作者：趙小峰1* 陳功立2* 雷鈴3* 吳曉梅4* 劉世凱5* 汪俊濤6* 胡濱7* 呂衛(wèi)國8*
來源：浙江大學學報(醫(yī)學版) , 47 (04) :6-14
【摘要】
目的：在宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中觀察并驗證陰道三水平理論的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，為盆腔器官脫垂患者手術(shù)提供依據(jù)。
方法：20例宮頸癌患者C型子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)時在腹腔鏡下基于自然間隙暴露陰道三水平理論相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，觀察分析其結(jié)構(gòu)特征及承力方向。
結(jié)果：I水平主要的堅韌韌帶樣結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，其作用力方向在骶骨方向，起主要的頂端固定作用，而主韌帶區(qū)域主要是血管淋巴管及周圍疏松結(jié)締組織，缺乏堅韌結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，其連接于髂內(nèi)血管系統(tǒng)；II水平陰道側(cè)方未發(fā)現(xiàn)堅韌結(jié)締組織連接于盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的邊緣，與閉孔內(nèi)肌筋膜交界，表面光滑，緊貼肛提肌于近陰道中下三分之一交界處融合于陰道筋膜。游離輸尿管隧道時可以發(fā)現(xiàn)輸尿管子宮動脈交叉附近位置前后壁均有致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，即膀胱宮頸韌帶，固定膀胱三角的兩個側(cè)角，起自宮頸陰道而終止于膀胱肌層。
結(jié)論：肛提肌上方的盆底筋膜韌帶支撐主要圍繞陰道而成，而肛提肌以上的筋膜韌帶結(jié)構(gòu)呈兩個平行面，可基于“陰道核心”和“雙層吊床”解剖特征進行盆底重建手術(shù)設(shè)計。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查；陰道/解剖學和組織學；骨盆底/解剖學和組織學；骨盆底/外科學；子宮脫垂/病因
[Abstract]
Objective : To observe and verily the key anatomies of Delancey's three levels of vaginal support theory through laparoscopic surgery by space dissection technique.
Methods: The features and stress performance of related anatomies were observed and analyzed in laparoscopic type C hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for cervical cancer by natural space exposures.
Results: The main ligament-like structure at levelI was the uterosacral ligament, which acted as the main apical fixation in the sacral direction, while the cardinal ligament was mainly composed of vascular system, lymph-vessels and loose connective tissue around them, lacking the tough conneetive issue structures,which was connected to the internal iliae vascular system. There were no strong ligaments connected to the tendinous arch of pelvie fascia (ATFP) at the lateral side of vaginal wall at level I. ATFP was the edge of the superior fascia of pelvic diaphragm, which was bounded by the fascia of the obturator. Its surface was smooth and close to the levator ani muscle and fuses with the vaginal fascia in about one thirds of middle lower segments of the vagina. When the ureter tunnel is separated, dense connetive structures can be found in both anterior and posterior walls near the intersection of the ureter across uterine artery, fixing the bilateral angle of the bladder triangle,starting fom the cervix and vagina and ending in the tunica muscularis vesicae urinariae.
Conclusion: Based on the laparoscopic anatomy, the pelvic floor fascia ligament support above the levator ani muscle can be considered mainly around the vagina, and fascial ligament above the lev ator ani muscle can be simply considered as two parallel planes forming a “double hammock” structure, which may provide more anatomic data for pelvic floor recons truction.
