文章來源：《介入放射學雜志》，2019,28：109-113
作者：白衛(wèi)星，賀迎坤，李天曉，許 斌，康曉雨，袁龍濤，何艷艷
顱內(nèi)動靜脈畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）的手術(shù)治療目前主要有顯微外科手術(shù)切除、立體定位放射治療及血管內(nèi)介入栓塞治療等3種方式，它們既可作為一種獨立的治療方法，又可聯(lián)合應用［1- 6］。當前單純介入栓塞治療bAVM的完善栓塞率約為23.5%，并發(fā)癥發(fā)生率約為5.1%。如果通過可解脫微導管、壓力控制技術(shù)等方法努力將治愈率提高至50%左右，會帶來約11%左右并發(fā)癥發(fā)生率［7］。因此，目前介入栓塞治療首要目的是栓塞可疑的出血靶點，如畸形血管巢內(nèi)或巢旁動脈瘤和動靜脈瘺等，以預防短期內(nèi)再次出血；其次是通過控制畸形供血、減少血管巢體積等方式為外科切除和放射治療作準備［1］。目前最常用的栓塞材料有快速聚合液體粘合劑α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）和非粘性液體栓塞劑乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx），兩者均存在彌散不足、反流和粘管問題。而乙醇黏滯度極低、彌散能力強、不粘管，接觸血管內(nèi)皮后可迅速使血管內(nèi)皮細胞脫水、蛋白變性、血管壁內(nèi)皮細胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過程聯(lián)合在一起導致血栓迅速形成、血管永久性閉塞［8］。乙醇作為一種栓塞劑或消融劑治療bAVM取得了較好效果［9］，近年國外也有中心嘗試采用不同濃度乙醇消融治療bAVM的研究，但文獻報道較少［10- 11］。本中心在國內(nèi)首先開展該項技術(shù)［12］，本研究主要評價乙醇消融治療bAVM的安全性和技術(shù)操作要點。
1 材料與方法
1.1 基線資料
經(jīng)鄭州大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意，2018年9月3日至11月2日共有12例bAVM患者接受動脈內(nèi)乙醇靶向消融治療。其中男5例，女7例，中位年齡22（7～73）歲；Spetzler- Martin分級Ⅳ級4例，Ⅲ級4例，Ⅱ級3例，Ⅰ級1例；單純腦實質(zhì)出血4例，單純腦室出血2例，腦實質(zhì)伴腦室出血4例，未出血2例；消融靶點為動脈瘤患者6例，動靜脈瘺2例，動脈瘤伴動靜脈瘺4例。
1.2 手術(shù)過程
全身麻醉滿意后，右側(cè)股動脈穿刺植入6 F股動脈鞘（2例行肺動脈壓監(jiān)測患者同時穿刺股靜脈，將6 F MPA2導管經(jīng)右心房室送至主肺動脈，外接壓力傳感裝置），根據(jù)需要在泥鰍導絲配合下將6 F指引導管頭端送至頸內(nèi)動脈巖骨段（C2）或椎動脈脊髓外段（V3）平直處，作三維旋轉(zhuǎn)血管造影確定治療靶點供血動脈走行；路圖指引下根據(jù)患者選擇不同微導絲——0.007英寸Hybrid導絲（法國Balt公司）、0.008英寸Mirage導絲、0.010英寸SilverSpeed導絲（美國Medtronic公司）、0.014英寸Traxcess導絲（美國MicroVention公司），配合將不同栓塞微導管——1.2 F Magic導管（法國Balt公司）、1.5 F Marathon導管、1.7 F Echelon導管（美國Medtronic公司）、1.7 F Headway導管（美國MicroVention公司）頭端盡可能引入供血動脈靠近畸形巢靶點位置，用1 mL注射器試驗性注射0.9%氯化鈉溶液等稀釋的碘海醇320（美國GE公司），觀察對比劑彌散情況和反流情況，獲取乙醇注射壓力和速度，確定乙醇濃度和用量（若局部血流速度快，則需高濃度或無水乙醇，彌散范圍越大，需要乙醇用量也越大），注射乙醇前對功能區(qū)畸形患者作神經(jīng)電生理監(jiān)測下50%濃度丙泊酚1 mL激發(fā)試驗，若監(jiān)測到明確的動作誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位或腦電變化，必須調(diào)整微導管位置（更加深入畸形血管或選擇另一支供血動脈）；采用1 mL注射器注入60%、80%乙醇（與碘海醇320混合液）或無水乙醇（濃度99.7%）1～5 mL，觀察5～20 min，復查微導管和指引導管造影明確靶點是否完全消融，根據(jù)靶點顯影情況決定是否繼續(xù)注入更高濃度乙醇或接受輔助彈簧圈及其它栓塞劑治療；靶點消融術(shù)后即刻復查Dyna- CT排除出血。