CTE或MRE代替，但對無條件行CTE檢查的單位則仍是小腸病變檢查的重要技術(shù)。該檢查對腸狹窄的動態(tài)觀察可與CTE/MRE互補，必要時可兩種檢查方法同用。X線所見為多發(fā)性、跳躍性病變，病變處見裂隙狀潰瘍、卵石樣改變、假息肉、腸腔狹窄、僵硬，可見瘺管。
3．腹部超聲檢查：對發(fā)現(xiàn)瘺管、膿腫和炎性包塊具有一定價值，但對CD診斷準(zhǔn)確性較低，超聲造影及彩色多普勒可增加準(zhǔn)確性[30-31]。由于超聲檢查方便、無創(chuàng)，對CD診斷的初篩及治療后活動性的隨訪有相當(dāng)價值，值得進(jìn)一步研究。
（四）黏膜活檢病理組織學(xué)檢查
需多段（包括病變部位和非病變部位）、多點取材。
CD黏膜活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)改變有：
（1）固有膜炎癥細(xì)胞呈局灶性不連續(xù)浸潤；
（2）裂隙狀潰瘍；
（3）阿弗他潰瘍；
（4）隱窩結(jié)構(gòu)異常, 腺體增生，個別隱窩膿腫，黏液分泌減少不明顯，可見幽門腺化生或潘氏細(xì)胞化生；
（5）非干酪樣壞死性肉芽腫；
（6）以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤，以固有膜底部和黏膜下層為重，常見淋巴濾泡形成；
（7）黏膜下淋巴管擴(kuò)張；
（8）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生和（或）神經(jīng)節(jié)周圍炎。
（五）手術(shù)切除標(biāo)本
沿縱軸切開（腸系膜對側(cè)緣）手術(shù)切除腸管，連同周圍淋巴結(jié)一起送病理組織學(xué)檢查。
手術(shù)切除標(biāo)本的大體表現(xiàn)包括：
（1）節(jié)段性或者局灶性病變；
（2）融合的線性潰瘍；
（3）卵石樣外觀、瘺管形成；
（4）腸系膜脂肪包繞病灶；
（5）腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。
顯微鏡下典型改變除了活檢標(biāo)本組織學(xué)改變外還包括：
（1）節(jié)段性、透壁性炎癥；
（2）活動期有深入腸壁的裂隙狀潰瘍，周圍重度活動性炎，甚至穿孔；
（3）透壁性散在分布淋巴樣細(xì)胞增生和淋巴濾泡形成；
（4）黏膜下層水腫和淋巴管擴(kuò)張，晚期黏膜下層增寬或出現(xiàn)黏膜與肌層融合；
（5）非干酪樣壞死性肉芽腫見于黏膜內(nèi)、黏膜下、肌層甚至腸系膜淋巴結(jié)；
（6）肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)周圍炎。
手術(shù)切除標(biāo)本的病理確診標(biāo)準(zhǔn)：CD的病理學(xué)診斷在黏膜活檢難度較大，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、腸鏡所見和病理學(xué)改變考慮。非干酪樣壞死性肉芽腫具有較大的診斷價值，但需排除腸結(jié)核。手術(shù)切除標(biāo)本可見到更多的病變，診斷難度較小。
診斷要點，在排除其他疾?。ㄒ姟叭?、鑒別診斷”部分）基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷：
（1）具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診, 安排進(jìn)一步檢查；
（2）同時具備上述結(jié)腸鏡或小腸鏡（病變局限在小腸者) 特征以及影像學(xué)(CTE或MRE，無條件者采用小腸鋇劑造影）特征者，可臨床擬診；
（3）如再加上活檢提示CD的特征性改變且能排除腸結(jié)核，可作出臨床診斷；
（4）如有手術(shù)切除標(biāo)本（包括切除腸段及病變附近淋巴結(jié)），可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)作出病理確診；
（5）對無病理確診的初診病例，隨訪6～12個月以上，根據(jù)對治療的反應(yīng)及病情變化判斷，符合CD自然病程者，可做出臨床確診[25]。如與腸結(jié)核混淆不清但傾向于腸結(jié)核者，應(yīng)按腸結(jié)核進(jìn)行診斷性治療8～12周，再行鑒別。
世界衛(wèi)生組織（WHO）曾提出6個診斷要點的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)(表4)，該標(biāo)準(zhǔn)最近再次被世界胃腸病學(xué)組織（WGO）推薦[35]，可供參考。
表4 世界衛(wèi)生組織推薦的克羅恩病診斷標(biāo)準(zhǔn)
注：具有①、②、③者為疑診；再加上④、⑤、⑥三者之一可確診；具備第④項者，只要加上①、②、③三者之二亦可確診；a應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)CTE或MRE檢查多可清楚顯示全壁炎而不必僅局限于發(fā)現(xiàn)狹窄。
CD診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評估，以利全面評估病情和估計預(yù)后、制定治療方案。
1．臨床類型：推薦按蒙特利爾CD表型分類法進(jìn)行分型[10]（表5）。
表5 克羅恩病的蒙特利爾分型
注：a隨著時間推移B1可發(fā)展為B2或B3；b L4可與L1、L2、L3同時存在；c p為肛周病變，可與B1、B2、B3同時存在。
2．疾病活動性的嚴(yán)重程度：臨床上用克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）評估疾病活動性的嚴(yán)重程度以及進(jìn)行療效評價。Harvey和Bradshow的簡化CDAI計算法[36]（表6）較為簡便。Best的CDAI計算法[37]（表7）廣泛應(yīng)用于臨床和科研。
表6 簡化CDAI計算法