[Key words] Laparnscopy; Vagina / anatomy & histology; Pelvic floor / anatomy & histology; Pelvic floor / surgery; Uterine prolapse / etiology
盆腔器官脫垂是婦科常見疾病之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量。盆底重建手術(shù)是治療中重度盆腔器官脫垂的重要手段。Petros等[1-2]認為，筋膜韌帶結(jié)構(gòu)破壞是盆腔器官脫垂的直接原因，手術(shù)目的是修復受損的韌帶筋膜，從而恢復其正常解剖結(jié)構(gòu)。此類手術(shù)的策略取決于對盆底解剖結(jié)構(gòu)的認識程度。1992年，Delancey[3]通過尸體解剖對女性盆底支撐結(jié)構(gòu)進行了研究，他認為，陰道可分為上、中、下（I、II、III）三個水平：I水平主要通過子宮骶韌帶及主韌帶將陰道頂端懸掛于盆壁，II水平陰道中段連接于盆筋膜腱弓提供水平支持，而III水平的陰道固定于肛提肌會陰體等起到固定陰道下段的作用。現(xiàn)有的盆底重建手術(shù)方法大多基于上述陰道三水平的解剖理論，如2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組發(fā)布的《盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）》中明確指出陰道三水平理論是盆腔器官脫垂重建手術(shù)的基礎(chǔ)[4]；2016年德國、瑞士和澳大利亞婦產(chǎn)科學會以及2017年美國婦科泌尿協(xié)會關(guān)于盆腔器官脫垂的臨床指南中的一些治療策略也基于此[5-6]。然而，陰道三水平理論中仍有諸多問題尚待解釋，如恥骨宮頸筋膜、陰道直腸隔是否存在，陰道旁支持是否存在，主韌帶是否為真正的韌帶，子宮骶韌帶的具體附著位置等，導致手術(shù)方式多種多樣，操作標準不易控制，手術(shù)質(zhì)量難以保障。進一步的解剖研究是盆底重建手術(shù)發(fā)展的迫切需要。
由于肛提肌與陰道下段、肛管及尿道的肌肉組織融合形成整體結(jié)構(gòu)[3]，一般不適合作為盆底修復的層面，因此盆底支撐的可修復關(guān)鍵結(jié)構(gòu)基本位于肛提肌水平之上。腹腔鏡間隙手術(shù)的發(fā)展使我們可以通過間隙解剖獲得肛提肌上方結(jié)構(gòu)的直觀印象，同時可以在術(shù)中通過牽拉相關(guān)組織來判斷承力方向及強度。本研究在對宮頸癌患者行腹腔鏡下C型子宮切除和淋巴結(jié)清掃的同時基于間隙解剖暴露部分陰道三水平理論中的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，判斷這些結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征及承力方向，為盆腔器官脫垂重建手術(shù)提供依據(jù)。
1.1 對象
2017年7月至2018年8月，共觀察因?qū)m頸癌行腹腔鏡下C型子宮切除和淋巴結(jié)清掃的患者20例，其中浙江省人民醫(yī)院10例，云南省第一人民醫(yī)院4例，陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院3例，河北省滄州市中心醫(yī)院3例。20例患者的平均年齡為為(50±9)歲(32～66歲)；平均體質(zhì)指數(shù)為(23±4)kg/m2(15.60～34. 80 kg/m2)；平均足月妊娠次數(shù)為(2.2±1.0)次(1～4次) ，經(jīng)陰道分娩0次2例、(剖宮產(chǎn)分娩) 1次4例、2次8例、3次3例、4次3例；宮頸癌病理類型為鱗癌19例、腺癌1例；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(2009年)臨床分期為I B2期5例、IIA1期8例、IIA2期7例。
