如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)？
這需要根據(jù)每個(gè)人的不同情況而定。對(duì)于Ⅰ型糖尿病患者或胰島功能很差的2型糖尿病患者，天天至少需要監(jiān)測(cè)4次或5次，在每餐前及睡前都要測(cè)1次，而且每周在午夜3點(diǎn)左右至少要測(cè)1次。假如是2型糖尿病，而且一天的血糖水平比較穩(wěn)定，則可以不必頻繁地進(jìn)行測(cè)定。但在開始應(yīng)用胰島素或口服降糖藥以及需要調(diào)整治療方案及更改藥量時(shí)，則需要勤測(cè)血糖，甚至包括每次餐后1-2小時(shí)的血糖監(jiān)測(cè)。一旦患者的血糖得到控制，天天可監(jiān)測(cè)1-2次。若血糖控制得很好而且穩(wěn)定，則可1-2周監(jiān)測(cè)1天。在有些情況下，如某次非凡的晚餐后，或在明顯的勞累后，或是感覺(jué)頭暈等時(shí)候，可能是血糖出現(xiàn)了過(guò)高或過(guò)低，這時(shí)就需要進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)來(lái)了解自己真實(shí)的血糖情況。糖尿病患者在患其它疾病時(shí)，如感染及有胃腸疾患時(shí)，則應(yīng)增加監(jiān)測(cè)的次數(shù)。總之，由于人體血糖水平處于不斷變化中，因此糖尿病患者的飲食習(xí)慣是否合理，運(yùn)動(dòng)療法是否合適，藥物是否有效，低血糖是否發(fā)生，都需要由血糖儀監(jiān)測(cè)后才能知道。因此，血糖監(jiān)測(cè)能夠反映人體各時(shí)間的血糖情況，是糖尿病患者調(diào)整自己的治療方案及生活習(xí)慣的重要助手。另外，用血糖儀進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)的患者，應(yīng)定期由專科醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)并進(jìn)行血糖儀的核準(zhǔn)，以保證血糖監(jiān)測(cè)的正常進(jìn)行。
早期用胰島素
以前說(shuō)過(guò)的一些話，重貼在這里，表示強(qiáng)調(diào)，另加兩段：
1．到目前為止，還沒(méi)有一個(gè)確切的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明：一種降糖藥比另一種降糖藥更好，因此就看你能否把血糖控制好，兼顧血脂血壓和體重等。
2．我歷來(lái)主張：理論上所有病人都可以用胰島素，因?yàn)橐葝u素沒(méi)有禁忌癥，理論上講對(duì)所有病人都有效。這是胰島素很非凡的地方，是其它任何藥物所沒(méi)有的。當(dāng)然在臨床上，要具體情況具體分析，要兼顧血脂、血壓、體重和依從度等。病人總是希望口服，害怕注射。
3．不是西方人現(xiàn)在認(rèn)為要早期用胰島素，而是中國(guó)人。
其實(shí)在美國(guó)，曾經(jīng)長(zhǎng)期沒(méi)有多少口服降糖藥可用，磺脲類由于受D860會(huì)增加糖尿病的死亡率的影響，應(yīng)用受到很大限制，而雙胍類90年代前是禁用的，
Acarbose和噻唑烷二酮類到90年代后才有，所以，美國(guó)人只好用胰島素了。
其實(shí)現(xiàn)在美國(guó)人反倒是，應(yīng)用口服降糖藥有增加的趨勢(shì)，二甲雙胍一開禁，用量是越來(lái)越大，現(xiàn)在可用到3.5g/天（國(guó)內(nèi)幾個(gè)人敢用），兒童也在用。噻唑烷二酮類在廠商的推波助瀾下也在鋪天蓋地的推廣使用（其實(shí)名不副實(shí)）。
而中國(guó)人是怕胰島素，病人怕上癮，認(rèn)為這是最后的藥，甚至醫(yī)生也這么認(rèn)為，所以長(zhǎng)期以來(lái)中國(guó)的胰島素用量都很少。那種認(rèn)為要早期使用胰島素是新觀點(diǎn)簡(jiǎn)直就是蒙人。
也許中國(guó)和美國(guó)是兩個(gè)極端，以后可能都會(huì)向適當(dāng)?shù)闹虚g靠攏。
另外再重復(fù)以前說(shuō)過(guò)的：胰島素確實(shí)是個(gè)很非凡的好藥：所有糖尿病人都可以用、沒(méi)有禁忌癥、沒(méi)有劑量限制（理論上從幾單位到幾千單位都可以，要害看血糖）。胰島素之所以很好，是因?yàn)檫@些好處，而不是其他什么好處。
4．胰島素怎么讓胰島休息？？？