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)送神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房控制血壓1～3 d，隨后根據(jù)情況決定是否轉(zhuǎn)至普通病房。手術(shù)當天給予靜脈注射甲潑尼龍（美國輝瑞公司）10～15 mg/kg，每2天減半，出院時改為口服甲潑尼龍（美國輝瑞公司），逐日減半直至完全停藥；根據(jù)部分患者腦水腫情況，同時給予其它常規(guī)脫水治療。
1.3 臨床和影像學評估
記錄術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后住院期間所有與手術(shù)相關(guān)的不良事件，如腦水腫、腦出血、腦梗死等。神經(jīng)系統(tǒng)評估采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，NIHSS評分增加4分以上視為癥狀明顯加重。術(shù)前和術(shù)后常規(guī)行CT和MRI檢查，對比腦組織變化情況。
2 結(jié)果
12例bAVM患者共通過19根供血動脈用乙醇消融靶點動脈瘤13枚和靶點動靜脈瘺6個（表1），其中單純無水乙醇完全消融15個靶點（圖1），2個靶點聯(lián)合Onxy膠實現(xiàn)治愈，1個靶點動靜脈瘺未完全消融，仍有少量顯影，后聯(lián)合靜脈入路栓塞治愈，1枚靶點巢內(nèi)動脈瘤未完全消融，術(shù)后即刻復查造影仍有較淡顯影。19根供血動脈共使用81.2 mL無水乙醇，平均4.3 mL。2例術(shù)中肺動脈壓監(jiān)測患者在注射乙醇過程中肺動脈壓保持平穩(wěn)，無明顯異常變化；6例神經(jīng)電生理監(jiān)測患者術(shù)中激發(fā)試驗中1例（患者3）顯示陰性，術(shù)后頭顱MRI出現(xiàn)新發(fā)腦水腫和腦梗死，但未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。
12例患者術(shù)后均接受CT復查，其中11例接受MRI復查，結(jié)果顯示新發(fā)腦水腫或水腫與術(shù)前相比加重8例，其中5例出現(xiàn)明確的新發(fā)腦梗死，導致1例激發(fā)試驗陽性患者癥狀加重（圖2）。12例患者術(shù)后中位住院治療8（3～10） d，出院時僅1例存有明顯的神經(jīng)功能障礙。
3 討論
3.1 bAVM乙醇消融治療適應證
Yakes等［10］1997年首次報道乙醇消融治療bAVM患者的系列研究結(jié)果，17例患者中7例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或腦實質(zhì)出血，其余表現(xiàn)為癲癇、偏盲、頭痛、三叉神經(jīng)痛和丘腦綜合征等癥狀，Spetzler- Martin分級僅有2例Ⅱ級，其余均≥Ⅲ級，治療目的是栓塞治愈bAVM，但很重要的一點是微導管均超選擇至畸形巢內(nèi)。第2項bAVM患者系列研究結(jié)果于2016年由Settecase等報道［11］，10例患者均表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，Spetzler- Martin分級Ⅱ級3例，≥Ⅲ級7例，治療目的是栓塞畸形供血動脈和畸形血管巢內(nèi)的動脈瘤樣結(jié)構(gòu)（重要原因為微導管不能直接超選至動脈瘤或血管巢內(nèi)的靶病變部位）。本研究為國內(nèi)首次、國際上第3項系列研究報道，采用乙醇消融治療bAVM的目的主要是消除出血或易出血的靶點——動脈瘤和瘺，其次是想利用乙醇破壞血管內(nèi)皮、不粘管和不反流的特點，為后期治愈性消融bAVM作準備。因此，本中心乙醇消融治療bAVM的適應證是：①出血性bAVM或深部bAVM；②有較為明確的與出血相關(guān)的治療靶點，如動脈瘤和瘺等；③介入栓塞導管到位后應用常用栓塞劑（Glubran、Onyx等）難以栓塞住靶點，或微導管可達到血管巢的路徑極其困難，用常規(guī)栓塞劑栓塞靶點后該路徑不能再次利用，后期血管巢治療變得更加困難；④其它治療方式（外科切除、放射治療和常規(guī)介入栓塞）不適合，但術(shù)前均充分告知患者及其授權(quán)人各種手術(shù)方式的優(yōu)點和不足［13］。
