那么，醫(yī)療險(xiǎn)中“合理且必要的花費(fèi)”究竟是幾個(gè)意思？
是不是真如大家說(shuō)的，不管是醫(yī)療險(xiǎn)還是重疾險(xiǎn)，歸根到底就是個(gè)坑呢？
這就是竹子今天要和大家討論的重點(diǎn)。
1.百萬(wàn)醫(yī)療，理賠的真相是？
2016 年以來(lái)，中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最大的創(chuàng)新，就是以眾安尊享e生為代表的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的走紅。到目前為止，幾乎大部分保險(xiǎn)公司都會(huì)推出類似的產(chǎn)品，也得到了用戶的普遍認(rèn)可。
昨天竹子也和大家評(píng)測(cè)了12款目前市場(chǎng)熱銷的醫(yī)療險(xiǎn)，各有千秋。
從而易產(chǎn)生兩種誤導(dǎo)認(rèn)識(shí)：
1.對(duì)免賠額1萬(wàn)不甚明了，從而產(chǎn)生理賠糾紛。
竹子之前分享過(guò)一個(gè)相關(guān)的理賠案例，當(dāng)事人忽視了“社保不能抵扣免賠額”的事實(shí)，誤解醫(yī)療險(xiǎn)華而不實(shí)。
詳情請(qǐng)戳：《一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)，口口相傳的好產(chǎn)品同樣會(huì)拒賠……》
2.買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)，就不用再擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的問(wèn)題，有藥盡管用，有病盡管治，反正有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷。
卻忽視了實(shí)際合同中對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用都有“必須且合理”的限制，也就是說(shuō)“只有必須且合理的費(fèi)用才能報(bào)銷”。
同樣以尊享e生為例，其合同中對(duì)此的條款規(guī)定是：
指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。
當(dāng)然，看完以后，大部分人還是會(huì)模棱兩可，不明白其真正含義。
我們繼續(xù)往下看。
2.合理且必要，報(bào)銷的真相是？
多次咨詢了保險(xiǎn)公司客服，以及和幾個(gè)從事保險(xiǎn)的朋友交流以后，對(duì)于“合理且必要”的解釋，竹子得到的回復(fù)是：
我們知道國(guó)內(nèi)醫(yī)患矛盾較為突出，部分省市患者對(duì)醫(yī)生存在一定的不信任，本質(zhì)上是雙方所接受的醫(yī)學(xué)知識(shí)差異所導(dǎo)致，即信息不對(duì)稱所導(dǎo)致的猜疑。
從消費(fèi)者的角度來(lái)講，自己的生命是無(wú)價(jià)的，為了治病，很多人擠破頭來(lái)到北京上海治療，甚至醫(yī)保無(wú)法報(bào)銷都在所不惜。
所以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)中約定的“必須且合理”的費(fèi)用，不是患者說(shuō)了算，而是要遵循醫(yī)囑，醫(yī)生認(rèn)為合理的才OK 。
比如尊享e生百萬(wàn)醫(yī)療，并不限制社保范圍內(nèi)用藥，進(jìn)口藥、自費(fèi)藥都是涵蓋在報(bào)銷范圍內(nèi)的。但是也需要遵循“合理且必要的花費(fèi)”這一條基本原則。
假設(shè)被保人骨折入院，遵循醫(yī)囑，在治療過(guò)程中有國(guó)產(chǎn)鋼板和進(jìn)口鋼板可選，被保人選擇了進(jìn)口鋼板，能報(bào)銷嗎？
答案是，如果投保的是不限社保范圍的醫(yī)療險(xiǎn)，并且沒(méi)有在鋼板項(xiàng)目上設(shè)定限額等特別約定，那么是可以100%報(bào)銷的。
這也就回答了“進(jìn)口藥物，是否能夠報(bào)銷”這一問(wèn)題。
《健康保險(xiǎn)管理辦法》中有約定，保險(xiǎn)公司必須尊重被保人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。如果合同條款沒(méi)有對(duì)社保范圍外的項(xiàng)目有其他特別的約定，那么當(dāng)被保人有選擇權(quán)利，并選擇了對(duì)治療效果更好的項(xiàng)目的時(shí)候，保險(xiǎn)公司不得拒絕賠付。
簡(jiǎn)單理解就是，在既能用社保內(nèi)用藥也能用進(jìn)口藥的前提下，投保人有權(quán)優(yōu)先選擇進(jìn)口藥物進(jìn)行治療。
當(dāng)然，以上說(shuō)到的幾種情況，建立在明確兩個(gè)問(wèn)題的基礎(chǔ)之上：
a.是否報(bào)銷社保外用藥？
b.社保內(nèi)和社保外的報(bào)銷比例各是多少？
以常見(jiàn)的少兒住院醫(yī)療險(xiǎn)為例，很多用戶都買(mǎi)了平安的萬(wàn)元護(hù)，而市場(chǎng)中還有一款名字非常相似的產(chǎn)品叫萬(wàn)元保。
雖然名字相似，保障責(zé)任也相似，但是細(xì)節(jié)上差別就出來(lái)了，萬(wàn)元護(hù)只報(bào)銷90%的社保范圍內(nèi)費(fèi)用，而萬(wàn)元保是報(bào)銷100%的社保范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；萬(wàn)元護(hù)自費(fèi)藥報(bào)銷比例僅為60%，而萬(wàn)元保的自費(fèi)藥報(bào)銷比例是70%。
3．合理必須，避免了醫(yī)療資源亂用
