白血病由于惡性細(xì)胞克隆無節(jié)制地不斷增殖，結(jié)果引起骨髓衰竭和全身組織器官受浸潤，由此產(chǎn)生了臨床一系列的癥狀和體征。目前認(rèn)為造成骨髓衰竭的原因一是由于大量增殖細(xì)胞在空間上擠占了骨髓腔，二是由于白血病細(xì)胞能產(chǎn)生一些體液抑制因子，如酸性同種鐵蛋白(isoferritin)等抑制正常造血細(xì)胞的增殖。白血病患者常見臨床特征見表5。

1.起病  小兒急性白血病半數(shù)以上病例急性發(fā)病，初期主要表現(xiàn)為貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，病程拖延后器官受浸潤的癥狀體征越來越明顯。少數(shù)病兒緩慢起病，表現(xiàn)為乏力、納差、精神不振，面色蒼白日趨明顯，并出現(xiàn)輕微出血現(xiàn)象，此時多能確診。

2.貧血  貧血出現(xiàn)早且進(jìn)行性加重，多為正細(xì)胞正色素性，表現(xiàn)為進(jìn)行性皮膚黏膜蒼白、易倦、虛弱、活動后氣促等，年長兒可訴頭昏、頭痛、心悸、耳鳴。貧血主要由于紅細(xì)胞生成受抑，此外骨髓內(nèi)紅細(xì)胞無效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。

3.出血  大部分急白病兒有不同程度的出血，癥狀以鼻出血、牙齦出血及皮膚紫癜最常見。輕者僅見下肢少量瘀點、瘀斑和少量鼻出血；重者可見全身廣泛出血，皮膚大片瘀斑、鼻出血、牙齦出血、尿血等，呼吸、消化道出血和顱內(nèi)出血?？芍旅ＭǔML較ALL出血為重，尤其是M3的治療初期易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血而致命。血小板的質(zhì)和量的改變是出血的重要原因，肝臟受浸潤后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛細(xì)血管受損后通透性增加均可加重出血。

4.白血病細(xì)胞浸潤特征  白血病細(xì)胞在骨髓中增殖到一定程度后，即通過血液循環(huán)幾乎可以浸潤全身所有的組織器官, 表現(xiàn)可有骨痛，關(guān)節(jié)痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，皮膚黏膜浸潤，神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，睪丸浸潤及其他系統(tǒng)、器官的浸潤等。

淋巴結(jié)及肝脾腫大是病兒常見的就診原因之一，淋巴結(jié)從黃豆、花生米大到鴿蛋大小不等，圓而飽滿，質(zhì)韌無觸痛，常見于頸部、腋下及腹股溝部，深部淋巴結(jié)腫大可引起鄰近組織器官的受壓癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大可壓迫上腔靜脈引起“上腔靜脈綜合征”。不同類型的白血病肝脾受浸潤的程度不同，通常ALL較ANLL顯著。在ALL中又以T細(xì)胞性急淋(T-ALL)及成熟B細(xì)胞急淋(B-ALL)更明顯。肝脾淋巴結(jié)腫大的程度表明機體的腫瘤負(fù)荷量，是臨床用以判別復(fù)發(fā)危險度的指標(biāo)，但是隨著近年早期強烈化療的實施，其預(yù)后價值已明顯降低，只是在化療的敏感度觀察上是一種方便的指標(biāo)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和睪丸白血病(TL)可發(fā)生于發(fā)病的初期或復(fù)發(fā)時。CNSL以浸潤軟腦膜為主，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)受損和腦脊液改變，重者可有意識改變或抽搐、癱瘓等。睪丸受損主要表現(xiàn)為無痛性、硬性結(jié)節(jié)狀腫大。髓外白血病防治的成敗，決定整個治療計劃的成敗，應(yīng)高度重視。

骨和關(guān)節(jié)疼痛是白血病細(xì)胞浸潤骨膜、關(guān)節(jié)及骨皮質(zhì)所致。小兒以四肢長骨及其關(guān)節(jié)受累為主，常易誤診為風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病。此外心、腎、肺、胸膜、皮膚黏膜等都可侵犯，但是不同類型的白血病表現(xiàn)有所不同，如急性單核細(xì)胞白血病常有齒齦增生、出血和潰瘍；急性粒細(xì)胞白血病易見到眼眶周圍的綠色瘤，先天性白血病常有無色，青灰或紫紅色的白血病浸潤結(jié)節(jié)。有人統(tǒng)計了急性白血病患兒常見癥狀及其發(fā)生率，具體見表6。

