指南推薦：（1）對于患有1型或2型糖尿病的計劃妊娠或已妊娠女性，孕前或孕期咨詢應(yīng)充分告知其糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病風(fēng)險及應(yīng)對措施（B）。（2）患有糖尿病的妊娠女性，應(yīng)聯(lián)合多學(xué)科的診療意見，如內(nèi)分泌學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)（B）。
解讀：孕前檢查應(yīng)包含風(fēng)疹、梅毒、乙肝病毒（HBV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）檢測、薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）篩查等。針對妊娠合并糖尿病的檢查應(yīng)包括HbA1c、甲狀腺功能、肌酐、尿蛋白/肌酐比值、回顧近期用藥史，推薦進(jìn)行全面的眼科檢查。如孕前已合并視網(wǎng)膜病變，在妊娠期間應(yīng)重點關(guān)注視網(wǎng)膜病變有無進(jìn)展［9］。
孕前咨詢應(yīng)針對母胎相關(guān)患病風(fēng)險進(jìn)行解釋及告知降低患病風(fēng)險的方式，如有效的血糖控制、養(yǎng)成良好生活方式及正確的營養(yǎng)支持。近期多項研究顯示，從孕前到孕期結(jié)束針對血糖控制提供多學(xué)科的健康護理，將有效降低糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及改善妊娠結(jié)局［10-12］。
指南推薦：（1）孕前糖尿病及妊娠期糖尿病均應(yīng)進(jìn)行空腹、餐后血糖的檢測；孕前糖尿病還應(yīng)額外進(jìn)行餐前血糖檢測（B）。（2）無低血糖風(fēng)險，HbA1c控制在6%為最佳；若有低血糖傾向，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)（B）。解讀：研究顯示，HbA1c即使在正常范圍內(nèi)升高也會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率［13］。高血糖和妊娠不良預(yù)后（hyperglycemia and adverse pregnancy outcome，HAPO）研究同樣顯示，血糖異常升高與不良妊娠結(jié)局成正相關(guān)［14］。早孕期HbA1c控制在6%～6.5%之間，胎兒不良事件發(fā)生率最低［15］。在妊娠中、晚期，HbA1c控制在6%以內(nèi)，妊娠不良事件如大于胎齡兒、早產(chǎn)、子癇前期發(fā)生率最低［16］。結(jié)合妊娠早期HbA1c的控制目標(biāo)綜合考慮，如無低血糖風(fēng)險，ADA推薦整個孕期HbA1c均控制在6%以內(nèi)。HbA1c能反應(yīng)一段時間內(nèi)血糖控制的平均水平，但它仍不能確切反映餐后高血糖水平；因此，HbA1c僅推薦作為血糖控制的次要參考，孕婦應(yīng)更加注重血糖的自我監(jiān)測。 對于糖尿病合并妊娠患者，血糖的控制通常需要飲食療法結(jié)合胰島素注射治療。推薦糖尿病合并妊娠患者在進(jìn)行血糖自我監(jiān)測時，同時監(jiān)測餐前血糖的變化；餐后血糖監(jiān)測則有助于降低子癇前期的發(fā)生率［17］。妊娠期血糖控制比非妊娠期更嚴(yán)格，因此，糖尿病孕婦應(yīng)攝入與胰島素劑量相符的碳水化合物總量，以避免發(fā)生高血糖或低血糖。因此，咨詢專業(yè)的營養(yǎng)師根據(jù)不同孕婦實際情況制定個體化的配餐，更加有助于血糖的控制。指南推薦：（1）改變生活方式即可滿足多數(shù)GDM患者的血糖控制需求；必要時可增加藥物干預(yù)（A）。（2）GDM患者的血糖控制采用藥物干預(yù)時，首選胰島素；二甲雙胍與格列本脲缺乏充足的安全證據(jù)，僅作為次選方案（A）。（3）當(dāng)二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征及誘發(fā)排卵時，一旦確認(rèn)妊娠，應(yīng)立即終止二甲雙胍的使用（A）。
