一、參保及繳費(fèi)
01. 參保范圍
我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及其職工和退休人員、靈活就業(yè)人員。
02. 保險(xiǎn)費(fèi)征繳比例
1）職工繳費(fèi)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，生育保險(xiǎn)費(fèi)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，統(tǒng)一征繳。
職工用人單位繳費(fèi)比例為8%（其中生育保險(xiǎn)1%），個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。
2）靈活就業(yè)人員繳費(fèi)
靈活就業(yè)人員按我市上年度在崗職工平均工資的60%或100%作為繳費(fèi)基數(shù)，按9%比例繳納。
03. 參保年限
1.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后滿足最低繳費(fèi)年限的，到達(dá)退休年齡可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）為男滿30年、女滿25年。其中，2016年退休的實(shí)際繳費(fèi)年限（累計(jì)或連續(xù)）應(yīng)達(dá)到10年，2017年以后每年增加1年實(shí)際繳費(fèi)年限，至2021年達(dá)到15年為止。
2.實(shí)際繳費(fèi)年限指2000年1月1日起我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位和職工按規(guī)定實(shí)際參保繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限；視同繳費(fèi)年限指1999年底前的下列年限：按國家規(guī)定計(jì)算的工齡或繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限、軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等年限。
3.繳足最低繳費(fèi)年限仍未達(dá)到退休年齡的職工應(yīng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；達(dá)到退休年齡未繳足最低繳費(fèi)年限的，按退休時(shí)我市上年度在崗職工平均工資的7%繼續(xù)繳費(fèi)或一次性繳納達(dá)到規(guī)定的最低繳費(fèi)年限的費(fèi)用。
04. 個(gè)人賬戶及劃賬比例
用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。
個(gè)人賬戶構(gòu)成：
?在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
?用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的劃賬部分。
?個(gè)人賬戶中的利息。
記入個(gè)人賬戶醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的具體比例，按照不同年齡段以本人繳費(fèi)工資總額為基數(shù)，按以下比例劃入：40歲以下的，按2.7%計(jì)入；41歲至50歲的，按3.0%計(jì)入；51歲以上的，按3.6%計(jì)入；退休人員按本人基礎(chǔ)養(yǎng)老金的5.0%計(jì)入。
二、待遇
01. 起始時(shí)間
用人單位及其職工自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
02. 個(gè)人賬戶資金使用
個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用和住院等醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的部分。個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有,可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
03. 門診待遇
1）門診緊急搶救
門診緊急搶救病種范圍包括凡昏迷、嚴(yán)重休克、大出血、中毒、嚴(yán)重脫水、高熱驚厥、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致嚴(yán)重呼吸困難、自發(fā)性或損傷性氣胸、血?dú)庑?、喉梗塞及氣管支氣管堵塞、?yán)重心律失常，各種原因造成內(nèi)外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者。
對(duì)于普通急診費(fèi)用，參保職工可以使用個(gè)人賬戶進(jìn)行支付，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷。
2）門診慢性病
城鎮(zhèn)職工門診慢性病（40種），如下表：
3）門診特殊檢查治療
4）門診特殊病種
參保職工門診進(jìn)行特殊病治療的費(fèi)用（應(yīng)符合西安市門診特殊病種政策規(guī)定和特殊病種適應(yīng)癥條件），其中器官移植術(shù)后服抗排斥藥和門診治療腎透析，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)94%、個(gè)人負(fù)擔(dān)6%；其它病種統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)82%、個(gè)人負(fù)擔(dān)18%。
5）門診特殊藥品
參保職工門診使用特殊藥品治療所發(fā)生的費(fèi)用（必須符合西安市特殊藥品政策規(guī)定和特殊藥品適應(yīng)癥條件），須先由參保職工個(gè)人按4%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按76%比例進(jìn)行報(bào)銷。（其中：使用咪唑立賓、嗎替麥考酚酯、麥考酚鈉、西羅莫司4種特藥，按門診特殊病種流程報(bào)銷。即先由參保職工個(gè)人按4%的比例自付相應(yīng)的費(fèi)用后，再按94%比例進(jìn)行報(bào)銷。）
6）中醫(yī)門診病種
職工醫(yī)保參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用中醫(yī)適宜技術(shù)治療面癱病、中風(fēng)病、腰痛?。ㄏ逇鉁鲂停┊a(chǎn)生的診療服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
04. 住院待遇
1）起付線
在一個(gè)自然年度內(nèi)第四次及以上住院的，不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
2）支付比例
三、大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
全市各類用人單位和職工個(gè)人（含退休人員）在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，必須參加城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)；繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人8元/月，其中單位繳納80%，個(gè)人繳納20%，退休人員一次性繳足12年大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)待遇。
一個(gè)年度內(nèi)，參保職工因病住院治療（含門診使用特藥）發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定并超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（40萬）以上的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)支付95%，不設(shè)封頂線。
來源│西安市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)中心
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