所有患者均無癥狀性盆腔器官脫垂，無重度盆腔粘連影響解剖結(jié)構(gòu)的判斷，無子宮切除或盆腔腹膜外手術(shù)史，無巨大盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響間隙暴露。所有患者都基于間隙解剖充分打開膀胱側(cè)間隙（A間隙）、直腸側(cè)間隙（B間隙）、岡林間隙（C間隙）、陰道旁間隙（D間隙）、直腸陰道間隙及膀胱陰道間隙（圖1）[7]，暴露主韌帶、子宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶等結(jié)構(gòu)，閉孔淋巴結(jié)清掃至暴露閉孔內(nèi)肌筋膜、盆膈上筋膜、盆筋膜腱弓及骶棘韌帶。所有患者對手術(shù)知情并同意。
圖1 宮頸癌手術(shù)幾個主要間隙的示意圖
1.2 腹腔鏡手術(shù)及解剖方法
采用Karl Storz高清電視腹腔鏡進行手術(shù)。以自然間隙入路暴露相關(guān)結(jié)構(gòu)。首先沿髂外血管外側(cè)打開盆腔腹膜并向內(nèi)側(cè)牽拉，同時將輸尿管從髂血管系統(tǒng)游離并拉至內(nèi)側(cè)。然后按照宮頸癌手術(shù)解剖分別打開A、B間隙至盆底肌肉韌帶或髂內(nèi)靜脈表面，打開C間隙表面腹膜后以自然間隙鈍性分離達盆底水平，并且與A、B間隙相通。打開膀胱腹膜返折及子宮直腸陷窩腹膜返折，以自然間隙下推膀胱至暴露陰道中上段并充分打開D間隙，下推直腸至近肛提肌水平并同時緊貼子宮骶韌帶打開子宮骶韌帶內(nèi)側(cè)間隙。完成淋巴結(jié)清掃和間隙游離后自子宮動脈髂內(nèi)動脈起始部離斷并內(nèi)翻游離至輸尿管交叉內(nèi)側(cè)。淋巴結(jié)清掃時先沿髂內(nèi)動脈及側(cè)臍韌帶外側(cè)打開閉孔間隙內(nèi)側(cè)并直達閉孔內(nèi)肌、髂尾肌及骶棘韌帶水平。以閉孔自然間隙清掃淋巴結(jié)至暴露骶棘韌帶、尾骨肌及盆筋膜腱弓。暴露盆筋膜腱弓后使用鈍性分離腱弓周圍結(jié)構(gòu)及髂尾肌表面脂肪組織，并繼續(xù)往內(nèi)側(cè)清除陰道中段表面脂肪組織，過程中不破壞堅韌結(jié)構(gòu)。
1.3 觀察方法
充分打開A、B間隙后可以觀察主韌帶，B、C間隙間為輸尿管及其系膜，而C間隙和直腸間為子宮骶韌帶，A、D間隙之間主要為膀胱宮頸韌帶。充分暴露這些韌帶后觀察這些韌帶的形態(tài)及質(zhì)地，可牽拉感受承力方向及強度。閉孔淋巴結(jié)清掃完成后，見到從坐骨棘到恥骨內(nèi)側(cè)面增厚白色線狀結(jié)構(gòu)就是盆筋膜腱弓，其上為閉孔內(nèi)肌筋膜，而其下為盆膈上筋膜。坐骨棘和骶骨之間為骶棘韌帶。骶棘韌帶上緣為坐骨大孔，其內(nèi)通過髂內(nèi)血管分支、骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)及梨狀肌等。沿著盆膈上筋膜向內(nèi)側(cè)暴露可以見到盆膈上筋膜和陰道壁筋膜之間的關(guān)系。