解讀：因二甲雙胍與格列本脲能夠通過胎盤屏障，對胎兒存在潛在危害且無進(jìn)一步證據(jù)顯示二甲雙胍與格列本脲作為孕期用藥的安全性，故二甲雙胍與格列本脲不再作為妊娠合并糖尿病患者血糖控制的一線用藥，請生殖、中醫(yī)、內(nèi)分泌等專科醫(yī)生注意。
相對于其他妊娠合并糖尿病患者，GDM的主要特點是巨大兒發(fā)生率與新生兒遠(yuǎn)期2型糖尿病及肥胖發(fā)生率較高；巨大兒與其他新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率與口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結(jié)果成正相關(guān)，并發(fā)癥風(fēng)險隨血糖值增高而增加［14］。在早、中孕期，GDM患者通過積極運動、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等方式，有助于降低上述風(fēng)險的發(fā)生。根據(jù)美國國家糖尿病資料組（NDDG）對GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，70%～85%的GDM通過改變生活方式即可達(dá)到理想的血糖控制范圍。如按照國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）對GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過改變生活方式即可有效控制血糖的GDM患者比例將更高［18］。由此可見，積極運動、調(diào)整飲食對GDM患者的血糖控制起著十分重要的作用。GDM的飲食調(diào)整需要制定個體化的方案，飲食方案原則上應(yīng)提供足夠的熱量來保證母胎健康、維持孕期正常的體重增長。飲食方案推薦以膳食參考攝入量（dietary reference intakes，DRI）為基礎(chǔ)，孕期推薦最低攝入量為每日175g碳水化合物，71g蛋白質(zhì)，28g膳食纖維，對于GDM患者應(yīng)重點關(guān)注餐后血糖的波動情況［19-20］。對于通過改變生活方式和增加運動量，血糖控制仍欠佳的GDM患者，胰島素應(yīng)作為首選藥物；口服用藥中，二甲雙胍與格列本脲雖然在血糖控制與副反應(yīng)上效果相當(dāng)，相對而言二甲雙胍更有優(yōu)勢，體現(xiàn)在格列本脲在用藥期間空腹血糖更低，孕婦孕期增重更明顯，巨大兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥發(fā)生率更高［21-22］。即便如此，隨機對照試驗顯示，二甲雙胍與格列本脲不能達(dá)到完全可靠的降血糖作用，對于子代的潛在影響仍缺乏長期有效的安全證據(jù)［23-24］。由于二甲雙胍與格列本脲均被證實可通過胎盤屏障，孕期使用對胎兒和孕婦存在一定未知風(fēng)險，因此不推薦作為一線用藥。根據(jù)患者實際情況，每日多次短效注射胰島素和連續(xù)皮下注射均可采用，兩種方式的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義［23］。指南推薦：（1）合并1型或2型糖尿病的孕婦首選降糖藥物是胰島素；口服降糖藥對合并1型糖尿病孕婦效果不佳，對合并2型糖尿病通常無法改善患者胰島敏感性（E）。（2）為降低子癇前期的患病風(fēng)險，合并1型或2型糖尿病的子癇前期孕婦從中孕期開始應(yīng)口服低劑量阿司匹林（81mg/d）直至胎兒娩出（A）。
解讀：在早孕期，胰島素的需求量隨孕周進(jìn)展不斷升高，在9～16周時降低；而在16周后胰島素抵抗逐漸升高，應(yīng)每周提高5%的胰島素用量；直至晚孕期，胰島素用量相比于早孕期約提高一倍［25］。因此基于妊娠的生理特殊性，在使用胰島素降糖時，應(yīng)強調(diào)孕婦相對頻繁的進(jìn)行血糖的自我監(jiān)測，尤其是合并1型糖尿病者，更應(yīng)積極預(yù)防低血糖的發(fā)生。針對妊娠合并糖尿病者胰島素的使用劑量，不推薦提供任何籠統(tǒng)的單一方案，建議根據(jù)孕婦個體的實際情況進(jìn)行調(diào)整。
