首先講一個(gè)真實(shí)的小故事。20多年前，一位心靈很美的好人看到我這個(gè)落魄至極的困難戶孤苦零丁，頓生惻隱之心，于是決定行善同意給我介紹對(duì)象。好人問(wèn)我：“你想要一個(gè)肥的，還是想要瘦的？”在她看來(lái)，我的條件實(shí)在是差中的極品，只能從兩個(gè)痛苦的極端中尋求殘余的選擇。當(dāng)時(shí)我還是斗膽有點(diǎn)想法，便弱弱地問(wèn)道：“您看，還有沒(méi)有可能幫我找個(gè)半肥瘦的？”
毫無(wú)疑問(wèn)，這幾年中國(guó)龐大的研究生軍團(tuán)為國(guó)外一大堆五花八門的所謂SCI雜志貢獻(xiàn)越來(lái)越海量的Meta分析醫(yī)學(xué)論文。作為事實(shí)，我們不得不承認(rèn)，這些Meta論文中的99%是掙工分的“溫飽型物資”，大多數(shù)不值得太當(dāng)回事。幾乎所有的作者包括我本人都是在對(duì)Meta分析的原理和流程一知半解的情況之下照葫蘆畫瓢寫出那樣的論文來(lái)，而這樣的論文居然很容易發(fā)表。
現(xiàn)在該到嚴(yán)肅反思這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候了。
任何一項(xiàng)臨床研究都必定存在這樣或者那樣的不足，幾乎沒(méi)有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）可以完美。原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)檠芯繉?duì)象是人，受試者的利益必須得到尊重，不可能完全“科學(xué)”地想怎么樣就怎么樣。有人提出要比較某一項(xiàng)RCT與某一項(xiàng)Meta分析的優(yōu)劣時(shí)，人們應(yīng)該對(duì)這個(gè)臨床問(wèn)題的背景有所了解。如果前者被納入了后者，那么很顯然，后者的證據(jù)可能優(yōu)于前者。再譬如說(shuō)，拿一篇5年前發(fā)表的Meta論文來(lái)和上個(gè)月發(fā)表在Lancet上RCT論文相比，這樣的比較是沒(méi)有意義的。
高水平的Meta分析論文是將所有同類RCT研究的個(gè)體資料集中起來(lái)進(jìn)行整體統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，亦即所謂的Meta-analysis ofindividual patient data from randomised trials。這樣的證據(jù)肯定會(huì)比其中每一項(xiàng)RCT的結(jié)論更值得信賴。NEJM發(fā)表過(guò)的幾篇Meta論文全是這樣的分析，Lancet和JAMA發(fā)表的也很多如此。
盡管針對(duì)RCT和Meta分析的爭(zhēng)論從來(lái)就不曾停止過(guò)，但在此之前，Meta分析結(jié)果往往被當(dāng)作制定診治指南的最高級(jí)別的證據(jù)（Ia或A1），甚至高于多中心大樣本的RCT結(jié)果（Ib或A2）。情況發(fā)生來(lái)了變化，今年更新的關(guān)于慢阻肺定義、管理和預(yù)防的全球策略（GOLD）將論文作為證據(jù)的分級(jí)方法與其他場(chǎng)合明顯有別。
新的GLOD將證據(jù)分為4級(jí)：A級(jí)為設(shè)計(jì)良好的大樣本RCT結(jié)果；B級(jí)為小樣本RCT結(jié)果、或大樣本RCT的事后或亞組分析結(jié)果、或Meta分析結(jié)果；C級(jí)為非隨機(jī)試驗(yàn)或觀察研究結(jié)果；D級(jí)為專家組的討論共識(shí)。也就是，越來(lái)越多的專家已經(jīng)不怎么看重Meta分析結(jié)果，其證據(jù)級(jí)別不再能夠與多中心大樣本的RCT提供的證據(jù)相提并論，只能淪落到與小樣本RCT為伍了。
看來(lái)不太可能全面否定所有的Meta論文。老外也要討生活，他們?nèi)缃裰\生的手段又多了一招，就是搞花樣繁多的垃圾SCI雜志來(lái)賺中國(guó)人民的血汗錢，他們的目標(biāo)定位非常精確：作者和讀者均以中國(guó)人為主。糟糕的是，在現(xiàn)行的科技評(píng)判機(jī)制之下我們所有的人對(duì)此都束手無(wú)策，而且還必須趨之若鶩。
如果要問(wèn)我如何才能夠在呼吸主流雜志發(fā)表Meta論文，我只能說(shuō)出我個(gè)人的體會(huì)：首先，要Meta分析的臨床問(wèn)題具備足夠的重要性；其次，結(jié)論明確，能夠指導(dǎo)當(dāng)前的臨床實(shí)踐；第三，納入Meta分析的論文要達(dá)到一定的數(shù)量要求；第四，論文撰寫符合Meta分析的規(guī)范。
或許我本人往后也還會(huì)寫Meta論文，但論文只能發(fā)表呼吸領(lǐng)域的主流雜志，不能再像從前那樣饑不擇食。我說(shuō)的主流雜志是指Blue Journal、Thorax、Chest和Eur Respir J等4終。如果論文寫出來(lái)之后被這些雜志輪流退稿，其結(jié)局只有一種：付之一炬。
2011年12月17日 武漢
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