我們想象一個(gè)場(chǎng)景，A先生花費(fèi) 300 元購(gòu)買(mǎi)了一份醫(yī)療險(xiǎn)，由于重病住院了，首先就跟醫(yī)生說(shuō)：我有保險(xiǎn)，請(qǐng)給使用的所有藥都是最好的。
如果人人都這樣操作，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源亂用，本來(lái)可以花 10 塊錢(qián)能解決的，一定要花 50 塊錢(qián)，本來(lái)花 500 塊錢(qián)就能解決的病，沒(méi)準(zhǔn)要花 2000 塊。
醫(yī)療資源濫用的結(jié)果就是，沒(méi)有人會(huì)為治療費(fèi)用買(mǎi)單，畢竟保險(xiǎn)公司也不是冤大頭，人家也不傻。
這讓竹子聯(lián)想到了美國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀，如果想用保險(xiǎn)拍個(gè) CT，不僅要預(yù)約，而且要多方核對(duì)很久，等待幾個(gè)小時(shí)也不足為奇。而現(xiàn)今美國(guó)保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲，和過(guò)度醫(yī)療也脫不了干系。
所以“合理且必要”，表面上是維護(hù)了保險(xiǎn)公司的利益，但實(shí)際上是避免了醫(yī)療資源被濫用。
只要保險(xiǎn)公司不嚴(yán)重虧損，那么第二年醫(yī)療險(xiǎn)不停售，大家還能繼續(xù)買(mǎi)上這個(gè)保險(xiǎn)，從本質(zhì)上來(lái)講，實(shí)際上還是維護(hù)了消費(fèi)者的利益。
這里，有人可能還會(huì)有疑惑：
萬(wàn)一得的病比較罕見(jiàn)，之前根本沒(méi)有類似案例，那如果采用了花費(fèi)比較高的治療方式，保險(xiǎn)公司給不給報(bào)銷？
這個(gè)擔(dān)心其實(shí)是多余的。
雖然合同中規(guī)定了用藥需符合安全、足量的原則，并且約定了醫(yī)療費(fèi)用要與當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療標(biāo)準(zhǔn)一致。但具體怎么治療，竹子在上面已經(jīng)說(shuō)了，還是要看醫(yī)生怎么講。
安全、足量治療是每一名有資質(zhì)的醫(yī)師需遵循的最基本的原則，醫(yī)生絕不會(huì)為一名病人開(kāi)出超量的用藥。因此只要是醫(yī)生開(kāi)出的處方藥，都可以被認(rèn)可為符合安全、足量原則。
哪怕最后總費(fèi)用較高，保險(xiǎn)公司也得照單賠付。
要知道，條款的設(shè)立更多的是為了預(yù)防“一處受傷全身檢查、一次住院全身治療、一個(gè)處方全家?guī)?/b>”的情況。
更何況保險(xiǎn)公司也有自己的核賠團(tuán)隊(duì)。針對(duì)所有用戶的治療藥品、器材，保險(xiǎn)公司都會(huì)有專人進(jìn)行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以報(bào)，哪些不能報(bào)。
只要不是變著法兒想通過(guò)保險(xiǎn)去占保險(xiǎn)公司的便宜，那么完全不用擔(dān)心理賠的問(wèn)題。
4.一點(diǎn)反思
看到這 ，大家應(yīng)該對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)中的“合理且必要”已經(jīng)有所了解。有人說(shuō)保險(xiǎn)銷售套路太深，防不勝防，還不如攢著錢(qián)吃好喝好。
但竹子想說(shuō)的是，這個(gè)世界上沒(méi)有誰(shuí)對(duì)誰(shuí)100%好，就算是親生父母，都不能做到 100% 照顧子女的情緒，維護(hù)子女的利益。
百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)最大的價(jià)值就是填補(bǔ)了醫(yī)保的不足，同時(shí)作為大病的醫(yī)療補(bǔ)充。一款產(chǎn)品有好的地方，肯定也會(huì)有不足之處，這其實(shí)非常正常，我們也沒(méi)有必要雞蛋里挑骨頭。
如今市場(chǎng)上的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)基本都包含1萬(wàn)的免賠額，在合同條款中都是約定的“合理醫(yī)療費(fèi)用”，但只要200-300就能買(mǎi)到上百萬(wàn)的保額，杠桿比其實(shí)已經(jīng)非常高了，超低的價(jià)格任何家庭都可以承受得起，一旦發(fā)生重疾也確實(shí)能起到不小的幫助。
總之，希望大家都能客觀地看待每一款產(chǎn)品，同時(shí)為自己挑選合適的保障。
最后，還是想和大家提一下尊享e生這款產(chǎn)品：
尊享e生旗艦版在增加了質(zhì)子重離子100%報(bào)銷之后，近期又增加了附加指定疾病特需醫(yī)療責(zé)任。
如罹患惡性腫瘤或良性腦腫瘤，在二級(jí)及以上公立醫(yī)院特需部、國(guó)際部、VIP部（不包括觀察室、聯(lián)合病房和康復(fù)病房）接受治療的，均可報(bào)銷。擴(kuò)大了報(bào)銷范圍。
對(duì)于消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，顯然是一件好事兒，僅需多支出90元，就可以享受特需醫(yī)療的保障。竹子覺(jué)得還是非常值的。
當(dāng)然，已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)的伙伴，也不用擔(dān)心，按照以往慣例，后續(xù)續(xù)保時(shí)應(yīng)該能自由選擇是否附加特需保障的。
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