注：≤4分為緩解期；5～8分為中度活動期；≥9分為重度活動期；CDAI：克羅恩病活動指數(shù)；a伴隨疾病包括：關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等。
表7 Best CDAI計算法
注：CDAI：克羅恩病活動指數(shù)；a紅細(xì)胞壓積正常值按國人標(biāo)準(zhǔn)；總分＝各項分值之和，CDAI<150分為緩解期，CDAI≥150分為活動期，150～220分為輕度，221～450分為中度，>450分為重度。
內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度及炎癥標(biāo)志物如血清CRP水平亦是疾病活動性評估的重要參考指標(biāo)[38]。內(nèi)鏡下病變的嚴(yán)重程度可以潰瘍的深淺、大小、范圍及伴隨狹窄情況來評估。精確的評估則采用計分法如克羅恩病內(nèi)鏡嚴(yán)重程度指數(shù)（Crohn’s disease endoscopic index of severity，CDEIS）[39]或克羅恩病簡化內(nèi)鏡評分（simple endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD）[40]，由于耗時，主要用于科研。高水平血清CRP提示疾病活動（要除外合并細(xì)菌感染），是指導(dǎo)治療及隨訪療效的重要指標(biāo)[41]。
3．腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥：詳見“一、（一）臨床表現(xiàn)”部分。
與CD鑒別最困難的疾病是腸結(jié)核（見附件1）。腸道白塞（Behcet）病系統(tǒng)表現(xiàn)不典型者鑒別亦會相當(dāng)困難[42]。其他需要鑒別的疾病還有：感染性腸炎（如HIV相關(guān)腸炎、血吸蟲病、阿米巴腸病、耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌、CMV等感染）、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、藥物性（如NSAIDs）腸病、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、以腸道病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的多種風(fēng)濕性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血管炎等）、腸道惡性淋巴瘤、憩室炎、轉(zhuǎn)流性腸炎等。
UC與CD的鑒別（表8）：根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)特征不難鑒別。血清學(xué)標(biāo)記物抗釀酒酵母菌抗體（ASCA）和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）對鑒別診斷的價值在我國尚未達(dá)成共識[43]。對結(jié)腸IBD一時難以區(qū)分UC與CD者，即僅有結(jié)腸病變，但內(nèi)鏡及活檢缺乏UC或CD的特征，臨床可診斷為IBD類型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型結(jié)腸炎（indeterminate colitis，IC）指結(jié)腸切除術(shù)后病理檢查仍然無法區(qū)分UC和CD者[10]。
表8 潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的鑒別
1．病史和體檢：詳細(xì)的病史詢問應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開始的各項細(xì)節(jié)；還要注意結(jié)核病史、近期旅游史、食物不耐受、用藥史（特別是NSAIDs）、闌尾手術(shù)切除史、吸煙、家族史；口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼等腸外表現(xiàn)及肛周情況。體檢特別注意患者一般狀況及營養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)致的腹部檢查、肛周和會陰檢查及直腸指檢；常規(guī)測體重及計算BMI；兒童應(yīng)注意生長發(fā)育情況。
2．常規(guī)實驗室檢查：糞便常規(guī)和必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)、ESR、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。有條件的單位可做糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等檢查作為輔助指標(biāo)。
3．內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查：結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進(jìn)入末段回腸）并活檢是建立診斷的第一步。無論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何（確診CD或疑診CD），均需選擇有關(guān)檢查明確小腸和上消化道的累及情況[28]。因此，應(yīng)常規(guī)行CTE或MRE檢查或小腸鋇劑造影和胃鏡檢查。疑診CD但結(jié)腸鏡及小腸放射影像學(xué)檢查陰性者行膠囊內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)局限在小腸的病變疑為CD者行氣囊輔助小腸鏡檢查。有肛周瘺管行盆腔MRI檢查（必要時結(jié)合超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮肛周超聲檢查[44]）。腹部超聲檢查可作為疑有腹腔膿腫、炎性包塊或瘺管的初篩檢查。