2.1 II水平陰道側(cè)方未發(fā)現(xiàn)獨立結(jié)構(gòu)連接于盆筋膜腱弓，而是陰道壁筋膜在肛提肌水平直接與盆膈上筋膜融合在髂內(nèi)動脈外側(cè)行閉孔內(nèi)側(cè)界限游離時發(fā)現(xiàn)自然間隙直達盆底，容易暴露閉孔內(nèi)肌、髂尾肌、髂內(nèi)血管及其分支，更深部是骶棘韌帶，而內(nèi)側(cè)是膀胱及陰道側(cè)壁（圖2A～D）。清掃閉孔淋巴結(jié)時沿著閉孔內(nèi)肌及髂尾肌筋膜表面輕輕推離脂肪組織即可暴露盆筋膜腱弓（圖3A、B）。盆筋膜腱弓變異較大，部分患者僅筋膜輕度增厚。所有患者均未發(fā)現(xiàn)明確的致密結(jié)構(gòu)連接于盆筋膜腱弓（圖3A～H）。暴露盆筋膜腱弓后繼續(xù)往內(nèi)側(cè)鈍性游離脂肪組織，避免破壞其中的致密結(jié)締組織。這層脂肪之下為髂尾肌及其筋膜，部分患者可以發(fā)現(xiàn)在脂肪中間存在單片或多片長短不一的薄片狀致密結(jié)締組織（圖3B、D、E、G），這些結(jié)締組織與陰道兩側(cè)相連接并融合于盆膈上筋膜表面，牽拉陰道時可以發(fā)現(xiàn)這部分結(jié)構(gòu)與盆膈上筋膜一起被拉動，而一般情況下切斷這些薄片結(jié)構(gòu)并不影響牽拉陰道時的阻力，其阻力主要來自盆膈上筋膜，牽拉陰道時盆膈上筋膜以整體方式被拉動，而盆筋膜腱弓沒有獨立被牽拉，力量方向主要是前方的恥骨及往后的骶尾骨方向。在清除髂尾肌表面脂肪組織時繼續(xù)往內(nèi)容易清除掉陰道中段表面脂肪組織。清除這部分脂肪組織后可以清晰見到陰道中下段周圍有堅韌且明顯增厚的結(jié)締組織，直接延續(xù)于盆膈上筋膜（圖4A～F）。在橫行離斷這個水平的陰道時可以發(fā)現(xiàn)陰道兩側(cè)壁較厚的致密結(jié)締組織延續(xù)于盆膈上筋膜（圖4G、H）。
基于這些發(fā)現(xiàn)可以認為II水平陰道旁并沒有獨立的結(jié)構(gòu)連接于盆筋膜腱弓，盆筋膜腱弓是盆膈上筋膜的邊緣。在肛提肌水平陰道壁筋膜直接與盆膈上筋膜融合，而不是恥骨宮頸筋膜向兩側(cè)連接于盆筋膜腱弓。另外在膀胱陰道間隙及直腸陰道間隙的游離過程中均可以發(fā)現(xiàn)疏松的自然間隙（圖4E、F）。這個自然間隙之外很難在陰道壁中再找出一個疏松間隙，因此恥骨宮頸筋膜、直腸陰道隔與陰道前后壁筋膜之間沒有明確界限，而是作為整體組織并在陰道側(cè)壁融合形成環(huán)形結(jié)構(gòu)（圖4E～H）。
2.2 I水平的主要支持結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，主韌帶方向無致密結(jié)構(gòu)
基于傳統(tǒng)理論袁主韌帶從宮頸、陰道上段開始沿子宮動靜脈向盆側(cè)壁越過髂內(nèi)血管而連接于盆側(cè)壁，形成強壯的宮頸側(cè)方支撐[8]。閉孔淋巴結(jié)清掃時發(fā)現(xiàn)髂血管外側(cè)與盆壁之間缺乏致密結(jié)締組織連接。宮頸癌手術(shù)A、B間隙可以通過鈍性分離直達盆底或髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)（圖5A、B），A、B間隙之間由淺入深暴露子宮動脈、子宮淺靜脈及子宮深靜脈（圖5C～F）。子宮血管靠近髂內(nèi)部分周圍均為疏松結(jié)締組織，缺乏致密的韌帶樣結(jié)構(gòu)。C間隙在輸尿管下方推開后即與B間隙連通（圖5A、B），離斷子宮動脈及子宮淺靜脈后A、B、C間隙及閉孔間隙可以連通成為一個間隙（圖5G、H）。因此傳統(tǒng)主韌帶方向并不存在具有承力作用的韌帶結(jié)構(gòu)，子宮靜脈在子宮骶韌帶子宮頸陰道端穿行于韌帶內(nèi)。宮頸及陰道上段與骨盆壁的唯一強壯韌帶連接是子宮骶韌帶，其承力點在骶骨方向。繼續(xù)充分打開膀胱陰道間隙、D間隙、直腸陰道間隙后可觀察子宮骶韌帶及宮頸陰道側(cè)方結(jié)構(gòu)。自此，可更細致地觀察宮頸、陰道中上部、骶棘韌帶、子宮骶韌帶、主韌帶、髂尾肌、尾骨肌、盆筋膜腱弓及陰道短纖維束等各結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。