A.胰島素只能降低血糖，去除高糖毒性作用，本身對(duì)胰島影響不大；胰島素分泌與血糖水平（而不是胰島素水平）構(gòu)成反饋環(huán)。
B.任何能使血糖降低的方法，都可解除高糖毒性作用；
C.用胰島素后胰島并不在休息，胰島本身并不熟悉胰島素，只認(rèn)血糖，血糖在正常范圍的波動(dòng)（升高），對(duì)胰島刺激最大，只有低血糖時(shí)，胰島也許才真的在睡覺(jué)；
D.說(shuō)用胰島素后胰島在休息，就跟病人說(shuō)的一樣：用胰島素后，我自己的胰島素都被抑制了。真正荒謬！
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口服降糖藥繼發(fā)性失效的2型糖尿病病人，HbA1c水平7.5－10％，推薦采用“口服降糖藥聯(lián)合胰島素療法”。
1、具體做法：繼續(xù)口服降糖藥。晚10點(diǎn)后使用一次中或長(zhǎng)效胰島素，初始劑量為0.2 u/kg。監(jiān)測(cè)血糖，3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 u。空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個(gè)體化)（---摘自“2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療” ）
2、晚10點(diǎn)中或長(zhǎng)效胰島素最大劑量不宜>0.5u/kg.如達(dá)此劑量而血糖控制不能達(dá)標(biāo)者，如排除飲食等干擾因素后，應(yīng)放棄該聯(lián)合治療方案，改為2次或多次胰島素療法。
一般一日胰島素的總量≈體重(Kg)X0.4
分配原則:早飯前量>晚飯前量>午飯前量(一般選擇短效胰島素,Ac 15' ih)
夜睡前一般6u中效胰島素.(原因要防止夜間低血糖)
注重事項(xiàng):
1.生活方式干預(yù)(控制飲食、降低體重和增加活動(dòng))貫徹始終;
2.降糖不能力求一下達(dá)到正常水平,人體有個(gè)適應(yīng)過(guò)程;
3.監(jiān)測(cè)每日的七次血糖,再調(diào)節(jié)胰島素的用量;
4.防低血糖癥,囑患者有饑餓感時(shí),及時(shí)查血糖來(lái)區(qū)分低血糖反應(yīng), 是低血糖
新觀點(diǎn)每個(gè)人都需要使其血糖水平維持在一個(gè)狹窄的生理范圍內(nèi)，不能太高，也不能太低。調(diào)節(jié)中的缺陷會(huì)引發(fā)諸如糖尿病這樣嚴(yán)重的疾病。這種需要精心保持的平衡或者說(shuō)動(dòng)態(tài)平衡依靠于兩種激素：胰島素和胰高血糖素。因此，必須弄清血糖水平的調(diào)節(jié)機(jī)制。4月份的《自然-細(xì)胞生物學(xué)》上發(fā)表的一份報(bào)告提出了關(guān)于如何實(shí)現(xiàn)這種血糖動(dòng)態(tài)平衡的新觀點(diǎn)。 胰腺中存在著兩種能夠?qū)ρ撬秸{(diào)節(jié)激素產(chǎn)生反應(yīng)的細(xì)胞。β- 細(xì)胞能響應(yīng)升高的血糖水平，生成胰島素；而α- 細(xì)胞則能響應(yīng)較低的血糖水平，生成胰高血糖素。胰島素的作用能導(dǎo)致血糖水平降低，而胰高血糖素的作用是升高血糖水平。β- 細(xì)胞是如何對(duì)較高的血糖水平產(chǎn)生反應(yīng)并分泌胰島素的？這個(gè)問(wèn)題得到了廣泛的研究，而現(xiàn)在只有日內(nèi)瓦市大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Claes Wollheim及其同事所從事的新工作報(bào)告了α- 細(xì)胞對(duì)血糖水平變化的反應(yīng)機(jī)制。 Wolheim及其同事證實(shí)，令人驚奇的是，α- 細(xì)胞能夠?qū)σ环N糖的中間產(chǎn)物產(chǎn)生反應(yīng)，分泌胰高血糖素。當(dāng)血糖較高時(shí)，β- 細(xì)胞能抑制α- 細(xì)胞的反應(yīng)。這種抑制看來(lái)與β- 細(xì)胞釋放出的鋅有關(guān)。 為了保證胰腺中的這兩種細(xì)胞類型對(duì)同一個(gè)信號(hào)產(chǎn)生不同的反應(yīng)，β- 細(xì)胞看來(lái)對(duì)α- 細(xì)胞分泌胰高血糖素產(chǎn)生了抑制作用。進(jìn)一步分析鋅從β- 細(xì)胞中的釋放過(guò)程及其抑制α- 細(xì)胞分泌胰高血糖素的機(jī)制，可能為將來(lái)的糖尿病療法提供新的方法。
