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3 個(gè)病例教你搞定癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞
在 blood 雜志,開(kāi)設(shè)了一個(gè)專欄 How I Treat,經(jīng)常有前輩告訴小醫(yī)生們,你們不知道怎么看病,就去看看 how I treat…
今天的這一期 How I Treat 將教我們?nèi)绾翁幚戆┌Y相關(guān)的靜脈血栓栓塞。
靜脈血栓栓塞 (VTE) 是癌癥常見(jiàn)的并發(fā)癥,包括深靜脈血栓 (DVT) 和肺栓塞 (PE),具有很高的發(fā)病率和死亡率。幾種與癌癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素促進(jìn)了 VTE 的發(fā)展,包括癌癥類型和階段、化療、手術(shù)和與患者相關(guān)的因素如高齡、制動(dòng)等。
癌癥患者發(fā)生 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的 4-7 倍,據(jù)報(bào)道年發(fā)生血栓概率高達(dá) 15%。癌癥患者發(fā)生 VTE 的高危因素包括患者方面、治療方面、腫瘤相關(guān)因素(表 1)。
腫瘤患者中VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素
患者方面的因素:
高齡,合并癥,制動(dòng)或住院,既往有VTE,遺傳性血栓形成傾向
腫瘤相關(guān)因素:
1)腫瘤類型:
非常高風(fēng)險(xiǎn):胃,胰腺,腦;
高風(fēng)險(xiǎn):肺,血液,婦產(chǎn),腎臟膀胱
2)  腫瘤分期
3)  組織學(xué)腫瘤分級(jí)
4)  局部腫瘤壓迫
治療相關(guān)的因素:
1)  化療(例如順鉑為基礎(chǔ)的,抗血管生成類藥物)
2)  內(nèi)分泌治療
3)  紅細(xì)胞輸注或者促紅細(xì)胞生成素
4)  手術(shù)
5)  放療
6)  深靜脈置管
表 1 腫瘤患者中 VTE 的風(fēng)險(xiǎn)因素
一旦發(fā)生 VTE,幾乎所有患者都會(huì)開(kāi)始抗凝治療。但目前 VTE 的管理仍然充滿挑戰(zhàn),即使抗凝治療,VTE 仍有可能復(fù)發(fā),同時(shí)腫瘤患者出血風(fēng)險(xiǎn)也比非腫瘤患者要高。在這篇綜述中,通過(guò)討論 3 例腫瘤相關(guān)的 VTE 患者管理來(lái)指導(dǎo)治療。
病例 1:深靜脈血栓(DVT)
61 歲男性,近期診斷為 IIa 期前列腺癌,因「右下肢腫脹疼痛伴紅斑 3 天」急診就診。B 超提示近端下肢深靜脈血栓。對(duì)于這個(gè)病人,合適的抗凝治療方案是什么呢?
建議 1
多年來(lái),低分子肝素 (LMWHs) 一直以來(lái)都是腫瘤相關(guān)血栓的一線治療。低分子肝素能降低血栓復(fù)發(fā),且和維生素 K 拮抗劑 (VKAs) 相比不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。在非癌癥的 VTE 患者中,口服抗凝劑(DOACS)已成為首選??诜鼓齽┰诎┌Y患者的有效性和安全性證據(jù)是缺乏的。
最近,兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果比較 DOACS 到 LMWH 治療癌癥相關(guān)血栓發(fā)表了。
分別是 the Hokusai VTE Cancer 和 SELECT-D 臨床試驗(yàn),有系統(tǒng)回顧綜合分析了這兩個(gè)研究,使用 DOACS 的癌癥患者 VTE 復(fù)發(fā)率,與使用低分子肝素相比, 更低(RR,0.65;95%CI,0.42-1.01)。然而,6 個(gè)月時(shí),使用 DOACS 的患者出血率較高(RR,1.74;95%CI,1.05-2.88)。
綜合起來(lái),DOAC,依多沙班(edoxaban)和 rivaroxaban 似乎可替代低分子量肝素治療癌癥患者的靜脈血栓栓塞。然而,在癌癥相關(guān)血栓形成的患者制定抗凝管理時(shí)應(yīng)考慮以下因素:
1. 患者的偏好在整個(gè)決策過(guò)程中是最重要的因素。從患者的角度來(lái)看,患者的轉(zhuǎn)歸與癌癥相關(guān)的潛在延遲或腫瘤相關(guān)藥物相互作用有關(guān)。
2. 抗凝治療的療效和安全性。大多數(shù)患者覺(jué)得藥片更方便,但低分子量肝素在癌癥及其相關(guān)疾病中仍然是可以接受的。需要與患者溝通,才能形成一個(gè)平衡有效的決策。
回到病例 1
急性期治療:患者當(dāng)時(shí)沒(méi)有接受任何癌癥方面的治療。他否認(rèn)以前有過(guò)出血事件,并表示他更喜歡口服而不是注射治療。體重 78 公斤,腎功能在正常范圍,肌酐清除率為 80 毫升/分鐘。
用 5 天的治療性低分子肝素(依諾肝素,皮下注射 1 mg/kg;每日兩次)治療,隨后口服依多沙班(edoxaban)60 毫克,每天一次,最少口服 6 個(gè)月。
后期隨訪:6 個(gè)月后,患者返回進(jìn)行門診隨訪。他繼續(xù)服用抗凝劑,否認(rèn)任何復(fù)發(fā)性 VTE 或出血事件。最近的實(shí)驗(yàn)室檢查表明前列腺特異性抗原水平升高和 CT 提示多發(fā)性遠(yuǎn)端椎體、盆骨轉(zhuǎn)移。
患者遂開(kāi)始了雄激素去勢(shì)治療聯(lián)合多西他賽。那么針對(duì)晚期癌癥患者,是否需要延長(zhǎng)抗凝治療呢?
