1.概述
一般而言，正常成年人的循環(huán)血容量相當(dāng)于其體重的7-8%，肥胖者應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)(理想)體重計(jì)算。例如，70kg男性其循環(huán)血容量約為5000ml，兒童按占體重之8-9%或80-90ml/kg。如25kg兒童循環(huán)血容量約為2000-2250ml，3.5kg的新生兒循環(huán)血量約為280-300ml。失血量與失血性休克的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
美國(guó)外科協(xié)會(huì)按照失血量將失血性休克分為4級(jí)：
I級(jí):輕度失血,失血量占全血量的15%以下，在成人或?yàn)?50m1以下。
II級(jí):中度出血,失血量占全血量的15%-30%，在成人或?yàn)?50～1500ml。
III級(jí):重度失血,失血量占全血量的30%-40%，在成人或?yàn)?500～2000ml。
IV級(jí):極嚴(yán)重失血,失血量占全血量的40%以上，在成人或?yàn)?000ml。
2.急性失血的病理生理改變
在急性失血早期，動(dòng)脈血壓并沒(méi)有驟然下降，而是緩慢下降。急性失血使動(dòng)脈血壓下降，血容量減少，在失血的瞬時(shí)，通過(guò)壓力感受性反射和容量感受性反射，阻力血管、容量血管收縮、心臟活動(dòng)增強(qiáng)以維持動(dòng)脈血壓。同時(shí)引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺大量分泌，出現(xiàn)血管的明顯收縮。靜脈系統(tǒng)屬于容量血管，可容納血液總量的60-70%。靜脈的收縮可以迅速而短暫地增加回心血量。
急性失血停止或過(guò)一段時(shí)間后，血壓逐漸升高，血紅蛋白濃度逐漸降低，這說(shuō)明有液體進(jìn)入血管使血容量增加。原因可能是急性失血可引起兒茶酚胺大量分泌，微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌比微靜脈對(duì)兒茶酚胺更為敏感，導(dǎo)致毛細(xì)血管前阻力比后阻力升高更明顯，毛細(xì)血管灌流不足，流體靜壓下降，使組織液進(jìn)入血管，循環(huán)血量增加。第三間隙失水量或轉(zhuǎn)移到組織間隙的水量：一般小手術(shù)，約為1-2ml/kg/h；中手術(shù)為3-5ml/kg/h；腹腔內(nèi)大手術(shù)約為8-10ml/kg/h。
此外抗利尿激素、血管緊張素Ⅱ、皮質(zhì)激素的產(chǎn)生和分泌增加也參與急性失血的代償。
失血性休克病理生理機(jī)制略。
3.出血量的評(píng)估：
1）面積法：1cm2為1ml，Hb約1g。
2）計(jì)算法：
休克指數(shù)(SI=HR/BPs)，正常值0.5-0.7。
估計(jì)失血量SI 1.0=1000ml，SI 1.5=2000ml，SI 2.0＞3000ml。
實(shí)際失血量的估算：失血量=（Hct術(shù)前-Hct測(cè)定值）×kg ×7% / Hct術(shù)前。
吸引液Hb測(cè)定法：失血量= 血水中Hb(g/l) ×血水總量(ml)/ [病人原來(lái)Hb(g/l) ×稀釋因素(常為200)]
一般血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。
4.輸血反應(yīng)：
1）過(guò)敏反應(yīng)。
2）寒顫、發(fā)熱反應(yīng) 嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停輸血，可給哌替啶、異丙嗪或皮質(zhì)激素治療。
3）溶血反應(yīng)；延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后的7～14天。
4）傳染病。
5）血中微聚物注入與肺微栓形成。
6）血液污染致敗血癥。
5.輸血方案和血制品選擇
大量輸血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）是指在大出血時(shí)，按照預(yù)先制定的血液成分方案予以輸血，需要婦產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及輸血科醫(yī)師及血庫(kù)共同努力完成輸血協(xié)議。
盡管目前非妊娠患者的輸血指南較多，但推廣應(yīng)用到產(chǎn)科尚缺乏精確的數(shù)據(jù)研究。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)出血量、可能的止血時(shí)間及持續(xù)出血量的估計(jì)來(lái)做出決定。建議對(duì)于大出血者（2h內(nèi)失血量超過(guò)血容量一半，1-2 h 內(nèi)輸注 4 單位紅細(xì)胞懸液后仍出血不止，收縮壓持續(xù)低于90 mmHg或心率大于120 次/ 分）立即啟動(dòng)大量輸血方案。
首輪用血為 6 單位濃縮紅細(xì)胞懸液、6 單位新鮮冰凍血漿、6 單位血小板及 10 單位冷沉淀。
第二輪輸血包括：6 單位濃縮紅細(xì)胞懸液、6 單位新鮮冰凍血漿及 10 單位冷沉淀，并同時(shí)送往手術(shù)室。
若出血仍未控制，從首輪用法重新開(kāi)始。
