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高血壓急癥合并心力衰竭是AHF的主要病因之一，是一種AHF潛在的亞型，其主要的病理生理機(jī)制是后負(fù)荷增加而靜脈容量降低。最終，這些效應(yīng)導(dǎo)致循環(huán)容量重新分布，體液從內(nèi)臟血管及外周血管床流向肺循環(huán)。未控制的高血壓是心力衰竭的重要致病因素，可以導(dǎo)致左心室重構(gòu)，出現(xiàn)心肌肥厚、硬化，最終導(dǎo)致左心室舒張功能不全。幾乎所有的高血壓性AHF的患者其血壓沒有得到有效控制，甚至在收縮壓140-160mmHg時(shí)迅速出現(xiàn)呼吸困難。這種心力衰竭時(shí)的血壓升高，往往是“血管性”心力衰竭的標(biāo)志，而水鈉潴留為主的心力衰竭，表現(xiàn)為收縮壓正?；蚪档?。單純使用利尿劑減輕前負(fù)荷可能不會(huì)使“血管性”心力衰竭患者的心衰癥狀得到顯著的改善，而使用擴(kuò)血管藥物反而獲益更明顯。

我國的登記數(shù)據(jù)顯示，AHF患者收縮壓超過160mmHg者占14.7％，120-160mmHg者占83.2％。而在美國超過50% AHF患者的SBP＞140mmHg，這說明高血壓性AHF是一個(gè)相當(dāng)常見的心衰類型。

盡管心肌缺血、腎功能減退、容量超負(fù)荷以及慢性肺病等是心衰失代償?shù)闹匾蛩?，高血壓性AHF主要的病理生理機(jī)制是心室-血管偶聯(lián)的不匹配。心臟和血管系統(tǒng)之間在正常及疾病狀態(tài)下存在內(nèi)在聯(lián)系，兩者相互作用、相互協(xié)調(diào)，才能完成心臟的泵血功能。正常的心室-血管之間的偶聯(lián)使血管系統(tǒng)具備兩項(xiàng)功能：（1）將血液輸送到重要器官及外周血管；（2）分散高的收縮壓以維持非脈搏舒張期血流。

Sunagawa等人描述了一個(gè)將動(dòng)脈及心室系統(tǒng)看成是一個(gè)彈性腔的模型。在這個(gè)腔內(nèi)，動(dòng)脈彈性(arterial elastance，Ea )和左心室收縮末期彈性(LV end systolic elastance，Ees)作為在某種程度上作用相反的力，對血容量的變化產(chǎn)生反應(yīng)。Ea/Ees的比值常用于描述心室與血管系統(tǒng)的這種相互作用，這些數(shù)值可以從左心室壓力容量環(huán)上測得。Ees和Ea分別用來描述與收縮期末容量、舒張末期容量的關(guān)系。正常的Ea/Ees比值在0.6-1.0之間，在此區(qū)間心臟的收縮和工作效率最理想，可以有效地將血液輸送到體循環(huán)中。

    失偶聯(lián)在系統(tǒng)出現(xiàn)不平衡時(shí)發(fā)生，通常由血管硬化所導(dǎo)致。長期的高血壓使血管的脈壓負(fù)荷進(jìn)行性加重，這導(dǎo)致大的彈性動(dòng)脈的血管壁壓力負(fù)荷增加，而小動(dòng)脈出現(xiàn)平滑肌肥厚。這些效應(yīng)使血管順應(yīng)性降低，導(dǎo)致左心室前向血流的阻力不斷增加。為了維持與血管的偶聯(lián)、抵消透壁壓力，左心室出現(xiàn)肥厚性重構(gòu)，進(jìn)而出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)及舒張性的改變。這些改變伴有膠原蛋白交聯(lián)、心肌蛋白表達(dá)的分子改變，最終導(dǎo)致左心室順應(yīng)性降低。

