我國有1.3億慢性腎臟病患者，按照慢性腎臟病的尿毒癥發(fā)生率5%-10%來看，這些患者在有生之年，會有數(shù)百萬或一千萬人左右，陸續(xù)進(jìn)展到終末期，不得不進(jìn)行腎臟替代治療（透析或腎移植，現(xiàn)存70萬透析患者）。

尿毒癥透析患者在生命中的最后十年，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且低質(zhì)量的生活也很難持久，平均壽命65歲左右，比我國人均壽命短了十幾年。

其實(shí)慢性腎臟病是一種可防可控的疾病，絕大多數(shù)患者可得到臨床治愈。為什么還有這么多人進(jìn)展到尿毒癥而早早離開？

因?yàn)槲覀兊穆阅I臟病三級預(yù)防，做得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

如果能做好以下三級預(yù)防，尿毒癥風(fēng)險(xiǎn)會大大降低。

1級預(yù)防（防腎?。?/span>

目標(biāo)：主要針對患有腎臟前驅(qū)疾病的患者，預(yù)防他們出現(xiàn)腎損害。

1.降糖

如今我國的住院腎病患者中，糖尿病腎病數(shù)量名列第一。糖尿病平均8年后會進(jìn)展為糖尿病腎病，糖尿病腎病平均15年后會進(jìn)展為尿毒癥。

降糖雖然并不能完全阻止糖尿病腎病發(fā)生，但可以減少對腎臟的損害，糖化血紅蛋白需控制到7%以內(nèi)。

很長時(shí)間以來，降糖治療被認(rèn)為是不成功的治療。傳統(tǒng)降糖藥物因不能降低糖尿病患者的尿毒癥、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)而飽受詬病，直到近幾年新型降糖藥問世，這個(gè)困境才有所改觀。

2.降壓

降壓治療是三高里最早取得突破、也是最成功的治療，因?yàn)橹灰档脱簩Υ笱芎兔?xì)血管的沖擊，患者就能擁有巨大的獲益：不僅血壓可以降低，還能有效防止高血壓患者出現(xiàn)器官損害。

我們的降壓藥也非常有效，普利/沙坦類藥物、地平類藥物、利尿劑，可使絕大多數(shù)高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)，而且我們還有洛爾類藥物助陣。

血壓不能超過140/85mmHg（除非是血管硬化的老年人），伴有腎臟病、糖尿病、心腦血管疾病的患者需降至130/80mmHg。

3.降尿酸

與高血糖、高血壓需要藥物干預(yù)不同，大多數(shù)高尿酸患者不需要降尿酸藥物治療，以低嘌呤飲食、減重為主。因?yàn)?0%的高尿酸人群并沒有引起痛風(fēng)和腎病，他們進(jìn)行降尿酸治療也并不能降低痛風(fēng)和腎損害風(fēng)險(xiǎn)。

對于痛風(fēng)、高尿酸腎病患者，需要進(jìn)行藥物干預(yù)，首選抑制尿酸生成的藥物（比如別嘌醇和非布司他），次選促進(jìn)尿酸排泄的藥物（比如苯溴馬隆和丙磺舒）。

4.盡量少接觸腎毒性物質(zhì)

包括經(jīng)常引起腎損害的藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥（比如布洛芬、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等等），氨基糖苷類抗生素（比如慶大霉素），質(zhì)子泵抑制劑（拉唑類胃藥），第一代頭孢（頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢拉定等），馬兜鈴酸類草藥和中成藥等等。

以及含有鉛、汞等重金屬和有機(jī)溶劑的化妝品、染發(fā)劑、油漆等，以及PM2.5。

2級預(yù)防（防腎衰）

目標(biāo)：主要針對已確診慢性腎臟?。I性血尿、蛋白尿、腎功能異常3個(gè)月以上）的早、中期患者（1-3期），預(yù)防、阻斷、逆轉(zhuǎn)腎功能進(jìn)展，防范其進(jìn)展到腎衰竭期（4期）。

預(yù)防進(jìn)展需要管控：

1.尿蛋白

尿蛋白控制目標(biāo)是24小時(shí)尿蛋白定量0.5g以下，降尿蛋白的主要藥物包括：

（1）糖皮質(zhì)激素（潑尼松、甲潑尼龍等）

（2）免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、來氟米特、環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等）

（3）單抗類藥物（利妥昔單抗、貝利尤單抗等）

（4）中醫(yī)藥辨證施治

對于尿蛋白很高、免疫炎癥劇烈，而藥物反應(yīng)不佳的患者，可通過血漿置換、免疫吸附等血液凈化手段控制病情進(jìn)展。

2. 腎小球內(nèi)壓

慢性腎臟病患者普遍存在腎小球內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化，需要降低腎小球內(nèi)壓，主要藥物包括：

（1）腎素-血管緊張素阻滯劑（普利/沙坦類藥物）

（2）血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（沙庫巴曲纈沙坦）

（3）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑（列凈類藥物）

（4）醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯、非奈利酮）

3.血紅蛋白

腎臟受損后，促紅細(xì)胞生成素分泌減少，紅細(xì)胞生成減少，容易出現(xiàn)腎性貧血，貧血又會加重腎衰和心衰。

有腎友問血紅蛋白應(yīng)控制到多少？不同的治療方式下，目標(biāo)不同：

（1）注射促紅素的患者，血紅蛋白控制到100-115g/L。促紅素可升高血壓、增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，不可大劑量應(yīng)用強(qiáng)求血紅蛋白正常。

（2）服用低氧誘導(dǎo)因子類藥物（比如羅沙司他）的患者，血紅蛋白控制到110-130g/L。

3級預(yù)防

目標(biāo)：針對慢性腎臟病晚期患者（4-5期），推遲透析到來、減少透析頻率、延長存活年限。

（1）降低腎功能下降速度

慢性腎臟病進(jìn)展到第4-5期、透析之前，普利/沙坦類藥物降低腎小球內(nèi)壓的作用有限，且會加速透析到來。

保護(hù)腎功能首選中醫(yī)藥，治療初期可逆轉(zhuǎn)一部分腎功能，并降低腎功能下降速度，推遲透析到來。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，中藥治療后肌酐清除率和血肌酐改善：

中醫(yī)藥在透析治療初期，可保護(hù)剩余腎功能、減少透析次數(shù)、延長透析間隔時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，中藥治療后透析間隔天數(shù)延長：

（2）防治并發(fā)癥

主要通過降壓治療，預(yù)防心血管并發(fā)癥（尿毒癥的最大死因）；同時(shí)預(yù)防感染、高鉀血癥等并發(fā)癥和合并癥。

尿毒癥的死因是各類并發(fā)癥，防治并發(fā)癥可顯著延長壽命。

慢性腎臟病的三級預(yù)防效果，1級＞2級＞3級，越靠前越好。晚期腎病患者越來越多，是因?yàn)橐欢墰]做好，防控重心需前移。

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