編者導(dǎo)語
肩負(fù)重任系列：
肩復(fù)合體功能解剖（一）：骨、關(guān)節(jié)學(xué)
肩復(fù)合體功能解剖（二）：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)
肩復(fù)合體功能解剖（三）：神經(jīng)-肌肉-關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)
肩復(fù)合體功能解剖（四）：臨床應(yīng)用舉例
目
錄
（一）胸鎖關(guān)節(jié)
（二）肩鎖關(guān)節(jié)
（三）肩胛胸壁關(guān)節(jié)
（四）盂肱關(guān)節(jié)
（一）胸鎖關(guān)節(jié)（SC）
1、 三個(gè)自由度
2、 額狀面——抬高和下壓；水平面——前伸和后縮；矢狀面——前旋和后旋
關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)滾動(dòng)滑動(dòng)
上抬
下壓
前伸
后縮
向下
向上
向前
向后
向上
向下
向前
向后
3、 抬高和下壓
（1） 最大上抬角度約45°，最大下壓角度約10°；
（2） 上抬與下壓與肩胛骨的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)——肩胛骨的上抬與下壓；
（3） 上抬與下壓時(shí)的凸凹定律：上抬-下轉(zhuǎn)-上滑；下壓-上轉(zhuǎn)-下滑。
（4） 上抬時(shí)牽伸肋鎖韌帶以穩(wěn)定鎖骨，下壓時(shí)牽伸鎖骨間韌帶和上部分關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定鎖骨。
4、 前伸和后縮
（1） 在兩個(gè)方向有至少15—30°的活動(dòng)度。
（2） 前伸和后縮與肩胛骨運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)——前伸和后縮
（3） 前伸與后縮的凸凹定律：
前伸-前轉(zhuǎn)-前滑；后縮-后轉(zhuǎn)-后滑。
（4） 最大的前伸角度發(fā)生在用力向前夠物時(shí)，肋鎖韌帶后束、關(guān)節(jié)囊后束和前鋸肌維持鎖骨穩(wěn)定；后縮時(shí)牽伸肋鎖韌帶前束和關(guān)節(jié)囊前束以穩(wěn)定鎖骨。
5、 軸向旋轉(zhuǎn)
（1） 當(dāng)肩外展或前屈時(shí)，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)約40-50°。
（2） 最大角度的后旋轉(zhuǎn)是SC的鎖扣位置。
（二）肩鎖關(guān)節(jié)（AC）
1、 SC和AC的不同點(diǎn)：
SC允許鎖骨相對(duì)比較大的運(yùn)動(dòng)以引導(dǎo)肩胛骨運(yùn)動(dòng)，AC只允許鎖骨輕微的運(yùn)動(dòng)，為ST提供最大的活動(dòng)度。
2、 3個(gè)自由度。
3、 上旋和下旋是基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)，水平面和矢狀面調(diào)整是為了讓肩胛骨和胸壁有更好的吻合。
4、 上旋和下旋
（1） 在手臂超過頭頂（外展或前屈大于90°）時(shí)，上旋角度可達(dá)30°。
（2） 上旋發(fā)生在肩胛骨向上、向外運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)于肩胛骨的上旋運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要，上旋時(shí)下方AC囊和喙鎖韌帶受牽拉以穩(wěn)定關(guān)節(jié)。
（3） 下旋發(fā)生在肩內(nèi)收和伸展時(shí)。
（4） 上旋和下旋運(yùn)動(dòng)多發(fā)生在肩胛平面上。
（5） 肩胛骨在AC處最大角度的上旋時(shí)鎖扣位置。
5、 水平面和矢狀面旋轉(zhuǎn)微調(diào)
（1）水平面旋轉(zhuǎn)微調(diào)發(fā)生在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣抬離胸壁并向胸壁外側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)。
（2）矢狀面旋轉(zhuǎn)微調(diào)發(fā)生在肩胛下角抬離胸壁并向胸壁外側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)。
（3）水平面和矢狀面微調(diào)增加了ST的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量和活動(dòng)范圍，例如，在ST前伸時(shí)，水平面微調(diào)使肩胛骨前表面與胸壁更吻合；ST上升時(shí)，矢狀面微調(diào)亦是如此。
（三）肩胛胸壁關(guān)節(jié)
1、 肩胛骨和胸壁間的運(yùn)動(dòng)是SC和AC共同運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，一個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的減少則會(huì)使另一個(gè)關(guān)節(jié)代償增加，或者使整個(gè)運(yùn)動(dòng)質(zhì)量降低。