5.發(fā)熱與感染  ALL患兒發(fā)病時發(fā)熱較ANLL患兒多見，急性白血病本身多不發(fā)熱或僅有低熱，凡熱度＞38.5℃以上者應(yīng)高度疑有感染。熱型多為不規(guī)則，熱度高低不等，隨感染部位及程度而異，常見的有呼吸道、消化道、皮膚、肛周、軟組織、泌尿道等。由于患者特異及非特異免疫功能均降低，感染易擴(kuò)散為敗血癥。病原體可為細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核桿菌等，但常見的仍以大腸埃希桿菌、沙門菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等居多，有報告表皮白色葡萄球菌近年有增高的趨勢。

1.一般治療及支持療法

(1)加強護(hù)理，臥床休息并加高蛋白高維生素飲食。

(2)作好保護(hù)性隔離：應(yīng)與有感染的患者隔離。對粒細(xì)胞缺乏的患兒，力爭創(chuàng)造條件給予單間病房或?qū)恿鞑∈摇?/p>

(3)積極防治繼發(fā)感染：堅持口腔、會陰部及皮膚清潔護(hù)理。當(dāng)粒細(xì)胞≤0.5×109/L時應(yīng)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。一般多主張自化療開展即長期口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)每天25mg/kg，每周服3天停4天，預(yù)防卡肺囊蟲肺炎。已有感染癥狀時應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)后選用恰當(dāng)?shù)目股?，對消化道真菌病選用制霉菌素(制真菌素)、克霉唑等。接觸水痘給人血丙種球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷(Ara-C)每天30mg/m2肌注3天。對合并水痘或帶狀皰疹患兒應(yīng)停用皮質(zhì)激素，給予阿糖胞苷(Ara-C)每天(100mg/m2)靜滴3～5天或給予阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)治療。

(4)尿酸腎病的防治：

①對白細(xì)胞數(shù)極高的患兒在化療開始前應(yīng)給予“水化”、“堿化”，即：供給充分液量每天2000～3000ml/m2；靜注或口服，以維持尿量每小時＞100ml/m2。

②堿化尿液：碳酸氫鈉靜滴或口服，保持尿pH＞7.0。

③口服別嘌醇：＞6歲100～200mg/d，＜6歲50mg/d或每天10mg/kg，分2～3次口服，5～7天。

(5)輸血或成分輸血：糾正貧血可輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)70～80g/L。血小板過低可輸濃縮血小板，每天可給4～6U(400ml全血中所獲血小板為1U)。最好使血小板維持在30×109/L以上。粒細(xì)胞過低，可考慮輸濃縮白細(xì)胞。因粒細(xì)胞壽命僅數(shù)小時。療效不確切。目前對此多持否定態(tài)度，認(rèn)為粒細(xì)胞含有白細(xì)胞抗原。受者會產(chǎn)生抗白細(xì)胞抗體。最好粒細(xì)胞懸液經(jīng)過15Gy射線照射后再用。

2.化學(xué)藥物療法  為白血病的主要療法。

(1)化療的主要原則：聯(lián)合、足量、按型、間歇、長期。

①聯(lián)合用藥：協(xié)同增效、減少復(fù)發(fā)?？商岣呔徑饴屎烷L期存活率。

②足量給藥：在誘導(dǎo)治療階段足夠大量的投藥，盡可能多的殺滅白血病細(xì)胞，使骨髓迅速達(dá)到抑制狀態(tài)，對以后減少復(fù)發(fā)極為重要。

③按型治療：白血病是一組異質(zhì)性疾病，不同類型的白血病在治療方案上有所不同，應(yīng)按型施治。

④間歇化療：兩療程之間應(yīng)有間歇，以利正常血細(xì)胞再生，并使處于G0期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖循環(huán)，在下次化療中易被殺死。

⑤長期治療：防止復(fù)發(fā)，提高長期生存率。

(2)化療的基本程序：在長達(dá)數(shù)年的化療中，可歸納為兩大基本程序：

①誘導(dǎo)緩解治療(包括誘導(dǎo)分化治療)：即用幾種不同的藥物聯(lián)合、足量用藥，盡可能多的殺滅白血病細(xì)胞，力爭在較短時間內(nèi)(一般4周)使病人盡快達(dá)到完全緩解，骨髓原始細(xì)胞降至＜0.05。