1型糖尿病合并妊娠孕婦在早孕期發(fā)生低血糖的風(fēng)險較高，在較低血糖時發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險較高。為孕婦及其家庭成員講解針對低血糖的預(yù)防、認(rèn)知及治療的醫(yī)療知識十分必要。分娩結(jié)束后，對胰島素的敏感性將明顯增加，此時需要及時降低胰島素用量。持續(xù)監(jiān)測血糖波動并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，能有效改善妊娠結(jié)局。2型糖尿病通常與肥胖相關(guān)。對于超重孕婦，孕期推薦體重增長為15～25磅（6.8～11.3kg）；對于肥胖孕婦，為10～20磅（4.5～9.1kg）。2型糖尿病孕婦的血糖相對容易控制，但高血壓及其他并發(fā)癥患病風(fēng)險可能更高。妊娠合并糖尿病是子癇前期的危險因素之一。美國疾病預(yù)防工作組推薦，對于子癇前期高風(fēng)險孕婦，在早孕期后每天口服81mg低劑量阿司匹林用于預(yù)防子癇前期的發(fā)生。已有研究證實，這一舉措能有效降低子癇前期的發(fā)生率，降低醫(yī)療資源的支出［26］。指南推薦：（1）伴有糖尿病及慢性高血壓的孕婦血壓應(yīng)控制在120～160/80～105mmHg（E）。（2）避免使用潛在致畸風(fēng)險的藥物（B）。
解讀：低血壓可能與胎兒出生不良結(jié)局有關(guān)。權(quán)衡母胎安全性，收縮壓控制在120～160mmHg；舒張壓控制在80～105mmHg較為妥當(dāng)［27］。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑及血管緊張素受體阻斷劑可能會引起胎兒腎發(fā)育不良、羊水過多及胎兒生長受限，因此孕期應(yīng)禁止使用。常用降壓藥中，孕期使用已知較為安全有效的藥物如下：拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴、地爾硫卓、氯壓定及哌唑嗪。由于存在潛在風(fēng)險如子宮-胎盤血流灌注下降，他汀類、慢性利尿劑、阿替洛爾不推薦使用［28］。指南推薦：產(chǎn)后護理應(yīng)包含心理評估與健康保健。
解讀：妊娠合并糖尿病的患者，在產(chǎn)后也應(yīng)堅持母乳喂養(yǎng)。無論對于母親還是新生兒，堅持母乳喂養(yǎng)有利于改善雙方的代謝水平。前瞻性隊列研究（Nurses' Health Study，NHS與Nurses' Health Study Ⅱ，NHS Ⅱ）顯示，長期母乳喂養(yǎng)可能通過提高體內(nèi)血糖平衡，降低遠(yuǎn)期2型糖尿病的發(fā)生率［29］。
妊娠合并糖尿病患者應(yīng)在產(chǎn)后第4～12周進(jìn)行第1次OGTT試驗，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照非孕人群。OGTT對于診斷糖耐量受損更加敏感，且HbA1c在此期間波動較大，因此，產(chǎn)后隨訪首選OGTT試驗。GDM患者在產(chǎn)后發(fā)生糖尿病風(fēng)險較高，在產(chǎn)后15～25年內(nèi)50%～70%患者發(fā)生糖尿病［30］。因此，應(yīng)每1～3年進(jìn)行1次75g OGTT試驗，該檢測頻率應(yīng)根據(jù)產(chǎn)后第1次OGTT試驗的結(jié)果、家族史、孕前BMI、是否用藥控制血糖等因素進(jìn)行適時調(diào)整。妊娠合并糖尿病患者通過服用二甲雙胍與積極改善生活方式，能有效預(yù)防或延緩糖尿病病程進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生。一項長達(dá)10年隨訪的研究顯示，與對照組相比，通過上述方式，糖尿病的病程進(jìn)展能減緩35%～40%［31］。推薦妊娠合并糖尿病患者孕前及孕期接受多學(xué)科聯(lián)合診療，以減輕糖尿病癥狀，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險和改善妊娠結(jié)局。
著重強調(diào)妊娠合并糖尿病患者需通過藥物降低血糖水平時，胰島素因其孕期使用的安全性應(yīng)作為首選藥物。