2、 上升和下壓
ST上升=SC上抬+AC下旋，一般情況下，聳肩時(shí)，僅發(fā)生SC的上抬；AC的下旋使肩胛骨在整個(gè)上升過程中保持豎直。下壓反之。
3、 前伸和后縮
（1） ST前伸=SC前伸+AC水平面微調(diào)，ST前伸增加了向前夠物的幅度。后縮反之。
（2） 后縮一般發(fā)生在將一個(gè)物品拉向身體的方向，如攀巖、沿著繩子向上爬等。
4、 上旋和下旋
ST上旋=SC上抬+AC上旋，肩胛骨上旋可達(dá)60°。下旋反之。
（四）盂肱關(guān)節(jié)
1、 3個(gè)自由度。
2、 外展和內(nèi)收
（1） 凸凹定律：外展-上轉(zhuǎn)-下滑；內(nèi)收-下轉(zhuǎn)-上滑。
（2） 外展時(shí)，牽伸腋下皺襞（下關(guān)節(jié)囊的一部分）以維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，當(dāng)下關(guān)節(jié)囊黏連或過度緊張時(shí)，會(huì)引起黏連性關(guān)節(jié)囊炎（Adhesive capsulitis），導(dǎo)致外展受限。
（3） 肩外展180°=GH外展120°+ST上旋60°。
（4） GH外展時(shí)肱骨頭“上轉(zhuǎn)下滑”的重要性：
1） 肱骨頭面積是關(guān)節(jié)盂的兩倍，“上轉(zhuǎn)下滑”能夠避免肱骨頭脫出；
2） 能夠避免外展時(shí)肱骨頭與喙肩弓發(fā)生碰撞，導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征。
（如果沒有肱骨頭的下滑，GH外展22°時(shí)肱骨頭已經(jīng)上升了10mm，就會(huì)撞到喙肩弓，壓迫岡上肌及其肌腱、肩峰下滑囊。）
（5） 額狀面和肩胛骨平面GH外展的對(duì)比：
1） 額狀面外展時(shí)，必須伴隨外旋，才能達(dá)到最大活動(dòng)范圍，這是因?yàn)橥庑梢员苊怆殴谴蠼Y(jié)節(jié)和喙肩弓（較低點(diǎn)）的撞擊。
2） 肩胛骨平面外展時(shí)，可不伴隨外旋，就能達(dá)到最大活動(dòng)范圍，這是因?yàn)榇藭r(shí)大結(jié)節(jié)頂端正好和喙肩弓最高點(diǎn)相對(duì)應(yīng)，避免了撞擊。
3） 此外，在肩胛骨平面外展時(shí)，肱骨頭自然后傾，更加適應(yīng)關(guān)節(jié)盂；岡上肌起點(diǎn)與止點(diǎn)也正好在一條直線上。
3、 屈曲和伸展
（1）凸凹定律：屈曲-前轉(zhuǎn)-后滑；伸展-后轉(zhuǎn)-前滑。
（2） 肩屈曲達(dá)180°=GH時(shí)需要ST的上旋方能完成。
（3） GH屈曲超過90°時(shí)，喙肱韌帶收到牽伸，使肱骨發(fā)生輕微的內(nèi)旋。
（4） 過伸可達(dá)45-55°，此時(shí)會(huì)伴隨肩胛骨的前傾。
4、 內(nèi)旋和外旋
（1） 凸凹定律：外旋-后轉(zhuǎn)-前滑；內(nèi)旋-前轉(zhuǎn)-后滑。
（2） 外旋ROM約60-70°，內(nèi)旋ROM約75-85°，外展90°時(shí)，外旋可達(dá)90°。
（3） 最大外旋時(shí)，伴隨肩胛骨后縮；最大內(nèi)旋時(shí)，伴隨肩胛骨前伸。
5、 外展時(shí)肩關(guān)節(jié)的整體運(yùn)動(dòng)學(xué)
（1） 肩肱節(jié)律——GH外展：ST上旋=2:1
肩外展180°=GH外展120°+ST上旋60°= GH外展120°+SC上抬30°+AC上旋30°。
（2） 外展早期（0-90°），肩外展0-90°=GH外展60°+ST上旋30°= GH外展60°+SC上抬20-25°+AC上旋5-10°。
（3） 外展后期（90-180°），肩外展90-180°=GH外展60°+ST上旋30°= GH外展60°+SC上抬5-10°+AC上旋20-25°。
（4） 外展時(shí)鎖骨的后旋
1） 在肩外展后期，鎖骨后旋約40度。
2） 機(jī)制：肩外展時(shí)，肩胛骨上旋，牽伸喙鎖韌帶，引起鎖骨的旋轉(zhuǎn)。
3） 意義：在外展后期，此旋轉(zhuǎn)使鎖骨與喙鎖韌帶位置更加合適，使肩胛骨維持上旋30°，沒有鎖骨的旋轉(zhuǎn)，肩胛骨整個(gè)外展就不會(huì)實(shí)現(xiàn)。
關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)滾動(dòng)滑動(dòng)
屈曲
伸展
外展
內(nèi)收
外旋
內(nèi)旋
水平內(nèi)收
水平外展
向前
向后
向上
向下
向后
向前
向前
向后
向后
向前
向下
向上
向前
向后
向后
向前
文中圖片來源于Reference[2]。
Reference:
[1] Neumann, Donald A. Kinesiology of the musculoskeletal system : foundations for rehabilitation. 1st ed and 2nd ed.
[2]劉穎，師玉濤. 骨骼肌肉功能解剖學(xué)[M]. 第二版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.
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