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本期主持： 孔令秋主任 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

心臟破裂常發(fā)生于梗死后第1 周, 其余發(fā)生在梗死后的2 周內(nèi)或14d 之后 , 3 周后很少見, 如果發(fā)生破裂可能是再次梗死的結(jié)果或?yàn)檎嫘允冶诹黾凹傩允冶诹銎屏?, 有研究發(fā)現(xiàn), 在AMI 后24h 內(nèi)發(fā)生破裂者占22% , 第1 周占69%, 第2 周后占21%, 第3 周以后由于梗死的修復(fù)過程很少發(fā)生破裂。亦有研究根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì), 心臟破裂發(fā)生于AMI 第1d 內(nèi)者為27 %, 1～ 3d 為19 %, 3 ～ 7d 為35%, 7d 以上者19 %。而日本學(xué)者報(bào)道心臟破裂發(fā)生于AMI 后24h 以內(nèi)者占62%。一般AMI 發(fā)病后第1 周內(nèi)約占85 %, 尤其是第1d 內(nèi)是心臟破裂的好發(fā)時(shí)期。

1、心臟游離壁破裂　心臟游離壁破裂占心臟破裂的90%左右。

2、乳頭肌斷裂　占心臟破裂的5 %, 占AMI 死亡的1%, 左室后乳頭肌斷裂發(fā)生率約為前乳頭肌的4 ～ 10 倍, 亦有研究發(fā)現(xiàn)為6 ～ 12 倍。下壁心肌梗死(IMI)易發(fā)生后乳頭肌斷裂，前壁或側(cè)壁MI 易發(fā)生前乳頭肌斷裂。

3、室間隔穿孔（VSR）　溶栓治療開始前, AMI 合并VSR 的發(fā)病率為1%～ 2%, 溶栓治療時(shí)為0.2%左右。

在梗死后突然出現(xiàn)劇烈胸痛, 并有竇性或結(jié)性心動(dòng)過緩及低電壓, 提示心臟破裂。在心臟破裂之前或同時(shí), 心電圖(ECG)上出現(xiàn)ST 段抬高或壓低, 有研究發(fā)現(xiàn)R 波與ST 段連接處抬高是頻臨破裂的先兆。1977 年Bates 認(rèn)為, AMI 后出現(xiàn)持續(xù)性高血壓和反復(fù)發(fā)作的胸痛、ECG 未發(fā)現(xiàn)急性缺血改變者提示頻臨或進(jìn)行性的心臟破裂, 而最有價(jià)值的先兆為AMI 后持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的劇烈胸痛。

一、心室游離壁破裂　患者常在AMI 后1 周內(nèi)突然發(fā)生嚴(yán)重胸痛、呼吸困難、休克, 或患者突然發(fā)生胸骨后重壓感并意識(shí)迅速喪失乃至猝死, 部分進(jìn)展緩慢, 可同時(shí)出現(xiàn)頸靜脈怒張和發(fā)紺, 有時(shí)聞及心包摩擦音或低調(diào)的舒張期雜音, 閉式復(fù)蘇不能產(chǎn)生周圍脈搏。

1.1 突然死亡型　臨床表現(xiàn)為突然的意識(shí)喪失, 呼吸停止, 觸不到脈搏, 而ECG 能持續(xù)數(shù)秒鐘及至30min , 稱之為心電-機(jī)械分離(EMD), 亦可表現(xiàn)為心臟停搏, 據(jù)遠(yuǎn)騰(1987)統(tǒng)計(jì)占67.57 %。

1.2 心包填塞型　患者突然出現(xiàn)發(fā)紺, 頸靜脈怒張、血壓下降、心動(dòng)過速、奇脈、心音低弱、面色蒼白, 此時(shí)右房壓(RAP)、肺動(dòng)脈舒張末期壓(PAEDP), 肺毛楔嵌壓(PWP)的舒張壓都增高或相等, 該型占21 .62%。

1.3 假室壁瘤型　破裂口小, 大部分破裂未達(dá)到透壁, 由于激化了的血栓和血腫與心包一起封閉了左室的破裂口, 破裂口關(guān)閉, 形成假性室壁瘤, 但通過一個(gè)狹的頸與室腔相通，易于破裂, 該型占10 .81% 。

二、乳頭肌斷裂　患者突然出現(xiàn)心臟迅速擴(kuò)大, 急劇出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的肺水腫, 以心尖部為中心的新出現(xiàn)的全收縮期雜音, 經(jīng)腋下向背部傳導(dǎo)(前乳頭肌斷裂)或向主動(dòng)脈瓣區(qū)和頸部(后乳頭肌)放射, 完全斷裂時(shí)發(fā)生高度二尖瓣關(guān)閉不全,雜音可能較輕, 而部分?jǐn)嗔褎t雜音反而較響亮, 與全斷裂時(shí)發(fā)生急驟左心功能不全, 低血壓、心搏量減少有關(guān)。常出現(xiàn)心源性休克(HS)[ 1] 。超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒是明確診斷并確定二尖瓣反流機(jī)制及程度的最佳方式, 可見左心腔擴(kuò)大, 斷裂的乳頭肌見反轉(zhuǎn)至左房腔內(nèi)等特征。左乳頭肌的腹部完全斷裂, 可發(fā)生大量的二尖瓣反流, 患者通常在24h 內(nèi)死亡, 約30 %的患者幾乎立即死亡, 僅20 %的患者能存活到第2 周, 但亦有長(zhǎng)期存活的報(bào)道。

三、室間隔穿孔　VSR 占心臟破裂的1%, 常發(fā)生于梗死后的2 ～ 10d , 有研究統(tǒng)計(jì)多發(fā)生于梗死后7d 左右, 大多數(shù)見于1 周之內(nèi), 尤其是第2 、3d , 發(fā)生后第1d 病死率達(dá)24%, 1 周內(nèi)達(dá)50%, 第2 周達(dá)85%, 約15%的患者可支持到3 ～ 8 周, 長(zhǎng)期存活僅5% ?；颊叱１憩F(xiàn)為病情突然迅速惡化出現(xiàn)左心衰竭, 約55%的患者發(fā)生休克, 如合并左室游離壁破裂可猝死。其主要臨床特征是左胸骨旁下第3～ 4 肋間聞及粗糙、響亮的全收縮期雜音, 音調(diào)高, 可傳至左背下方, 但不傳向腋下,約5 %伴有震顫, 二維超聲心動(dòng)圖可顯示室間隔破口, 彩色多普勒可見經(jīng)室間隔破口左向右分流的射血束 。右室或近端肺動(dòng)脈氧含量≥右房10%, 可確診為VSR。

介紹完心臟破裂的各項(xiàng)基礎(chǔ)知識(shí)，下面一起跟隨孔較瘦見識(shí)一例心臟破裂還活著的經(jīng)典案例。這是老天爺不收，更是重生的開始：