初診糖尿病患者治療的選擇：
1、2型糖尿病患者合并酮癥一般都有誘因，一般情況下酮體＜1mmol/l，若＞5mmol/l，考慮合并感染的可能大；
2、初診病人
HBA1c＜7%------單純飲食運(yùn)動(dòng)3個(gè)月（該措施可使HBA1c↓1%）
HBA1c在7.0-8.5%------單藥治療(單藥治療可使HBA1c↓1-1.5%)
HBA1c在8.5-10%-------口服藥物聯(lián)合治療(聯(lián)合治療可使HBA1c↓3-4%)
HBA1c＞10%------------胰島素治療(胰島素治療可使HBA1c↓＞5%)
3、空腹血糖也是判定是否應(yīng)用胰島素治療的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)
胖--------FBG＞15mmol/l,考慮胰島素治療
瘦--------FBG＞13.5mmol/l,考慮胰島素治療
初診糖尿病患者治療的選擇：
1、如有條件考慮在內(nèi)分泌科住院治療,因?yàn)樵陂T診患者多,醫(yī)生與患者溝通不多.而這樣的患者最需要的是糖尿病教育和生活方式的改變,只有住院以后與其他病友交流,同時(shí)目睹其他患者的殘狀后,他們才會(huì)明白自己的未來(lái),這樣他們會(huì)有一次洗禮,這樣更有利于他們?nèi)蘸笳疹欁约?而且生活方式的改變是整個(gè)治療的要害.
2、如血糖高,強(qiáng)烈建議早期使用胰島素降低血糖,解除高糖度性,保護(hù)胰島B細(xì)胞功能
3、有學(xué)者建議HBA1c＞7.5%就用胰島素.
4、早期使用胰島素功在當(dāng)代,利在千秋.
常用糖尿病病人三大營(yíng)養(yǎng)素比例表
CHO PRO FAT
輕癥 60 16 24
血、尿糖高 55 18 27
合并TC高 60 18 22
合并TG高 50 20 30
合并腎功不全 66 8 26
合并高血壓病 56 26 18
合并多并發(fā)癥 58 24 18
降糖藥物的選擇條件
1.能控制血糖.
2.副作用少.
3.能保護(hù)胰島功能.
住院期間應(yīng)做OGTT及胰島素水平測(cè)定和C肽測(cè)定來(lái)評(píng)價(jià)胰島B細(xì)胞功能.來(lái)指導(dǎo)臨床治療方案.
需要使用胰島素的病人,開始應(yīng)用3R1N方案.從小劑量開始,逐步調(diào)整.防止發(fā)生低血糖.
冠心病合并糖尿病或糖耐量異?；颊撸珽SC/EASD新指南關(guān)于控制目標(biāo)：
參數(shù) 治療目標(biāo)
改變生活方式 系統(tǒng)性教育
戒煙 強(qiáng)制性
血壓 〈130/80MMHG
腎功能不全〈125/75MMHG
HBA1C 〈=6.5%
靜脈血糖 〈6.0MMOL
膽固醇 〈4.5MMOL
LDL 〈1.8MMOL
HDL 男性〉1.0MMOL，女性〉1.2MMOL
甘油三酯 〈1.7MMOL
？糖尿病
空腹在16mmol/l的患者內(nèi)源性胰島素分泌多已完全被抑制，不能用口服降糖藥治療。
糖尿病血糖未控制的患者血脂紊亂常表現(xiàn)為甘油三酯明顯增高，往往是由于胰島素被嚴(yán)重抑制，依靠胰島素的脂蛋白酯酶活性下降所致，糖毒性消除后，可自行恢復(fù)。
長(zhǎng)期臥床，血循環(huán)差，組織間液水腫的患者胰島素泵的效果不好。
糖尿病足的病因：血管病變（缺血），神經(jīng)病變，感染，誘因，解剖因素。治療上最要害為下肢血循環(huán)情況（ABI指數(shù)，氧分壓情況），應(yīng)加強(qiáng)用改善微循環(huán)的藥物及抗血小板藥物（凱時(shí) 培達(dá)），兩類藥物有協(xié)同作用，可使缺血區(qū)與供血區(qū)逐漸形成明顯的分界線。同時(shí)，可局部及全身用高壓氧治療（改善氧供，并抑制厭氧菌生長(zhǎng)，但有肺炎的患者禁用）。糖尿病潰瘍的愈合要注重消除水腫（如抬高患肢，超聲理療）。
糖尿病足感染的深度區(qū)分，1、皮膚，皮下；2、肌肉、3、肌腱、4、骨膜、5、髓腔。而跟骨為最大的松質(zhì)骨，最易被破壞，可能早于肌腱。
糖尿病腎病晚期阻止肌酐升高幾點(diǎn)措施：1、促蛋白合成，如雄激素，2、減少蛋白分解（提供足夠能量，控制感染，保證腎小球灌注量，出入水量要平衡，間斷利尿），3、降低蛋白攝入，加用α酮酸。4、腸道透析。