②緩解后治療：

A.鞏固治療：在確診急性白血病時，體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)約為1012，達(dá)到完全緩解時仍存有108～9。鞏固治療的目的在于繼續(xù)殺滅白血病細(xì)胞，否則極易復(fù)發(fā)。此階段可選用誘導(dǎo)階段未用過的藥物，也可選用與誘導(dǎo)治療相同的方案。仍采用足量聯(lián)合用藥。

B.髓外白血病預(yù)防：由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和睪丸存在血腦屏障和血睪屏障，一般常規(guī)劑量化療不易通過屏障發(fā)揮防治作用，故應(yīng)在治療過程中定期采用大劑量藥物和定期鞘內(nèi)注射藥物來預(yù)防。

C.維持治療：經(jīng)過誘導(dǎo)及鞏固治療后體內(nèi)仍存在白血病細(xì)胞，此階段治療目的在于力爭徹底消滅白血病細(xì)胞，使病人獲得長期緩解，以致治愈。一般采用幾種藥物輪流序貫使用，以防耐藥。

D.強化治療：在維持治療過程中，定期插入較強的化療方案，來提高維持治療的療效。

3.骨髓移植  此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。

4.小兒急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)  1982年11月，成都全國小兒血液病座談會制訂。

(1)完全緩解(CR)：

①臨床：無貧血、出血及白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)。

②血象：Hb≥90g/L，白細(xì)胞≥4×109/L，分類無幼稚細(xì)胞，血小板≥100×109/L。

③骨髓象：原＋早幼(幼稚)≤5%，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系正常。

(2)部分緩解(PR)：以上3項中有1項或2項未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)，骨髓象中原 早幼(幼稚

飲食宜清淡為主，注意衛(wèi)生，合理搭配膳食。

1.避免接觸有害因素  孕婦和小兒均應(yīng)避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)、電離輻射等引起白血病的因素，接觸毒物或放射性物質(zhì)時，應(yīng)加強各種防護(hù)措施；避免環(huán)境污染，尤其是室內(nèi)環(huán)境污染；注意合理用藥，慎用細(xì)胞毒藥物等。

2.大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好預(yù)防接種。

3.做好優(yōu)生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體、范可尼貧血等。加強體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強機體抵抗力。

至今仍不完全清楚，部分病人可能與下列因素有關(guān)：

1.遺傳因素  某些先天性疾病易并發(fā)白血病，如先天性愚型、Bloom綜合征、Fanconi貧血、Ataxia telangiectasis約10%～50%可并發(fā)急性白血病。同卵孿生兒中的一個如發(fā)生白血病，另一個發(fā)生白血病的可能性為1/4。

2.電離輻射因素  1945年日本廣島、長崎兩地原子彈爆炸后接觸射線的幸存者白血病發(fā)生率高于其他地區(qū)5倍。無論是全身或局部大劑量照射均可增加發(fā)生白血病的危險性，其潛伏期為2～16年，尤其是照射后5～10年是最危險時期，與照射劑量有關(guān)，與年齡無關(guān)。母親接受放射治療和小兒在宮內(nèi)時接受X線診斷可能對胎兒有一定影響。有報告兒童白血病的病因可直接追溯父親受輻射影響，據(jù)認(rèn)為父親的泌尿生殖器官和精子受到輻射的損害，有可能導(dǎo)致下一代的癌變。

3.化學(xué)因素  已知一些化學(xué)致癌物質(zhì)能引起腫瘤，如苯及其衍生物。藥物中有環(huán)磷酰胺、氯霉素、保泰松等可增加并發(fā)白血病的危險性。現(xiàn)有數(shù)篇報告乙雙嗎啉引致繼發(fā)白血病。此外有些農(nóng)藥、亞硝胺類、砷劑、含鉛的油漆、焊料等對成年男性的精子有影響，并可遺傳給下代。有報告父親吸煙的孩子比雙親均不吸煙的孩子患白血病、淋巴瘤等的危險性高20%。

4.病毒因素  病毒對某些動物的致癌作用及致白血病作用已得到證實。在人類已證實，成人T細(xì)胞白血病病毒(HTLV)可引起成人T淋巴細(xì)胞白血病。在小兒白血病尚未證實有特異病毒感染所致。已知兒童Burkitt淋巴瘤與EB病毒感染有關(guān)。

總之，白血病的造血干細(xì)胞紊亂病因是多因素的，有外因有內(nèi)因，內(nèi)外因相互作用。外因有理化、病毒等，內(nèi)因有染色體改變、DNA修復(fù)異常、免疫功能失衡等。盡管在先天性綜合征中白血病發(fā)生率增高，但多數(shù)白血病可能是后天獲得性的。有關(guān)白血病的確切病因，人們還在不斷努力探索研究中。