定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能，纖維蛋白原應(yīng)維持在 150-200 mg/dl，同時(shí)可用氨甲環(huán)酸取代重組凝血因子VII。術(shù)前控制出血時(shí)收縮壓控制在 80-100 mmHg 是可行的，可避免持續(xù)失血。尤其指出產(chǎn)科一旦出現(xiàn)大出血，應(yīng)按照比例輸注濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板，而無(wú)需等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。
鑒于早期蛋白 C 及纖溶途徑的激活，早期應(yīng)使用血液制品及止血藥物，而非晶體液復(fù)蘇，大出血予以輸注晶體液復(fù)蘇會(huì)增加血管內(nèi)靜水壓同時(shí)沖刷血管內(nèi)皮的新鮮凝血塊，加重出血。同時(shí)，大量的晶體液進(jìn)入第三間隙，導(dǎo)致腦水腫、心衰及肺水腫。腹腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致腎臟灌流不足甚至引起腹腔間室綜合征。最近的研究表明，大出血所致的腎衰使用大量晶體液時(shí)，尤其是富含氯離子的液體復(fù)蘇時(shí)易導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫、腎靜脈閉塞從而不利于重建腎功能。目前多主張使用平衡鹽溶液如乳酸林格氏液。
新鮮冰凍血漿（FFP）、冷沉淀和血小板等制品的指征為凝血功能異常：血小板＜50000/mm3，纖維蛋白原＜100-150 mg/dl、凝血酶原時(shí)間（PT）或激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT) 延長(zhǎng) 1.5 倍以上。
紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板以 1：1：1 的比例使用。一個(gè)單位的血小板可使血小板升高 5000-10000/mm3，用量為 1 單位 /10 kg。1L 的新鮮冰凍血漿含有 2 g 纖維蛋白原，一個(gè)單位的新鮮冰凍血漿可使血清纖維蛋白原含量增加 10 mg/dl。1單位懸浮紅細(xì)胞可使Hb升高約5g/L，3單位洗滌紅細(xì)胞可使Hb升高約10g/L，使用濃縮紅細(xì)胞的時(shí)間為出血18 分鐘內(nèi)，1 h 內(nèi)予以新鮮冰凍血漿。FFP糾正凝血功能約需10-15ml/kg。輸注順序應(yīng)為血小板、血漿、紅細(xì)胞。
重組人凝血活化因子 VII：用于血友病及體內(nèi)存在凝血因子VIII及IX 抗體者，但目前也用于旁路支架術(shù)后、創(chuàng)傷及產(chǎn)科出血，對(duì)于前面成分輸血無(wú)效者，可予以此藥。但此藥有動(dòng)脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且半衰期較短，并不是出血治療的一線用藥。適應(yīng)癥：血小板計(jì)數(shù)＞50000/mm3，纖維蛋白原> 50-100 mg/dl，溫度＞32°C，pH 值 ＞7.2，鈣離子濃度正常。產(chǎn)科的研究數(shù)據(jù)主要來(lái)自病例報(bào)告，無(wú)證據(jù)表明此藥可以改善生存率，且此藥價(jià)格昂貴，不推薦常規(guī)使用，可予以氨甲環(huán)酸、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物代替。
纖維蛋白原：大出血時(shí)纖維蛋白原最先被消耗，目前建議維持在 150-200 mg/d。孕期出現(xiàn)纖維蛋白原低值往往病情更嚴(yán)重。一個(gè)單位的纖維蛋白原可使血清纖維蛋白原含量增加 10 mg/dl，一般成人用量為 10 單位。
氨甲環(huán)酸：最近的研究顯示，創(chuàng)傷后3h內(nèi)接受氨甲環(huán)酸治療者生存率改善，且未見(jiàn)血栓形成的報(bào)道。此藥是安全有效的，綜合應(yīng)用冷沉淀及氨甲環(huán)酸可以改善預(yù)后。
凝血酶原復(fù)合物：凝血酶原復(fù)合物是人血清來(lái)源的一組維生素 K 相關(guān)的凝血因子，是逆轉(zhuǎn)華法林藥物作用的一線用藥。該藥的不同規(guī)格含有不同成分，用于拮抗華法林時(shí)（美國(guó)目前唯一批準(zhǔn)的適應(yīng)癥）用量為 30-50 單位/kg，目前也被用于心血管及創(chuàng)傷科，可減少出血、減少輸血量，但相關(guān)研究較少，尚缺乏血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。因此，不建議作為產(chǎn)科大出血時(shí)的一線用藥，對(duì)于難治性出血可以嘗試使用。
6.注意事項(xiàng)：
慎用“新鮮血”，梅毒在4℃時(shí)，生存期約為3天。
臨床輸注庫(kù)存血應(yīng)予補(bǔ)鈣，氯化鈣首選。
大量輸血可造成血小板減少，一般10-12u庫(kù)存血應(yīng)補(bǔ)充血小板。
機(jī)采血小板和手工采血小板不同，手工采紅白細(xì)胞混雜多、血小板數(shù)量偏少，保存時(shí)間短，需交叉配血。
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