3.2 術(shù)后并發(fā)癥分析
本組12例患者中有8例術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦水腫或水腫加重，5例新發(fā)腦梗死；共有4例出現(xiàn)癥狀（腦梗死和腦水腫共同所致），其中2例術(shù)后癥狀明顯加重。本組癥狀性并發(fā)癥（NIHSS評分較術(shù)前增加）發(fā)生比例（4/12）稍低于Yakes等［10］研究的比例（8/17），但明顯高于Settecase等［11］報道（1/10）。這可能與本研究治療目的（一方面處理出血或易出血靶點，一方面消融部分血管巢）相關(guān)，該目的折中了Yakes等［10］和Settecase等［11］的研究目的。術(shù)后腦水腫是乙醇消融bAVM一極為常見的并發(fā)癥，乙醇導致腦水腫原因尚缺少相關(guān)研究，推測可能與乙醇破壞血管內(nèi)膜后血管通透性增高，導致周圍腦組織水腫相關(guān)。理論上乙醇濃度較大時有可能導致血管壁壞死，但文獻未有明確報道。本研究中多數(shù)患者經(jīng)強化激素等治療后未出現(xiàn)癥狀或癥狀迅速好轉(zhuǎn)。本研究中遇到的另外一個主要并發(fā)癥是腦梗死，術(shù)后5例腦梗死患者中有3例位于血管巢附近，考慮與乙醇流入至供應正常腦組織的血管內(nèi)所致，因此認為盡管乙醇可順血流流至靶點或血管巢內(nèi)，但微導管還是應盡可能靠近靶點或血管巢，以最大限度避免非目標區(qū)域損傷。同時，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測聯(lián)合藥物激發(fā)試驗也有可能幫助術(shù)者判斷栓塞或注射點。本研究中共有6例患者接受術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測聯(lián)合藥物激發(fā)試驗，其中1例激發(fā)試驗呈運動誘發(fā)電位陽性，隨即調(diào)整栓塞微導管進入血管巢內(nèi)行巢內(nèi)動脈瘤消融治療，術(shù)后第2天評估癥狀加重（NIHSS評分由術(shù)前0分增加至5分），MRI提示有新發(fā)梗死（圖2），術(shù)后8 d出院時NIHSS評分恢復至2分。其它手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如肺動脈高壓等［8］均未在本研究中發(fā)現(xiàn)。
3.3 技術(shù)要點
乙醇消融和其它栓塞劑治療相比，有幾點需特別注意：①微導管須超選至病灶，盡量避免乙醇進入正常腦組織的供血分支，因為乙醇會破壞毛細血管床，一旦正常毛細血管床被破壞，無側(cè)支循環(huán)代償形成，腦組織往往會壞死；②無水乙醇可與碘海醇混合應用，以便獲得X線可見性，可根據(jù)供血動脈位置和瘺的大小配比相應比例，60%濃度即可起到局部消融作用，但是對流量較大的畸形瘺往往需要80%濃度，甚至無水乙醇；③注射無水乙醇前，需要用50%對比劑（碘海醇和0.9%氯化鈉溶液配比）經(jīng)微導管試驗性手推造影，以觀察有無反流及對比劑在畸形巢內(nèi)彌散情況，尤其是巢內(nèi)動脈瘤是否顯示，然后再在空白路圖下以相同力量注射乙醇；④在沒有反流情況下注射無水乙醇時應盡量快速團注，這樣可以使乙醇盡量多地彌散到較大范圍的畸形巢，如果試驗性注射時顯示反流，則推薦注射60%或80%稀釋的乙醇，以便更好地控制反流。
3.4 研究局限性
盡管本研究術(shù)后造影顯示12例中僅有1例靶點未完全消融，其動脈瘤樣結(jié)構(gòu)是否會閉塞或閉塞的靶點是否會再通仍不得而知，需要遠期隨訪進一步證實；同時，根據(jù)bAVM血管構(gòu)筑特點和血流動力學特征如何選擇合適的乙醇濃度，仍需要進一步研究。
總之，乙醇消融治療bAVM在技術(shù)上可行，安全性雖在本研究中尚可接受，但在推廣該項技術(shù)之前仍需要大樣本研究進一步證實。
參考文獻（略）
（收稿日期：２０１8-12-０9）
（本文編輯：邊 佶）
