抗凝藥物可減少靜脈及動(dòng)脈性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈推薦用于心房顫動(dòng)和/或機(jī)械人工心臟瓣膜患者的缺血性卒中預(yù)防。但關(guān)于口服抗凝藥（OACs）的研究顯示，此類(lèi)患者顱內(nèi)出血（ICH）的發(fā)生率可較正常人群高出8倍，估計(jì)年發(fā)生率為0.25-1.1％。顱內(nèi)出血后是否以及何時(shí)恢復(fù)抗凝治療的決定具有挑戰(zhàn)性，并且需要評(píng)估相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。然而，一些大型的回顧性和前瞻性研究表明，OAC相關(guān)的ICH患者重啟抗凝治療后可能有更好的結(jié)局。缺血性和出血性并發(fā)癥的臨床數(shù)據(jù)，影像學(xué)和危險(xiǎn)因素可能有助于做出選擇?；€(xiàn)功能狀態(tài)，預(yù)期壽命，治療依從性和家庭支持也影響決策分析。目前的研究數(shù)據(jù)表明，在顱內(nèi)出血后4周，嚴(yán)格篩選后的OAC-ICH患者可以安全地重新開(kāi)始抗凝治療。然而，仍需要高質(zhì)量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。
Becattini等認(rèn)為，在缺乏確切的數(shù)據(jù)的情況下，非創(chuàng)傷性抗凝藥相關(guān)腦實(shí)質(zhì)出血2周內(nèi)應(yīng)避免抗凝治療；如果顱內(nèi)出血的病因已經(jīng)糾正，或顱內(nèi)出血量小而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)考慮在4周時(shí)重啟抗凝治療；腦干或小腦出血或顱內(nèi)出血量大且頭顱CT證實(shí)血腫吸收欠佳或中線(xiàn)移位的患者應(yīng)該延遲8-10周甚至更長(zhǎng)時(shí)間才可考慮重啟抗凝治療。
在需要抗凝治療的靜脈血栓栓塞（VTE）患者中，顱內(nèi)出血后予以預(yù)防性劑量的肝素與再出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)性，提示在出血事件后第2-4天引入肝素預(yù)防是安全的，盡管證據(jù)級(jí)別較低。
表1 心房顫動(dòng)和/或靜脈血栓栓塞患者的抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分
HAS-BLED評(píng)分：包括高血壓為1分，肝、腎功能異常各為1分，腦卒中為1分，出血或易出血為1分，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）波動(dòng)為1分，年齡>65歲為1分，藥物或嗜酒各1分，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的最大得分為9分，0-2分屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)組，評(píng)分≥3分時(shí)，提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高
ORBIT評(píng)分：一種比較新的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，內(nèi)容包括高齡（>75歲）為1分，血紅蛋白（Hb）下降為2分，血細(xì)胞比容（HCT）降低或既往貧血2分，腎功能不全1分，抗血小板治療1分，分為3組，低危0-2分，中危3分，高危>4分。ORBIT評(píng)分在低危人群中優(yōu)于HAS-BLED評(píng)分。ORBIT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中已納入Hb等生物標(biāo)志物，比之前的評(píng)估系統(tǒng)更加準(zhǔn)確、客觀(guān)，具有較為廣闊的應(yīng)用前景
表2 心房顫動(dòng)患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分
（CHADS2和CHA2DS2-VASc）
CHADS2評(píng)分：根據(jù)充血性心力衰竭（心衰，1分）、高血壓（1分）、年齡≥75歲（1分）、糖尿病（1分）和既往有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史（2分）來(lái)計(jì)算得分，總分值0-6分；0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。低危組口服阿司匹林或不予抗凝，傾向于不抗凝；中危組可以口服抗凝藥或阿司匹林，傾向于抗凝；高危組需口服華法林進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防卒中的發(fā)生
CHA2DS2-VASc評(píng)分：在CHADS2評(píng)分基礎(chǔ)上增加了血管疾病、年齡65-74歲和女性3個(gè)危險(xiǎn)因素，各為1分，將年齡≥75歲改為2分。總分值0-9分，其分值高低與抗凝或抗血小板治療的對(duì)應(yīng)關(guān)系與CHADS2評(píng)分類(lèi)似，即0分為低危，1分為中危，≥2分為高危。修改后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)低?；颊叩脑u(píng)估要優(yōu)于CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它可以將CHADS2評(píng)分為0分的患者進(jìn)一步分層，分辨出其中實(shí)際卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還很高的患者，而兩者對(duì)高?；颊叩脑u(píng)估區(qū)別不大。CHA2DS2-VASc評(píng)分可以提高對(duì)真正低危患者的分辨能力，這也有利于防止對(duì)低危患者的過(guò)度抗凝治療。CHA2DS2-VASc評(píng)分是抗凝治療已達(dá)到一定水平的產(chǎn)物，但我國(guó)的抗凝現(xiàn)狀處于初始階段，仍多用華法林與阿司匹林預(yù)防血栓形成，并且不太理想，再加上CHADS2評(píng)分本身所具有的簡(jiǎn)便性，故CHADS2評(píng)分更適合在我國(guó)應(yīng)用