由于血管系統(tǒng)的順應(yīng)性不斷地降低，Ea和Ees均升高，以使Ea/Ees比值維持在理想的范圍之內(nèi)，但是Ea和Ees的升高會(huì)使體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并降低了心臟儲(chǔ)備。在非順應(yīng)狀態(tài)下，前負(fù)荷或者后負(fù)荷發(fā)生小的變化就會(huì)改變Ea，并導(dǎo)致收縮壓波動(dòng)（ΔSBP）被放大，使體循環(huán)的負(fù)荷增加。在正常的體循環(huán)中，有足夠的心臟儲(chǔ)備(ΔEes，收縮儲(chǔ)備)來代償伴有心率加快的Ea升高（ΔSBP）。但是當(dāng)左心室出現(xiàn)僵硬時(shí)，這種代償反應(yīng)變得不敏感。左心室僵硬還會(huì)降低體循環(huán)對于負(fù)荷狀態(tài)反應(yīng)的敏感性，使體循環(huán)在較小的容量增加的情況下出現(xiàn)放大的血壓變化反應(yīng)，甚至在正常的容量變化下出現(xiàn)外周阻力的急劇升高。LVEDP的急劇升高和后負(fù)荷的突然增加是高血壓性AHF的特別重要的因素，因?yàn)樾呐K不能將左心室壓力升得足夠高以適應(yīng)血管阻力的急劇增加來維持足夠的搏出量。

理解高血壓性AHF的病理生理機(jī)制的關(guān)鍵是中心動(dòng)脈、外周動(dòng)脈和心室壓力。出生后動(dòng)脈系統(tǒng)即開始老化。隨著時(shí)間的增加，許多對體循環(huán)小的損害累積在一起，導(dǎo)致血管損傷，使血管彈性不斷的降低。起于主動(dòng)脈根部，沿動(dòng)脈管壁向末梢血管呈波形傳播的起伏性搏動(dòng)，稱為脈搏波。隨著主動(dòng)脈彈性的降低，主動(dòng)脈喪失作為容量血管緩沖心室收縮期負(fù)荷的功能，使容量在舒張期重新分布，這會(huì)導(dǎo)致脈搏波傳導(dǎo)速度加快。

相反，外周小動(dòng)脈對血流產(chǎn)生的大部分阻力，吸收并反射收縮期內(nèi)的脈搏壓力。由于小動(dòng)脈的反射，一個(gè)反向的脈搏波會(huì)反射回中心循環(huán)。正常情況下，此反射波會(huì)在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后的舒張?jiān)缙诘竭_(dá)左心室。隨著血管硬化程度的增加，此波被更早的反射，會(huì)在收縮末期到達(dá)左心室。結(jié)果，過多的負(fù)荷在收縮期時(shí)傳到左心室，使心輸出的阻力增加，從而縮短了左心室射血的時(shí)間。當(dāng)心室處于非順應(yīng)性狀態(tài)時(shí)，過多的負(fù)荷增高了中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致左心室舒張末期壓力突然升高，使血流從心臟逆流入肺循環(huán)。因此，隨著心室順應(yīng)性受損，后負(fù)荷的增加形成對收縮功能的機(jī)械障礙，促使在高血壓性AHF中出現(xiàn)上述心室-血管偶聯(lián)關(guān)系的失衡。

 高血壓性AHF的關(guān)鍵是后負(fù)荷過重，可被急性血管收縮所觸發(fā)。盡管一些因素可以導(dǎo)致急性血管收縮，但是一些特定的機(jī)制尤為重要，包括急性交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活所介導(dǎo)的血管收縮效應(yīng)，以及在這種情況下，血管緊張素II和血管加壓素直接導(dǎo)致血管床的收縮。

   AHF時(shí)動(dòng)靜脈系統(tǒng)均存在“急性血管內(nèi)皮炎癥”，可以通過增加內(nèi)皮氧化負(fù)荷（endothelial oxidative burden）使血管順應(yīng)性發(fā)生急劇改變。在這種前炎癥狀態(tài)下，細(xì)胞因子的釋放來自于感染和其他應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧簇。這些炎癥因子使一氧化氮（nitric oxide，NO）消耗增加，從而減弱了血管的舒張功能。急性感染和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的關(guān)系，或許可以解釋為什么感染是AHF的最常見誘因。這種“急性內(nèi)皮細(xì)胞炎癥”的假說，并不是要否定傳統(tǒng)的“心臟中心”觀點(diǎn)，是補(bǔ)充而不是替代。