去除疏松脂肪組織及髂內(nèi)靜脈周圍的疏松組織可以發(fā)現(xiàn)，子宮骶韌帶為強抗牽拉力的扇形致密結(jié)締組織，子宮深靜脈穿出堅韌結(jié)締組織后進入髂內(nèi)靜脈或閉孔靜脈，其方向與堅韌的韌帶結(jié)構(gòu)成一定夾角而不是重疊（圖5G、H）。多數(shù)患者這個堅韌的韌帶結(jié)構(gòu)（子宮骶韌帶）主要部分與骶棘韌帶中內(nèi)側(cè)重疊，所有患者均未發(fā)現(xiàn)子宮骶韌帶直接連接至坐骨棘（圖5C～F）。骶棘韌帶中外側(cè)表面去除疏松脂肪組織后可見表面薄層的肌纖維為尾骨肌，也有部分患者大部分肌纖維缺失，直接見骶棘韌帶。坐骨棘與宮頸陰道側(cè)壁之間缺乏致密結(jié)構(gòu)連接。所有子宮骶韌帶的承力方向均為骶骨，主韌帶方向至盆筋膜腱弓均缺乏堅韌結(jié)構(gòu)。
2.3 膀胱宮頸韌帶存在并固定膀胱三角的兩側(cè)角
游離輸尿管隧道時可以發(fā)現(xiàn)輸尿管子宮動脈交叉附近位置前后壁均有致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，這部分致密結(jié)締組織結(jié)構(gòu)即為膀胱宮頸韌帶（圖6A～D），固定膀胱三角的兩個側(cè)角，起自宮頸陰道而終止于膀胱肌層。離斷膀胱宮頸韌帶后可以連同膀胱提起輸尿管。膀胱與主韌帶之間組織疏松，但是其中可以見到變異較大的膀胱中靜脈，靜脈直徑及分支數(shù)目均存在較大的變異（圖5E、F）。
盆底重建手術(shù)的最大障礙在于對盆底筋膜韌帶生理支撐結(jié)構(gòu)的理解不足。高清腹腔鏡的發(fā)展及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟帶來了基于自然間隙的無血解剖性手術(shù)。宮頸癌的C型子宮切除要求緊貼盆底進行宮頸及陰道旁組織切除，為我們直視下觀察肛提肌上方的筋膜韌帶結(jié)構(gòu)提供了可能。研究已經(jīng)證實，陰道下段也就是Delancey陰道三水平理論的第III水平與肛提肌融合而沒有明確界限，肛提肌的修復目前通常認為不恰當。因此盆底缺陷的修復主要在于I、II水平。陰道三水平盆底解剖理論中I、II水平均在肛提肌之上，而這個部分也是盆底手術(shù)的核心。
陰道三水平理論的II水平強調(diào)陰道側(cè)方支持，即恥骨宮頸筋膜固定于盆側(cè)壁，特別是強調(diào)盆筋膜腱弓的支持[3,9-10]，但是本研究發(fā)現(xiàn)盆筋膜腱弓并無堅韌結(jié)構(gòu)連接于陰道側(cè)面，而僅僅是髂尾肌筋膜和閉孔內(nèi)肌筋膜交界的位置，是髂尾肌筋膜的邊緣。有學者報道采用磁共振三維重建技術(shù)也發(fā)現(xiàn)在自然狀態(tài)及最大瓦爾薩爾瓦動作（valsalvamaneuver）時陰道和盆筋膜腱弓并不在一個平面上[11-12]，這從另一個角度提供了陰道側(cè)壁可能不是固定于盆筋膜腱弓的證據(jù)。
在I水平，陰道三水平理論強調(diào)主韌帶和子宮骶韌帶共同起到懸掛頂端的作用。然而在腹腔鏡下，本研究發(fā)現(xiàn)主韌帶僅僅是血管、淋巴管及周圍的疏松結(jié)締組織，這個方向未發(fā)現(xiàn)有連接于盆側(cè)壁的致密結(jié)締組織束，而子宮骶韌帶是強壯的結(jié)締組織束，連接于骶骨方向。如此則將復雜的I水平支持簡化為以子宮骶韌帶單個結(jié)構(gòu)為核心的支持。Umek等[13]及謝冰等[14]采用磁共振三維重建技術(shù)分別發(fā)現(xiàn)超過85%及96%的子宮骶韌帶附著點重疊于骶棘韌帶。本研究在腹腔鏡下也發(fā)現(xiàn)子宮骶韌帶的骶骨端與骶棘韌帶骶骨端幾乎重疊。結(jié)合骶棘韌帶的骶骨端位置及肛提肌骶骨端的連接位置，我們發(fā)現(xiàn)在生理狀態(tài)下I水平通過子宮骶韌帶固定的位置正好接近坐骨棘水平，而這里也是肛提肌和骶棘韌帶的骶骨端，有強壯的韌帶結(jié)構(gòu)，并且相對遠離輸尿管和重要的神經(jīng)。
