病例報(bào)道
??一名39歲男性患者因發(fā)現(xiàn)逆行撕裂A型夾層1年轉(zhuǎn)診至我院就診?；颊咭荒昵耙蚺e重物時(shí)突發(fā)胸部疼痛至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CTA提示主動(dòng)脈夾層。予鎮(zhèn)痛，控制血壓、心率等內(nèi)科治療后出院。1年后患者為進(jìn)一步治療至我院就診，我院CTA顯示慢性逆行撕裂A型夾層合并Kommerell憩室，最大主動(dòng)脈直徑48mm。右頸總動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈共干發(fā)出，夾層逆向撕裂達(dá)左頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈弓上出口遠(yuǎn)心側(cè)。左頸總動(dòng)脈根部與左鎖骨下動(dòng)脈根部相距14mm (圖1)。術(shù)前評(píng)估未見手術(shù)禁忌癥，且患者及家屬同意行腔內(nèi)手術(shù)治療。
圖1：我院首次CTA顯示患者逆行撕裂A型夾層合并Kommerell憩室（箭頭所示）。主動(dòng)脈最大直徑為48mm，左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈根部相距14mm。
??麻醉成功后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取左股動(dòng)脈及左肱動(dòng)脈應(yīng)用Seldinger法建立介入通道，右肱動(dòng)脈橫向切開建立介入通道。經(jīng)右肱動(dòng)脈造影瘤體同術(shù)前CTA所見，右椎動(dòng)脈未見顯影，左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)。夾層近端破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口根部稍遠(yuǎn)處，向近端逆行撕裂至左頸總動(dòng)脈開口稍遠(yuǎn)處，向遠(yuǎn)端累積右髂動(dòng)脈(圖2)。
圖2：術(shù)中血管造影顯示主動(dòng)脈夾層近端裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端（箭頭所示），并逆向撕裂至左頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端，未累及其根部。
??于左肱動(dòng)脈引入Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合下行至胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，更換為4F MP導(dǎo)管，下行至左股動(dòng)脈。于左股總動(dòng)脈縱行切開約3mm，引出黑泥鰍導(dǎo)絲及MP導(dǎo)管。打開Castor?分支型支架（C322610－2003015，心脈醫(yī)療TM），主刀醫(yī)生沿超硬導(dǎo)絲向弓部輸送主體支架，助手于左肱動(dòng)脈通道牽拉左肱動(dòng)脈分支支架導(dǎo)絲，同步向上輸送。主體送至胸主動(dòng)脈上段后，撤去外膜及外鞘，調(diào)整支架位置保證兩條導(dǎo)絲無纏繞。分支支架拉入左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)，支架主體前沿定位于左頸總動(dòng)脈開口下緣，釋放主體支架后釋放左鎖骨下動(dòng)脈分支部分。升主動(dòng)脈內(nèi)豬尾巴導(dǎo)管造影見：支架定位精準(zhǔn)，近端無內(nèi)漏，主動(dòng)脈憩室內(nèi)見少許內(nèi)漏。經(jīng)右肱動(dòng)脈長(zhǎng)鞘內(nèi)導(dǎo)入11－100mm Viabahn（GO RE）支架，頭端超出Castor?分支型支架頭端約1cm，尾端位于右鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)并釋放，造影：主動(dòng)脈夾層近端無內(nèi)漏，憩室不顯影，真腔明顯擴(kuò)張，內(nèi)臟動(dòng)脈顯影良好，腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈顯影良好，內(nèi)臟動(dòng)脈區(qū)及右髂總動(dòng)脈附近存在多發(fā)遠(yuǎn)端撕裂口。撤除所有導(dǎo)絲導(dǎo)管及鞘管，左側(cè)肱動(dòng)脈予加壓包扎，右肱動(dòng)脈及左股動(dòng)脈切口以6－0 prolene線縫合，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。患者術(shù)后安返病房，恢復(fù)期未見手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后8天出院。
??術(shù)后1月復(fù)查CTA (圖3)顯示左鎖骨下動(dòng)脈及迷走右鎖骨下動(dòng)脈支架內(nèi)血流重建良好。假腔血栓形成見于胸主動(dòng)脈支架覆蓋全段并至支架遠(yuǎn)端6cm處。多主動(dòng)脈平面均可見主動(dòng)脈直徑較術(shù)前減小，主動(dòng)脈重塑顯著(表1)。
圖3：術(shù)后1月CTA隨訪結(jié)果顯示主動(dòng)脈夾層無進(jìn)展，但假腔未完全血栓化。
討論
??主動(dòng)脈夾層合并Kommerell憩室的病例較罕見，針對(duì)這部分的病人的治療尚無專家共識(shí)。然而，近年來相比于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腔內(nèi)治療及雜交手術(shù)治療正逐步增加。
??由于迷走右鎖骨下動(dòng)脈多起源于左鎖骨下動(dòng)脈根部遠(yuǎn)端，部分病人可因近端錨定區(qū)較短而導(dǎo)致腔內(nèi)治療手術(shù)方案受限。同時(shí)，因?yàn)閱渭兏采w左鎖骨下動(dòng)脈可增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生概率，及鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征，針對(duì)主動(dòng)脈弓疾病，左鎖骨下動(dòng)脈覆蓋后應(yīng)常規(guī)重建血運(yùn)。對(duì)于Kommerell憩室病人，既往文獻(xiàn)報(bào)道常應(yīng)用雜交手術(shù)技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈。Samura及其同事報(bào)道了全球首例在B型夾層合并Kommerell憩室中應(yīng)用煙囪技術(shù)重建左鎖骨下動(dòng)脈。Zhou及其同事報(bào)道的13例B型夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈治療中，6例患者接受了單純腔內(nèi)治療，7例患者接受了腔內(nèi)手術(shù)聯(lián)合平行支架技術(shù)治療。其中1例患者在隨訪期因支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈壁新發(fā)破口行二次手術(shù)，其余患者康復(fù)良好無并發(fā)癥。該研究表明完全腔內(nèi)治療主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈是安全可行的。
??雖然本例患者較年輕，但患者拒絕開放手術(shù)，我們進(jìn)行了完全腔內(nèi)治療。考慮到患者右側(cè)椎動(dòng)脈阻塞，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈均應(yīng)在覆蓋后血運(yùn)重建。因而我們使用了Castor?分支型支架（C322610－2003015，心脈醫(yī)療TM），這是一種國(guó)產(chǎn)的單體分支支架，同時(shí)我們進(jìn)一步使用煙囪技術(shù)以重建迷走右鎖骨下動(dòng)脈?；谖覀兊奈墨I(xiàn)調(diào)研，本文報(bào)道應(yīng)為世界首例使用單體單分支支架聯(lián)合煙囪技術(shù)治療逆行撕裂A型夾層合并Kommerell憩室?；谀壳半A段的觀察結(jié)果，該術(shù)式針對(duì)這一類復(fù)雜病例是安全、可行的。但是，該病人仍需密切隨訪，以觀察是否存在可能的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。
??綜上，我們報(bào)道了第一例應(yīng)用單分支支架聯(lián)合煙囪技術(shù)腔內(nèi)治療逆行撕裂A型夾層合并Kommerell憩室的成功案例。該術(shù)式在廣泛應(yīng)用治療主動(dòng)脈夾層合并Kommerell憩室病例前，仍需進(jìn)一步隨訪觀察及擴(kuò)大樣本研究。
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