建議 2
初始抗凝治療 3-6 個(gè)月后,停止或繼續(xù)抗凝治療的決定應(yīng)基于靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血并發(fā)癥之間的平衡,需要結(jié)合患者的偏好、預(yù)期壽命、以及治療費(fèi)用。專家共識(shí)認(rèn)為在活動(dòng)性癌癥患者中,抗凝治療應(yīng)繼續(xù),因?yàn)榘┌Y活動(dòng)是 VTE 復(fù)發(fā)的一個(gè)持續(xù)性主要危險(xiǎn)因素。
因此,建議該晚期前列腺癌患者繼續(xù)抗凝治療。因?yàn)橐蓝嗌嘲嗯c雄激素去勢(shì)藥物及多西他賽之間無(wú)明顯的藥物相互作用,并且出血風(fēng)險(xiǎn)低。繼續(xù)依多沙班 60 毫克,口服,每日一次, 3 個(gè)月隨訪,重新評(píng)估抗凝效果治療。
病例 2  偶發(fā)性 PE
一位 72 歲的女性,診斷為 IIIA 期食管癌,開(kāi)始接受新輔助放射治療和卡鉑聯(lián)合紫杉醇化療。兩個(gè)月后,行增強(qiáng) CT 用于評(píng)估治療反應(yīng)。偶然發(fā)現(xiàn)右肺下也肺動(dòng)脈節(jié)段性缺損。病人沒(méi)有呼吸困難、胸痛或咯血。她生活習(xí)慣良好,否認(rèn)運(yùn)動(dòng)性呼吸困難。
最近,她經(jīng)歷了 2 次嘔血。血壓 142/98 mmHg,脈搏 59 次/分,溫度 36.8℃,氧飽和度 98%,呼吸頻率 17 次/分。這個(gè)病人偶然檢查出 PE 是否應(yīng)該接受抗凝治療?
建議
人們普遍認(rèn)為,偶發(fā)性 PE 的患者應(yīng)該和有癥狀的 PE 一樣接受抗凝治療。
回到病例 2
患者有食道癌病史,偶發(fā)性 PET,考慮出血風(fēng)險(xiǎn)在胃腸道癌患者中較高,而且該患者最近有有 2 次嘔血。
經(jīng)過(guò)討論,病人開(kāi)始低分子量肝素(達(dá)替帕林 200 IU/kg,每日一次)的治療劑量,一個(gè)月后,改為每次 150 IU/kg,每日一次。后進(jìn)行密切隨訪,確保無(wú)出血并發(fā)癥。
病例 3:導(dǎo)管相關(guān)血栓形成
一名 58 歲男性,IIB 期非小細(xì)胞肺癌患者,左上肢疼痛、腫脹發(fā)紅 4 天。該患者 2 周前左上肢置入了 PICC 導(dǎo)管用于化療。
開(kāi)始化療一周后,患者開(kāi)始出現(xiàn)左臂腫脹疼痛癥狀。他否認(rèn)呼吸困難或胸痛。查體發(fā)現(xiàn)整個(gè)左臂發(fā)紅水腫。沒(méi)有感染的跡象。超聲檢查報(bào)告腋、臂靜脈阻塞性非填充性缺損及多普勒?qǐng)?bào)告示鎖骨下靜脈內(nèi)無(wú)血流。該如何導(dǎo)管相關(guān)的肢體 DVT?
建議
如果導(dǎo)管功能正常且持續(xù)需要導(dǎo)管,常見(jiàn)的建議是保留導(dǎo)管。但是,如果導(dǎo)管功能不正?;蛭恢貌徽_,或在大多數(shù)感染病例中,建議拔除導(dǎo)管,而且建議建議在拔除導(dǎo)管前(如果可能)接受短時(shí)間抗凝治療(3-5 天)。
建議抗凝治療至少 3 個(gè)月,而且只要導(dǎo)管存在,就需要繼續(xù)抗凝治療。DOACS 存在出血風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)管相關(guān)血栓形成抗凝治療,DOACS 是否適合需進(jìn)一步評(píng)估,低分子肝素可能是首選的抗凝劑。然而,通過(guò)和患者溝通,DOAC 可能被認(rèn)為是一種合理的替代方案。
回到病例 3
該患者導(dǎo)管仍有功能,而且該患者還需要后續(xù)化療,仍然保留導(dǎo)管。開(kāi)始予低分子量肝素(依諾肝素 1.5 mg/kg,每天一次),至少 3 個(gè)月。后續(xù)計(jì)劃 3 個(gè)月評(píng)估是否繼續(xù)抗凝。
總結(jié)
盡管 LMWHS 一直是癌癥患者血栓治療多年來(lái)的推薦抗凝治療方案,最近的試驗(yàn)表明 DOAC 也可用于管理癌癥相關(guān)的血栓形成。Edoxaban 和 Rivaroxaban 有了在癌癥相關(guān)血栓形成的研究,阿哌沙班的隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行。
編輯:decie | 責(zé)任編輯:王弘
投稿:decie@qq.com
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