動(dòng)靜脈內(nèi)皮細(xì)胞炎癥影響動(dòng)脈和靜脈血管床，會(huì)導(dǎo)致中心血管的血容量增加，這與目前對于血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理機(jī)制的理解是一致的。目前的觀察發(fā)現(xiàn)，在AHF發(fā)生的數(shù)天及數(shù)周前，肺動(dòng)脈壓和胸部阻抗會(huì)增高。進(jìn)一步的相關(guān)性證據(jù)顯示，炎癥因子與動(dòng)脈硬化程度之間呈線性相關(guān)關(guān)系。這些炎癥因子的作用類似于血管自然老化，可以引起Ea和Ees升高，導(dǎo)致心臟儲(chǔ)備能力、運(yùn)動(dòng)耐力的下降、使容量變化對交感神經(jīng)活性波過于敏感。

目前越來越多的觀點(diǎn)認(rèn)為有兩種途徑可以導(dǎo)致AHF的肺充血。第一種途徑被稱為“心臟性”衰竭，與傳統(tǒng)對AHF的認(rèn)識一致，認(rèn)為容量負(fù)荷過重超過Starling機(jī)制的調(diào)節(jié)范圍，進(jìn)而發(fā)生體液潴留和充血性心衰。第二種途徑被稱為“血管性”心衰，其發(fā)生機(jī)制是由于體液從內(nèi)臟和中心循環(huán)迅速進(jìn)入肺血管，而不是容量的增加。對比容量超負(fù)荷，高血壓性AHF患者有潛在的“血管再分配”表型，這是高血壓性AHF的主要機(jī)制，潛在的病理生理機(jī)制的核心應(yīng)該是心室-血管穩(wěn)態(tài)慢性改變的急劇失衡。因此，雖然兩種途徑都可以導(dǎo)致肺水腫，但病理生理機(jī)制不同，治療的方法也應(yīng)該有所不同。

在高血壓性AHF時(shí)為了克服左心室射血的阻力，心肌的耗氧量會(huì)增加。盡管由于LVEDP升高可能會(huì)使微血管受壓，但對于冠狀動(dòng)脈會(huì)有一個(gè)反常的保護(hù)效應(yīng)。正常心臟的冠狀動(dòng)脈血流峰值出現(xiàn)在舒張期。主動(dòng)脈瓣引起的脈搏波反向反射會(huì)增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，提高冠狀竇的壓力階差。

此后進(jìn)行的分子機(jī)制的研究觀察到，硬化血管內(nèi)血流的增加是由于升高的脈壓使冠狀動(dòng)脈的NO釋放增加所致。這個(gè)機(jī)制可能開始是有益的，但是保護(hù)效應(yīng)的時(shí)間持續(xù)過長可能會(huì)導(dǎo)致對NO的不敏感。值得注意的是，這些對心臟的效應(yīng)可以被α-1受體拮抗劑抵消掉，尤其是在冠心病的情況下，說明其潛在的心臟保護(hù)性治療作用。相關(guān)的心肌損傷可能與多種因素有關(guān)，包括血流動(dòng)力學(xué)、心內(nèi)膜下心肌缺血，甚至是冠狀動(dòng)脈的收縮。

一些小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的硝酸鹽類藥物對于避免高血壓性AHF患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件能夠帶來益處，這些嚴(yán)重后果包括呼吸衰竭、心肌梗死、須氣管插管及入住重癥監(jiān)護(hù)室。硝酸鹽類藥物高劑量時(shí)明顯擴(kuò)張動(dòng)脈，即使在低劑量水平，相對外周動(dòng)脈而言，也可以產(chǎn)生更好的降低中心動(dòng)脈壓的作用。這些作用大部分是通過減少脈搏波反射、降低增強(qiáng)指數(shù)達(dá)到的。因此，該類藥物可以通過減少前向血流的阻力調(diào)整心室-血管偶聯(lián)關(guān)系的不穩(wěn)定。非洲裔美國人心力衰竭臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在一般治療措施的基礎(chǔ)上加用硝酸鹽后，確實(shí)可以減少患者的住院率及死亡率。然而，在AHF中沒有類似的數(shù)據(jù)。