妊娠時(shí)高血糖可致胎兒高胰島素血癥，超成一系列損害：1、高胰島素血癥脂肪、肌肉合成增多，影響神經(jīng)發(fā)育，造成胎兒畸形，巨大胎兒，智力低下。2、高胰島素血癥干擾肺泡表面活性物質(zhì)的合成，導(dǎo)致胎兒肺成熟遲，發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征。3、致新生兒低血糖癥（妊娠糖尿病母親產(chǎn)下的嬰兒出生后應(yīng)常規(guī)服葡萄糖水）
妊娠26周后的孕婦帶胰島素泵不宜埋管于腹部。
糖皮質(zhì)激素引起的血糖高的臨床特點(diǎn)：用藥時(shí)血糖高，停藥后很快恢復(fù)，一般以空腹與早晨血糖升高為主。
糖尿病腎病患者的血糖控制目標(biāo)
FPG<6.0 mmol/l
PPG<8.0mmol/l
糖化血紅蛋白<6.5%
使用胰島素增敏劑要注重，水腫，加重充血性心衰
胰島素的代謝途徑;
內(nèi)源性：腎約30％ 肝60% 外周組織 10％
外源性：腎約60％ 肝30％ 外周組織10％
關(guān)于考慮診斷LADA的幾個(gè)要點(diǎn)：
1、起病時(shí)三多一少癥狀較明顯；
2、起病年齡>25歲；
3、體型不胖，BMI<25kg/m2；
4、空腹血糖較高：>16.7mmol/L；
5、GADA、IA-2A( )；
6、依靠胰島素治療；
7、基因異常。
糖尿病酮癥酸中毒的危重指標(biāo)
1． 臨床表現(xiàn)有重度脫水，酸中毒呼吸和昏迷。
2． 血PH＜7.1，CO2CP＜10MMOL/L。
3． 血糖＞33.3mmol/l伴有血漿高滲現(xiàn)象。
4． 出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如高血鉀進(jìn)高或過(guò)低。
5． 血尿素氮持續(xù)升高。
糖尿病并發(fā)癥胃輕癱
胃輕癱是糖尿病一種很常見的并發(fā)癥。主要是由于糖尿病導(dǎo)致植物神經(jīng)病變所致。植物神經(jīng)功能異常累及消化道，導(dǎo)致胃排空延遲，出現(xiàn)食欲不振、早飽、惡心、嘔吐和腹痛。
1945年Rundles首先發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系，1958年kASSANDER第一次提出胃輕癱這個(gè)概念。占T1DM、T2DM患者中的50%~76%。糖尿病胃輕癱與血糖控制好壞無(wú)關(guān)，也可見于控制良好的糖尿病及初發(fā)的糖尿病。
發(fā)病機(jī)理:可能與植物神經(jīng)病變有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為與胃腸平滑肌變形、高血糖及低鉀、酸中毒、胃腸激素失調(diào)有關(guān)。
臨床常用檢查方法：
1、胃排空試驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)餐后吞鋇條，5小時(shí)行腹平片。正常5h排空率90%以上。
2、胃電圖，可顯示胃電節(jié)律紊亂。
糖尿病胃輕癱診斷:
（1）糖尿病病史與診斷依據(jù)。
（2）無(wú)誘因發(fā)作的惡心嘔吐，上腹部灼熱，食欲不振，早
飽，飯后飽脹，腹脹，噯氣，反胃，營(yíng)養(yǎng)不良及體重減低等癥狀。
（3）胃部有震水音，聽診蠕動(dòng)波減弱或消失。
（4）輔助檢查
1）胃排空測(cè)定 采用胃排空測(cè)定方法是使用核素法，用99mTc
和113mIn分別標(biāo)記固體食物和液體食物，測(cè)定各個(gè)時(shí)間的胃排空率及計(jì)
數(shù)胃半排空時(shí)間（T50）。此法準(zhǔn)確，是目前判定胃排空狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。
2）胃內(nèi)壓測(cè)定
3) 胃電圖(EGG)
4)不透X線的標(biāo)志物透視檢查更廣泛用于糖尿病胃輕癱的早
期診斷。
(5)其他: 纖維胃鏡、胃腸鋇餐、胃B超檢查等都輔助診斷胃動(dòng)
力。
治療：
1、少食多餐，低脂飲食。
2、胃動(dòng)力調(diào)節(jié)藥，如，莫沙必利、紅霉素、胃復(fù)安、多潘立酮等。
糖尿病的強(qiáng)化治療
糖尿病的強(qiáng)化治療是指控制血糖達(dá)到或接近正常水平，同時(shí)減輕糖尿病并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，二者不可偏廢。強(qiáng)化治療的意義在于：①控制糖尿病癥狀，減少急性代謝并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生命。②減少糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。③降低糖尿病的治療費(fèi)用，減輕由于糖尿病及其并發(fā)癥帶來(lái)的巨大花費(fèi)。