從腹腔鏡下的發(fā)現(xiàn)來看，陰道中上段并沒有天然界限分為兩個部分，陰道上段的主韌帶支持不占主要地位，陰道中段的水平支持也沒有被證實；而在陰道中下段,也就是陰道三水平理論的II、III水平交界處，可以看到盆膈上筋膜直接融合于陰道壁筋膜。因此，I水平和II水平實際上并沒有天然的界限，其間陰道壁筋膜是連續(xù)的，而且也沒有獨立的陰道周圍支撐結(jié)構(gòu)，肛提肌上的盆底筋膜韌帶支持主要以宮頸陰道為核心。生理狀況下，通常陰道前壁短而厚實，后壁寬大且薄弱，陰道中上段接近水平，貼伏于肛提肌平面。結(jié)合腹腔鏡下肛提肌以上水平的解剖發(fā)現(xiàn)，我們認為肛提肌以上水平的盆底筋膜韌帶支持有兩個筋膜平面：一個是從從恥骨下方的盆膈上筋膜開始到陰道中下交界處融合于陰道壁，經(jīng)陰道前壁延續(xù)至子宮頸，通過雙側(cè)子宮骶韌帶終止于骶前側(cè)部，大概坐骨棘水平；第二個平面就是盆膈上筋膜，也是從恥骨下緣開始，沿肛提肌延續(xù)至骶前筋膜。這兩個平面的起點位置相同，而終點位置鄰近，形成了肛提肌之上盆底筋膜韌帶支持典型的“雙層吊床”樣結(jié)構(gòu)。陰道后壁則作為雙層吊床之間的一個隔層，生理狀況下很少受到腹腔壓力作用。
“陰道核心”及“雙層吊床”觀點以新的視角探討了盆腔器官的解剖基礎(chǔ)，對于理解盆腔器官脫垂機制及制訂重建手術(shù)策略有一定的意義。肛提肌上方的盆底缺陷容易發(fā)生在第一層吊床部位。第一層吊床的前部連接于恥骨下緣，這個位置有厚實的盆膈上筋膜，不容易發(fā)生缺陷。大多數(shù)的缺陷發(fā)生于陰道前壁中上段，也就是吊床的床體部位，臨床表現(xiàn)為膀胱膨出。而另一個容易發(fā)生的盆底缺陷部位是子宮骶韌帶，也就是吊床的后吊繩部位，臨床表現(xiàn)為頂端脫垂。因此陰道壁修復關(guān)鍵是陰道前璧中上段的修補，后壁生理情況下很少直接受到腹腔壓力的影響，單獨發(fā)生缺陷比較少見。因為后壁先天薄弱，一般也不需要網(wǎng)片加強或強化縫合，只需要縮小膨大部分即可。對于頂端缺陷的修復，生理頂端固定關(guān)鍵結(jié)構(gòu)是子宮骶韌帶，子宮骶韌帶主體大多同骶棘韌帶中內(nèi)側(cè)部重疊并延續(xù)于骶前筋膜，這個位置是頂端支持最符合生理并且相對強壯的位置之一，同時也是相對安全的位點，可認為“黃金三角”（圖7A～C），骶叢、陰部神經(jīng)、陰部內(nèi)動靜脈均在其外側(cè)向坐骨棘方向行走（圖7D）。腹腔鏡下縫合時在子宮骶韌帶中內(nèi)段內(nèi)側(cè)沿著韌帶方向進出針可以很好地避免影響神經(jīng)血管。盆膈上筋膜有肛提肌保護很少發(fā)生癥狀性缺陷。建議盆腔器官脫垂患者行廣泛子宮切除陰道中上段或者擬行陰道封閉術(shù)時，可以在這個水平將陰道前后壁筋膜縫合在一起，封閉第二層吊床的出口。
本研究從DeLancey尸體解剖發(fā)現(xiàn)的陰道三水平理論出發(fā)，通過少數(shù)病例的腹腔鏡下解剖及承力方向檢測驗證該解剖理論的幾個關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)I、II水平幾個關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)不可證實?；诟骨荤R下解剖發(fā)現(xiàn)我們提出了新的解剖理解，但是不同個體間可能存在一定的變異，因此需要在不同年齡、不同分娩史的個體中進一步驗證?；谛碌慕馄世斫馓岢龅氖中g(shù)策略也有待大樣本臨床實踐來證實。
致謝 感謝華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)黃翀醫(yī)生為本文繪制宮頸癌手術(shù)幾個主要間隙的示意圖