serelaxin是一種重組人松弛素-2，女性妊娠期間松弛素會(huì)上升至藥理水平，并且有助于增加心臟輸出量、腎臟血流量以及動(dòng)脈順應(yīng)性，這些正好是研究人員在AHF患者中觀察到的變化類型。臨床研究還表明，Serelaxin具有全身性的血管擴(kuò)張作用，并且可以減輕炎癥反應(yīng)和纖維化。

RELAX-AHF(The relaxin for the treatment of acute heart failure)是一項(xiàng)國際性的雙盲試驗(yàn)，總共納入了1 161例因AHF而住院的患者。所有患者的收縮壓＞125mmHg且伴有輕-中度腎功能損害，在入院后48h內(nèi)隨機(jī)給予4次Serelaxin靜脈輸注或安慰劑。與標(biāo)準(zhǔn)治療組比較，serelaxin治療組患者的充血癥狀和體征得到了明顯緩解，而靜脈利尿劑或其他血管活性藥物的使用率較低。對于收縮壓≥135mmHg患者，松弛素更為有效。最值得關(guān)注的是，6個(gè)月隨訪時(shí)serelaxin治療組的心血管死亡率以及全因死亡率大幅下降37%。serelaxin治療組患者的N端腦鈉肽和肝酶水平的降低比安慰劑組更明顯，提示其作用可能來源于治療過程中心臟和腎臟損傷的減輕。全球50%、美國60%的AHF患者的收縮壓大于125 mmHg，可能適合于該藥的治療。

雖然硝酸鹽、肼苯噠嗪和尼卡地平是治療高血壓性AHF常用藥物，但均有各自的局限性。氯維地平（clevidipine）是一種第四代的短效的靜脈注射用的鈣通道阻滯藥。最近完成的PRONTO（blood pressure control in acute heart failure-a pilot study）研究，納入104例有呼吸困難癥狀的急診室高血壓性AHF患者，這些患者的收縮壓＞160mmHg，80%為非洲裔美國人。與采用標(biāo)準(zhǔn)治療（靜脈注射硝酸甘油或尼卡地平）的患者比較，clevidipine治療組患者在用藥30min后血壓更能達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)值(70.5% vs 36.6%)，呼吸困難癥狀改善更快，不會(huì)出現(xiàn)明顯的低血壓、嚴(yán)重不良事件；但30天的死亡率沒有得到明顯的降低。

研究者認(rèn)為clevidipine對呼吸困難的改善部分獨(dú)立于降壓作用，它是否為純粹的肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑？目前正在納入受試者的PRONTO 2研究旨在回答這一問題。

SIRIUS－II (Safety and efficacy of an Intravenous placebo-controlled Randomized Infusion of Ularitide in a prospective double-blind Study) 是一項(xiàng)烏拉利肽治療AHF的隨機(jī)雙盲安慰劑對照II期臨床試驗(yàn)。在該研究中，連續(xù)24小時(shí)靜脈輸注三種劑量的烏拉利肽均可以改善患者的心臟指數(shù)、全身血管的阻力以及肺毛細(xì)血管楔壓。盡管最常見的不良事件是劑量依賴性的低血壓，但是低血壓的發(fā)生率并不高。

并非所有的血管擴(kuò)張劑都可以帶來臨床獲益。ASCEND-HF研究（Acute study of clinical effectiveness of nesiritide in decompensated heart failure）并非針對高血壓性AHF，雖然奈西利肽（nesiritide） 治療能夠改善呼吸困難的癥狀，但并未增加患者的尿量，在30 d死亡率及住院率方面與對照組比較沒有差別，而且奈西利肽組的低血壓發(fā)生率較高。與奈西利肽相比，烏拉利肽的優(yōu)越性還需要經(jīng)過直接對比試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。