許多患者經(jīng)常誤認(rèn)為糖尿病強(qiáng)化治療就是每日多次注射胰島素。實(shí)際上糖尿病的強(qiáng)化治療除了用胰島素控制血糖外，還包括教育患者制定好飲食計(jì)劃，讓患者知道如何根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素使用劑量，改變飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)量。只有這樣，才能達(dá)到胰島素強(qiáng)化治療的目的。
英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的臨床試驗(yàn)結(jié)果給我們提供了較為準(zhǔn)確的回答，2型糖尿病治療中強(qiáng)化血糖控制，可以減少大血管和微血管的并發(fā)癥。
一、 多種情況可選擇強(qiáng)化治療
① 有無(wú)應(yīng)激情況下的酮尿；②持續(xù)高血糖的非肥胖患者；③不能控制的體重降低和高血糖；④口服降糖藥失效；⑤口服藥及飲食不能控制的嚴(yán)重高甘油三酯血癥；⑥對(duì)于起病較急、癥狀明顯、體重顯著減輕、病程較短的新診斷2型糖尿病患者，宜采用短期胰島素強(qiáng)化治療，迅速控制臨床癥狀和高血糖狀態(tài)，從而減輕對(duì)β細(xì)胞的早期糖毒性和脂毒性作用。
二、 強(qiáng)化治療必須個(gè)體化 2型糖尿病的強(qiáng)化治療，要結(jié)合患者的病程、胖瘦、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，以及對(duì)口服降糖藥物的反應(yīng)情況，選擇不同的治療方案?？傊委煴仨殏€(gè)體化。
1、 聯(lián)合治療 口服降糖藥加睡前一次中效胰島素注射，可提供中等程度的血糖控制。空腹血糖水平于肝糖原輸出有關(guān)，而外源型胰島素可以影響肝糖原輸出量。如早晨空腹血糖正常，磺脲類藥物可以更有效控制餐后高血糖，保持整個(gè)白天處于良好的控制狀態(tài)。應(yīng)用聯(lián)合治療的病例選擇很重要，磺脲類藥物是否失效為重要選擇條件，病程小于10－15年，空腹血糖13.9mmol/L-16.7mmol/L有內(nèi)源性胰島素分泌的肥胖患者更適宜聯(lián)合療法。聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)是有效性與安全性高，患者依從性好，胰島素用量小，較少引起高胰島素血癥。
2、 多種成分胰島素注射治療 可用中效加短效胰島素早晚兩次注射。在應(yīng)用口服降糖藥物失效的情況下，一天4次胰島素注射相對(duì)于一天兩次胰島素注射，并無(wú)十分顯著的優(yōu)勢(shì)。在飲食控制與適量運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，以中效、短效混合型胰島素（70/30）早、晚餐前兩次皮下注射，可顯著降低全日血糖，平均胰島素量為（36.2±10.6）單位/天，劑量范圍為20－60單位/天，是一種有效、安全、患者順應(yīng)性較好的治療方法。
三、強(qiáng)化治療的不良反應(yīng)及注重事項(xiàng)
1、低血糖反應(yīng) 與許多因素有關(guān)，包括病程、胰島素過(guò)量、血糖控制情況、以前是否有低血糖事件、進(jìn)食少、劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)量飲酒等，嚴(yán)重低血糖反應(yīng)在2型糖尿病比1型糖尿病明顯減少，這可能與2型糖尿病患者存在胰島素反抗有關(guān)。
2、高胰島素血癥及前高胰島素血癥 高胰島素血癥可能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，這也是應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的一個(gè)顧慮，但是假如醫(yī)師們能很好的選擇病例，并且規(guī)范運(yùn)用治療策略，可以減少高胰島素血癥的發(fā)生。
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