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胃腸毒性是腫瘤化療常見的副反應(yīng)，化療可引起黏膜炎，累及腸道引起潰瘍和疼痛，化療相關(guān)性腹瀉（CID）和化療相關(guān)性便秘（CIC）是兩大主要癥狀。其程度與腫瘤類型、化療方案、患者年齡密切相關(guān)。

CID是腫瘤患者在化療中常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水和電解質(zhì)失衡，化療中斷，甚至危及生命。化療藥物導(dǎo)致腹瀉的主要原因是化療藥物導(dǎo)致腸道黏膜細(xì)胞損傷而引起腸道黏膜壞死及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸道黏膜吸收、分泌失衡，即形成腹瀉。

①化療期間出現(xiàn)無(wú)痛性腹瀉或伴輕度腹痛,噴射性水樣便,1天數(shù)次或數(shù)十次,持續(xù)5~7d

②可出現(xiàn)在化療當(dāng)天或化療后

③嚴(yán)重者長(zhǎng)達(dá)2~3個(gè)月

表1：NCI腹瀉的毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

相關(guān)因素：

1、腫瘤藥物直接損傷腸粘膜細(xì)胞而引起腹瀉

2、其他因素引起或加重腹瀉發(fā)生

①炎癥反應(yīng)

②腫瘤本身

③手術(shù)因素

④使用抗生素

⑤胃腸道功能障礙

⑥繼發(fā)性腸道感染

⑦情緒

CID是一個(gè)多因素影響的過程,主要原因是化療藥物對(duì)腸粘膜細(xì)胞的直接抑制或破壞所致?；熕幬锔蓴_了腸細(xì)胞的分裂,可以導(dǎo)致胃腸道粘膜層破壞和腸上皮脫落,杯狀細(xì)胞和隱窩細(xì)胞不成比例增加和非典型增生,破壞微絨毛細(xì)胞的重吸收功能,導(dǎo)致腸腔液體增加,最終導(dǎo)致小腸內(nèi)吸收和分泌的功能失去平衡而造成。

腹瀉每天超過5次或出現(xiàn)血性腹瀉時(shí),必須立即停止化療并及時(shí)治療。一般停用抗腫瘤藥后,腹瀉會(huì)很快停止,腸黏膜細(xì)胞迅速修復(fù),同時(shí)應(yīng)注意消除其他不利的因素。

一般采用下列處理步驟:

(1) 停止化療

(2) 用止瀉藥,減低胃腸蠕動(dòng),如給予洛哌丁胺、顛茄西丁、樟腦配或鴉片配,每4~6h給予l次,或每次排便后應(yīng)用

(3) 抗感染治療,主要是大腸桿菌感染,可選用慶大霉素、氨芐青霉素等

(4) 補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持水及電解質(zhì)平衡,尤其要防止低鉀的發(fā)生

(5) 排除明顯的感染、明顯炎癥時(shí),使用非特異性方法治療腹瀉

抗腹瀉活性在于阻斷胃腸道中的阿片受體,阻止乙酰膽堿和前列腺素的釋放,從而減弱了小腸和大腸分泌和蠕動(dòng)功能,能使傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng),延長(zhǎng)腸內(nèi)容物的滯留時(shí)間,大便體積減少而粘度增加。

洛哌丁胺的標(biāo)準(zhǔn)給藥方案

起始量4mg,以后每4h給予2mg,或在大便未定型之前,每次排便后2mg(劑量為每日16mg)。洛哌丁胺有導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的危險(xiǎn),故患者以此劑量用藥不得連續(xù)用藥超過48h。

①對(duì)輕中度腹瀉患者可采用苯乙哌啶加洛哌丁胺進(jìn)行治療。

②對(duì)嚴(yán)重腹瀉患者可采用苯乙哌啶加阿托品進(jìn)行治療。

具有與天然內(nèi)源性生長(zhǎng)抑素類似的作用,可直接作用于腸上皮細(xì)胞以抑制胃腸道激素的釋放促進(jìn)鈉離子和氯離子吸收,減少液體和電解質(zhì)分泌,延長(zhǎng)腸傳導(dǎo)時(shí)間,抑制胃腸蠕動(dòng),有利于液體和電解質(zhì)更有效的吸收,達(dá)到減輕腹瀉的作用。

當(dāng)前推薦奧曲肽的劑量

皮下注射100-150μg，q8h或q12h。如果24h癥狀未控制,可增加劑量至500μg，q8h。初步研究認(rèn)為長(zhǎng)效奧曲肽可以有效預(yù)防CID但是由于費(fèi)用、治療增加的毒性等原因僅用于曾發(fā)生重度CID者。

被認(rèn)為比疼痛更令人難受的癥狀，其發(fā)生率為40.5%，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等。

每周大便次數(shù)小于3次并伴有疼痛或吃力可診斷為病理性便秘。

癥狀

頭痛、腹痛、腹脹、乏力、惡心、嘔吐、厭食和痔瘡等。

相關(guān)因素

止痛藥、止吐藥和化療藥都可引起便秘。其中，可引起便秘的化療藥物包括長(zhǎng)春花堿、鉑類、沙立度胺等。

表2：NCI便秘的毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)防和患者教育是CIC的治療重點(diǎn),NCCN保守治療指南推薦在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)癥狀評(píng)估時(shí)應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)是否有便秘。

CIC目前尚無(wú)特異性治療,增加液體攝入量和運(yùn)動(dòng)量可增強(qiáng)腸功能,增加纖維性飲食(綠葉蔬菜和全麥類)20~25g/d對(duì)緩解CIC有一定療效。

如果患者超過3d無(wú)腸蠕動(dòng),可以使用大便軟化劑聯(lián)合瀉藥。

①常用的瀉藥：硫酸鎂、檸檬酸鈉、礦物油等。

②常用的軟化劑:乳果糖、聚乙二醇、山梨醇等。

③多潘立酮、甲氧氯普胺可用于無(wú)功能性腸梗阻的便秘患者。