表3 血栓栓塞事件和出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素
血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)
（動(dòng)脈或靜脈）
血栓栓塞低風(fēng)險(xiǎn)
（動(dòng)脈或靜脈）
顱內(nèi)出血高風(fēng)險(xiǎn)
顱內(nèi)出血低風(fēng)險(xiǎn)
機(jī)械人工心臟瓣膜
高血壓
懷疑淀粉樣血管病
缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化
心房顫動(dòng)伴CHA2DS2-VASc ≥ 2
糖尿病
腦葉出血
深部腦出血
LVAD/RVAD
膽固醇升高
多發(fā)腦微出血
創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血
ECMO
心房顫動(dòng)伴CHA2DS2-VASc 0-1
APOE ?2和?4等位基因
女性
心肌病
心血管疾病
腦白質(zhì)疏松
下肢近端DVT
膝蓋以下DVT
硬膜下血腫
高凝狀態(tài)
上肢DVT
HAS-BLED評(píng)分≥3
非誘發(fā)性的VTE
誘發(fā)性VTE
潛在的血管異常
癱瘓情況下VTE
女性（反復(fù)VTE）
高齡（＞75）
顱外或顱內(nèi)大血管狹窄
高強(qiáng)度抗凝或INR高
惡性腫瘤
大量飲酒
未控制的高血壓
ICH：顱內(nèi)出血；LVAD：左心室輔助裝置；ECMO： 體外膜式氧合；DVT：深靜脈血栓形成；VTE：靜脈血栓栓塞；APOE：載脂蛋白E
圖1：A：腦葉出血；B：深部腦出血；尋求再出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡：如再出血風(fēng)險(xiǎn)高，則暫不予抗凝藥物；如血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，則重啟抗凝治療
圖2：顱內(nèi)出血后重啟抗凝治療的決策流程；ICH：顱內(nèi)出血；AF：心房顫動(dòng)；VTE：靜脈血栓栓塞；VP：人工心臟瓣膜；IVC filter：下腔靜脈濾器；LMWH：低分子量肝素；NOACs：新型口服抗凝藥
表4 各種情況下顱內(nèi)出血后重啟抗凝治療
表5 爭(zhēng)議情況下顱內(nèi)出血后重啟抗凝治療
表6 顱內(nèi)出血后重啟抗凝治療的選擇
動(dòng)脈或靜脈性血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
再發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
治療選擇
低
低
不抗凝或2-4周后給予DOAC或2-4周后給予VKA
低
高
不抗凝或考慮基于非抗凝的選擇（例如下腔靜脈濾器，非機(jī)械瓣膜置換，左心耳封堵術(shù)）或4周后給予DOAC*或VKA
高
低
1-2周后給予DOAC*或1-2周后給予VKA
高
高
4周后給予DOAC*或4周后給予VKA或考慮基于非抗凝的選擇（例如下腔靜脈濾器，非機(jī)械瓣膜置換，左心耳封堵術(shù)）
VKA：維生素K拮抗劑；DOAC：直接口服抗凝藥（即新型口服抗凝藥）
*DOAC不建議用于機(jī)械人工心臟瓣膜或左心室輔助裝置植入患者
圖3：對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)顱內(nèi)出血患者的管理建議；*維生素K拮抗劑（VKA）治療建議密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；BP=血壓；DOAC=直接口服抗凝藥；LAAO=左心耳封堵術(shù)；NOAC=新型口服抗凝藥；OAC=口服抗凝藥；SAH =蛛網(wǎng)膜下腔出血
[參考文獻(xiàn)]
1. da Silva IRF, Frontera JA. Resumption of Anticoagulation After Intracranial Hemorrhage.Curr Treat Options Neurol. 2017 Sep 30;19(11):39.
2. Hawkes MA, Rabinstein AA.Anticoagulation for atrial fibrillation after intracranial hemorrhage: A systematic review.Neurol Clin Pract. 2018 Feb;8(1):48-57.
3. Becattini C, Sembolini A, Paciaroni M.Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding.Vascul Pharmacol. 2016 Sep;84:15-24.
4. Murthy SB, Gupta A, Merkler AE, Navi BB, Mandava P, Iadecola C, Sheth KN, Hanley DF, Ziai WC, Kamel H.Restarting Anticoagulant Therapy After Intracranial Hemorrhage: A Systematic Review and Meta-Analysis.Stroke. 2017 Jun;48(6):1594-1600.
5. Zhou Z, Yu J, Carcel C, Delcourt C, Shan J, Lindley RI, Neal B, Anderson CS, Hackett ML.Resuming anticoagulants after anticoagulation-associated intracranial haemorrhage:systematic review and meta-analysis.BMJ Open. 2018 May 14;8(5):e019672.
6. 趙理?xiàng)? 洪江.心房顫動(dòng)患者卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究新進(jìn)展.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志. 2017;24(2):213-6.
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