產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，雖然最近十多年產(chǎn)科出血（超過 80% 系產(chǎn)后出血）所致孕產(chǎn)婦死亡呈下降趨勢，但產(chǎn)科出血仍然在孕產(chǎn)婦死因排位中高居榜首。
相關(guān)概念：
產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage, PPH）是指胎兒娩出后 24 h 內(nèi)陰道分娩者出血量 ≥ 500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量 ≥ 1000 mL。
引起產(chǎn)后出出血的主要原因：
導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要有 4 大原因：宮縮乏力（占 70%-90%）、產(chǎn)道損傷（占 20%）、胎盤因素（占 10%）和凝血功能障礙（占 1%）。
產(chǎn)后出血的發(fā)生，除了孕產(chǎn)婦自身機體因素外，藥物亦可增加其發(fā)生的風(fēng)險，主要機制有：
一、 影響子宮收縮，引起收縮乏力
1
硫酸鎂注射液：
在產(chǎn)科適用范圍較廣，包括預(yù)防和治療子癇、保護胎兒神經(jīng)、短期早產(chǎn)預(yù)防等。
硫酸鎂注射液是通過谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷；
抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳遞，使骨骼肌松弛等作用起到防治子癇；
而高濃度的鎂離子可直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對子宮收縮活性，可抑制子宮收縮的作用 。
硫酸鎂注射液的副作用主要是造成產(chǎn)后子宮無力、肌松藥作用時間的延長、透過胎盤導(dǎo)致新生兒肌力減弱、發(fā)生呼吸肌麻痹和心臟傳導(dǎo)阻滯等。
如術(shù)中出現(xiàn)子宮收縮乏力可予 10% 葡萄糖酸鈣注射液 10 mL 進行拮抗 。
2
吸入性麻醉劑-揮發(fā)性液體：
主要包括七氟烷、恩氟烷、地氟烷等。
該類藥物的作用機制是通過抑制興奮性突觸和增強抑制性突觸的傳遞功能而發(fā)揮作用，干擾配體門控離子通道的功能。
七氟烷和地氟烷都能產(chǎn)生顯著的子宮松弛，特別是當(dāng)濃度在 1.0MAC（最小肺泡濃度）或更大時。
同時，七氟烷說明書指出，本品可松弛子宮肌肉，高濃度時可拮抗宮縮劑的作用，用于產(chǎn)科麻醉時需謹(jǐn)慎。
孕婦使用吸入性麻醉藥時，可在胎兒娩出后，維持誘導(dǎo)靜脈使用米達唑侖 2 mg 以及將一氧化氮濃度提高到 50-70%，以降低吸入性氟烷類的劑量減少到 0.5-0.75MAC，同時防止麻醉下的意識 ，以減少吸入性麻醉藥對子宮收縮的影響。
3
5-羥色胺再攝取抑制劑-抗抑郁藥物
5-羥色胺再攝取抑制劑（Serotonin Reuptake Inhibitors, SRI）通過使突觸間隙中 5-HT 含量增加，改善抑郁癥狀。
有資料提示服用 SRI 的產(chǎn)婦會增加 PPH 發(fā)生的風(fēng)險，其中文拉法辛引起風(fēng)險最大 。SRI 增加 PPH 發(fā)生的主要機制有：
（1）SRI 可提高 5-HT 濃度，能影響子宮肌層收縮，產(chǎn)后子宮收縮乏力，導(dǎo)致 PPH 發(fā)生；
（2）SRI 可抑制血小板攝取 5-HT 并減少血小板內(nèi) 5-羥色胺濃度，從而可能影響血小板聚集，影響止血的作用。
對于使用 SRI 的產(chǎn)婦，分娩期間如出現(xiàn)子宮收縮欠佳，可使用縮宮素等宮縮劑加強子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。
二、 影響機體凝血功能的藥物：
1
低分子肝素：
低分子肝素（LMWH）在生殖、產(chǎn)科領(lǐng)域有著重要的地位，包括妊娠期血栓前狀態(tài)的應(yīng)用及妊娠期血栓的應(yīng)用，前者主要是用于抗磷脂綜合征（APS）、易栓癥（PTS）、自身免疫性疾病（AID）等。
LMWH 的藥理學(xué)作用是通過與抗凝血酶 III（AT-III）結(jié)合，具有很高的抗凝血因子 Xa 或抗凝血酶活性和較低的抗凝血因子 IIa 或抗凝血酶活性。
由于 LMWH 減少了對凝血因子 IIa 的抑制作用，在達到有效抗凝作用的同時，降低了出血的風(fēng)險，可根據(jù)各類 LMWH 的抗 FXa/抗 IIa 的比值判斷出血風(fēng)險，值越高出血風(fēng)險越低。
各類 LMWH 的比值排序如下 ：貝米肝素（9.7）＞依諾肝素（3.9）＞那屈肝素（3.3）＞亭扎肝素（2.6）＞達肝素 (2.5)。
對于使用 LMWH 的孕婦，建議術(shù)前 12-24 小時需停用低分子肝素，術(shù)后患者無明顯出血征象，12-24 小時后可繼續(xù)使用，可減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險。
對于孕產(chǎn)婦使用 LMWH 出現(xiàn)出血，可使用魚精蛋白進行中和，它可中和分子量較大的肝素片段，而這些片段最有可能導(dǎo)致出血 。
2
阿司匹林：
低劑量的阿司匹林（LDA,50-100 mg）可用于高危孕婦預(yù)防子癇前期、單獨或聯(lián)合低分子肝素（LMWH）用于抗磷脂綜合征（APS）、易栓癥（PTS）、自身免疫性疾?。ˋID）等。
LDA 能不可逆地抑制血小板環(huán)化酶，減少血小板血栓素 A2（TXA2）的生成，進而影響血小板聚集及抗血栓形成，達到抗凝作用。
該藥因?qū)?TXA2 有強大而持久的抑制作用，可加重出血傾向，合成 TXA2 能力恢復(fù)則需等到新生血小板補充，需 7-8 天。
一般情況下，對于擇期手術(shù)病人，如術(shù)前服用阿司匹林，建議停藥至少 5 天，如病人術(shù)后無明顯出血征象，24 小時后可恢復(fù)服用 。用藥期間密切關(guān)注孕產(chǎn)婦出血情況
3
華法林：
華法林通常應(yīng)避免用于妊娠女性，該藥能自由通過胎盤并且具有致畸性，在妊娠 6-12 周之間給藥時致畸風(fēng)險最高；華法林可致胎兒出血，對分娩前胎兒尤其重要。
所以，華法林在懷孕 6-12 周和晚孕的中后期之后禁止使用。華法林僅用于有極高風(fēng)險（如有機械人工心臟瓣膜）的孕婦進行抗凝治療。
華法林為香豆素類抗凝血藥，通過抑制維生素 K 依賴的凝血因子 II、VII、IX 和 X 的合成發(fā)揮作用，在治療劑量，華法林能使相關(guān)凝血因子的合成率降低 30-50%，降低凝血因子的生理活性。
對于術(shù)前口服華法林的孕婦，如已確定停用華法林合適，通常在擇期手術(shù)前 5 日停藥，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤ 1.4 時可進行手術(shù)。
孕產(chǎn)婦使用華法林出現(xiàn)出血，可使用維生素 K1 進行拮抗 。
小結(jié)：產(chǎn)后出血不僅因病理改變引起，同時分娩前或分娩時使用的藥物也可能會增加其發(fā)生的風(fēng)險；使用上述藥物時，應(yīng)密切關(guān)注陰道流血情況，警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生。