4．排除腸結(jié)核的相關(guān)檢查：胸部X線片、PPD試驗，有條件時可行IFNγ釋放試驗（如T-SPOT﹒TB）。
克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型、狹窄型 肛瘺、活動期中度）。
（一）與藥物治療相關(guān)的療效評價[28] 將CDAI作為療效判斷的標(biāo)準(zhǔn)。
1．疾病活動：CDAI≥150分為疾病活動期。
2．臨床緩解：CDAI<150分作為臨床緩解的標(biāo)準(zhǔn)。緩解期停用激素稱為撤離激素的臨床緩解。
3．有效：CDAI下降≥100分（亦有以≥70分為標(biāo)準(zhǔn)）[45]。
4．復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，CD相關(guān)臨床癥狀再次出現(xiàn)，并有實驗室炎癥指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查的疾病活動證據(jù)。進(jìn)行臨床研究時，則建議以CDAI>150分且較前升高100分（亦有以升高70分）為標(biāo)準(zhǔn)[45]。
早期復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)類型的定義：與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之“療效標(biāo)準(zhǔn)”部分。
（二）與激素治療相關(guān)的特定療效評價
激素?zé)o效和激素依賴的定義：與對UC患者評定相同，詳見UC診斷中之“療效標(biāo)準(zhǔn)”部分。
（三）與手術(shù)相關(guān)的療效評價
1．術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理損害。
2．內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，通過內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)腸道的新病損，但患者無明顯臨床癥狀。吻合口和回腸新末段處內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)評估通常采用Rutgeerts評分[46]：0級，沒有病損；1級，≤5個阿弗他潰瘍；2級，＞5個阿弗他潰瘍，在各個病損之間仍有正常黏膜，或節(jié)段性大病損，或病損局限于回腸-結(jié)腸吻合口處（<1 cm）；3級，彌漫性阿弗他回腸炎伴彌漫性黏膜炎癥；4級，彌漫性黏膜炎癥并大潰瘍、結(jié)節(jié)和（或）狹窄。充血和水腫不能單獨作為術(shù)后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。
3．臨床復(fù)發(fā)：在手術(shù)完全切除了明顯病變部位后，CD癥狀復(fù)發(fā)伴內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)。
（四）黏膜愈合（mucosal healing, MH）
近年提出MH是CD藥物療效評價的客觀指標(biāo)，MH與CD的臨床復(fù)發(fā)率以及手術(shù)率的減少相關(guān)[47]。MH目前尚無公認(rèn)的內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究以潰瘍消失為標(biāo)準(zhǔn)[45]，也有以CDEIS評分為標(biāo)準(zhǔn)[48]。
附件1 回結(jié)腸型CD與腸結(jié)核的鑒別
回結(jié)腸型CD與腸結(jié)核的鑒別常會相當(dāng)困難，因為除活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為腸結(jié)核診斷的特異性指標(biāo)外，兩病在臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢所見常無特征性區(qū)別，然干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。因此強(qiáng)調(diào)，在活檢未見干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下所見及活檢進(jìn)行綜合分析。
下列表現(xiàn)傾向CD診斷：肛周病變（尤其是肛瘺、肛周膿腫），并發(fā)瘺管、腹腔膿腫，疑為CD的腸外表現(xiàn)如反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等；結(jié)腸鏡下見典型的縱行潰瘍、典型的卵石樣外觀、病變累及≥4個腸段、病變累及直腸肛管。
下列表現(xiàn)傾向腸結(jié)核診斷：伴活動性肺結(jié)核，結(jié)核菌素試驗強(qiáng)陽性；結(jié)腸鏡下見典型的環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開放；活檢見肉芽腫分布在黏膜固有層且數(shù)目多、直徑大（長徑＞400 μm）、特別是有融合，抗酸染色陽性。
其他檢查：活檢組織結(jié)核桿菌DNA檢測陽性有助腸結(jié)核診斷。IFNγ釋放試驗（如T-SPOT﹒TB）陰性有助排除腸結(jié)核。CT檢查見腹腔腫大淋巴結(jié)壞死有助腸結(jié)核診斷。
鑒別仍有困難者，予診斷性抗結(jié)核治療，治療數(shù)周內(nèi)（2～4周）癥狀明顯改善，并于2～3個月后腸鏡復(fù)查病變?nèi)蛎黠@好轉(zhuǎn)，支持腸結(jié)核，可繼續(xù)完成正規(guī)抗結(jié)核療程。有手術(shù)指征者行手術(shù)探查，絕大多數(shù)腸結(jié)核可在病變腸段和(或)腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫而獲病理確診。
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