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非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性減少炎癥介質(zhì)生成，根據(jù)是否具有選擇性分為非選擇性COX抑制劑（水楊酸類、布洛芬、雙氯芬酸鈉及萘普生等）、傾向性COX-2抑制劑和選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布、羅非昔布、羅美昔布及依托考昔等）。

2001年關(guān)于Vioxx（抗炎癥藥物）胃腸道安全性的研究意外發(fā)現(xiàn)羅非昔布的CVD風(fēng)險最終導(dǎo)致了羅非昔布撤市，這引起人們對NSAIDs相關(guān)CVD風(fēng)險的重視。一項meta分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生心肌梗死事件風(fēng)險比最高的為羅非昔布，血管性死亡風(fēng)險最高的為依托考昔，腦卒中事件風(fēng)險比最高的為布洛芬，萘普生的各項CVD事件風(fēng)險比較低，而各藥物之間的CVD風(fēng)險比沒有統(tǒng)計學(xué)差異。這項分析中萘普生是危害最小的NSAIDs，但仍沒有可靠證據(jù)充分證明萘普生以及其他的NSAIDs的心血管安全性。

一項關(guān)于亞洲人的回顧性隊列研究中對RA的抗風(fēng)濕治療合并CVD風(fēng)險進行分析發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤（MTX）可降低CVD風(fēng)險比，由此可推斷MTX不僅可控制RA病情，還可作為RA相關(guān)的心血管保護性用藥。Westlake等檢索了2420篇MTX相關(guān)文獻(xiàn)，其中18篇是關(guān)于MTX與CVD風(fēng)險相關(guān)性的研究，發(fā)現(xiàn)RA患者應(yīng)用MTX可明顯降低CVD死亡率或者有降低該風(fēng)險的趨勢，RA患者合并CVD的風(fēng)險推遲3～4 年，且并發(fā)心肌梗死的概率降低，與其他抗風(fēng)濕藥相比應(yīng)用MTX患者的CVD事件發(fā)生率可降低21%。

抗瘧藥已廣泛應(yīng)用于臨床多年，包括氯喹和羥氯喹（HCQ）。氯喹的不良反應(yīng)事件遠(yuǎn)多于HCQ且風(fēng)險更大，近年來應(yīng)用已較少，以下主要針對HCQ相關(guān)CVD風(fēng)險及其機制進行分析總結(jié)。

研究報道，HCQ可降低CVD的發(fā)病率。2018年一項納入了35 213例患者的meta分析發(fā)現(xiàn)，使用HCQ組的患者與使用安慰劑的對照組相比，糖尿?。―M）發(fā)病率顯著降低，CVD事件發(fā)生率顯著減少，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯水平降低，且HDL水平顯著升高，HCQ明顯降低了胰島B細(xì)胞的功能紊亂。另外，有臨床試驗證實，應(yīng)用腫瘤壞死因子抑制劑聯(lián)合HCQ可降低RA患者患DM的風(fēng)險，對伴胰島素抵抗的肥胖患者應(yīng)用6周HCQ可提高其對胰島素的敏感性。因此，可以認(rèn)為HCQ可降低RA患者相關(guān)CVD事件的發(fā)生。但目前文獻(xiàn)研究分布區(qū)域較廣，有必要進一步綜合文獻(xiàn)進行整體分析和總結(jié)。

目前臨床應(yīng)用較多的生物制劑有TNF-α抑制劑（英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗及依那西普）、IL-6 抑制劑（如托珠單抗）、抗CD20單抗（如利妥昔單抗）及阿巴西普等。

大多數(shù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TNF-α抑制劑后患者CVD的風(fēng)險并沒有明顯變化或有輕度降低。且與英夫利昔單抗相比，利妥昔單抗可顯著降低纖維蛋白原、D-二聚體、組織纖溶酶原激活物，從而抑制血栓的形成，這可能說明了利妥昔單抗更能對CVD起到保護性作用。另一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，使用TNF-α抑制劑有增加心肌梗死的風(fēng)險，其中使用依那西普和英夫利昔單抗發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險要明顯高于阿巴西普，而托珠單抗并未發(fā)現(xiàn)有這種風(fēng)險。但也有專家學(xué)者認(rèn)為，TNF-α抑制劑可以降低動脈粥樣硬化的風(fēng)險，而對于血管炎和靜脈血栓栓塞有增加其風(fēng)險的可能。

而JAK抑制劑作為一種新興藥物，部分研究表明其具有較好的心血管耐受性，且伴有動脈硬化的RA患者用藥后頸動脈中層厚度有所降低，由此推測其可能具有心血管保護作用，但機制有待進一步明確。

糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎作用，可以迅速緩解關(guān)節(jié)及全身炎癥，治療RA需小劑量、短療程應(yīng)用。研究表明，糖皮質(zhì)激素可引起CVD風(fēng)險增加，其中包括心肌梗死、卒中和心力衰竭等事件發(fā)生，但具體機制尚不明確，需進一步探索。

一項應(yīng)用來氟米特（LEF）干預(yù)兔心肌梗死的實驗發(fā)現(xiàn)，LEF可降低兔的白細(xì)胞并可減少梗死范圍，推測LEF可能具有心肌保護作用。但目前關(guān)于LEF對RA患者CVD風(fēng)險的影響尚無報道。

柳氮磺吡啶（SSZ）具有抗炎、免疫抑制作用，治療輕中度RA效果較好，具體作用機制尚不清楚。研究顯示曾使用過SSZ的RA患者CVD風(fēng)險低于未應(yīng)用治療者，SSZ與MTX和（或）HCQ聯(lián)合治療可明顯降低CVD風(fēng)險，但關(guān)于SSZ單獨應(yīng)用對CVD的影響報道較少。

環(huán)孢菌素A（CSA）常用于治療難治性RA。在動物缺血再灌注損傷模型中CSA表現(xiàn)出心肌保護作用，但在臨床中尚未得到證實。

上世紀(jì)90年代有學(xué)者開始研究四環(huán)素及其衍生物（如多西環(huán)素及米諾環(huán)素）在RA中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)他們具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)的作用，尤其是對MMP的抑制作用，并已在動物實驗中被證實對心血管具有一定的保護作用，但尚未有相關(guān)臨床研究報道。

到目前為止， 用于治療RA的抗風(fēng)濕藥物中，MTX和HCQ被認(rèn)為對患者心血管具有保護作用，NSAIDs的應(yīng)用仍需權(quán)衡利弊，尤其是對于已經(jīng)出現(xiàn)CVD的患者，使用NSAIDs時要更加慎重。關(guān)于生物制劑對CVD的影響雖無統(tǒng)一結(jié)論，但目前認(rèn)為阿巴西普安全性相對較高。其他藥物相關(guān)報道較少。最后，關(guān)于抗風(fēng)濕藥物是否適用于伴有CVD或者有CVD風(fēng)險的患者，除了需要更多的臨床試驗研究外，臨床應(yīng)用中更是需要醫(yī)師做好評估，與患者溝通，共同決策。