須與類白血病反應(yīng)、再生障礙性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征(MDS)、其他惡性腫瘤(如神經(jīng)母細(xì)胞瘤等)、骨髓外造血反應(yīng)(雅克什貧血、骨髓纖維化及大理石骨病等)鑒別。

臨床上出現(xiàn)典型的癥狀、體征、外周血中查見白血病細(xì)胞，骨髓中原始加幼稚細(xì)胞≥30%，此時診斷急性白血病并不困難。若是發(fā)病初期癥狀、體征并不典型，外周血不見原幼細(xì)胞，此時診斷有一定難度，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別診斷。

1.類白血病反應(yīng)  外周血白細(xì)胞增多、顯著增多和(或)出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞者稱為類白血病反應(yīng)，通常有感染、中毒、腫瘤、失血、溶血、藥物等原因。粒、單核細(xì)胞類白血病反應(yīng)中常有白細(xì)胞顯著增加，又有外周血中出現(xiàn)幼稚白細(xì)胞，但前者中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分顯著增高。淋巴細(xì)胞性外周血白細(xì)胞可輕度增加，但出現(xiàn)幼稚淋巴細(xì)胞。一般而言，去除誘因后類白血病反應(yīng)即可恢復(fù)正常，而且通常類白血病反應(yīng)外周血中紅細(xì)胞及血小板不受影響，骨髓無白血病樣改變。臨床上偶有病例的類白血病反應(yīng)，難與白血病鑒別，此時宜嚴(yán)密觀察，輔以免疫、遺傳等方法仔細(xì)區(qū)別。

2.再生障礙性貧血  本病臨床有貧血、出血、發(fā)熱、全血象降低，易與低增生性白血病混淆，但是本病肝、脾、淋巴結(jié)不腫大，骨髓增生低下而無原始、幼稚細(xì)胞比例增高現(xiàn)象。

3.惡性組織細(xì)胞病  本病是單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)惡性增殖性疾病，臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱，貧血，出血，肝、脾和淋巴結(jié)腫大，以及全身廣泛浸潤性病變，很難與白血病鑒別。外周血象也與白血病相似，出現(xiàn)Hb和BPC下降，白細(xì)胞降低者超過半數(shù)，且可發(fā)現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞，只是若發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞則高度提示本病。骨髓增生活躍或減低，網(wǎng)狀細(xì)胞增多，可見到多少不等的組織細(xì)胞，按形態(tài)可分為一般異常組織細(xì)胞、單核樣組織細(xì)胞、淋巴樣組織細(xì)胞、多核巨型組織細(xì)胞和吞噬型組織細(xì)胞，如果見到大量吞噬型組織細(xì)胞且出現(xiàn)一般異常組織細(xì)胞，則支持診斷本病。惡性組織細(xì)胞增生癥缺乏特異性診斷手段，骨髓象支持而臨床不符合者不能診斷，反之臨床支持而骨髓象不符合者不能排除診斷，所以本病依靠綜合分析診斷，有時骨髓及淋巴結(jié)等活檢可以提供一定證據(jù)。

4.傳染性單核細(xì)胞增多癥  本癥為EB(Epstein-Barr)病毒感染所致。臨床有發(fā)熱，皮疹，咽峽炎，肝、脾、淋巴結(jié)腫大；血象白細(xì)胞增高以淋巴細(xì)胞升高為主，且變異淋巴細(xì)胞常達(dá)10%以上。臨床表現(xiàn)及血象易與急白相混淆，但本癥恢復(fù)快，骨髓象無原幼淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，檢測EBV特異性抗體如EBV-VCA-IgM等可確診。

5.骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome，MDS)  是一組因造血干細(xì)胞受損而致骨髓病態(tài)造血和功能紊亂性疾病。本病以貧血為主要表現(xiàn)，可伴有不同程度的出血、肝脾淋巴結(jié)腫大，少數(shù)病例還有骨痛。MDS不僅應(yīng)與急性白血病相鑒別，而且有20%～30%的病例最終轉(zhuǎn)變成急性白血病。本癥骨髓象呈現(xiàn)三系或二系或任一系的病態(tài)造血，紅系如比例過高(＞60%)或過低(＜5%)，出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼紅細(xì)胞、核分葉、碎裂或多核等紅細(xì)胞。巨核系可出現(xiàn)淋巴樣小巨核、單圓核小巨核、多圓核巨核細(xì)胞等。粒-單核系可見原?；蛴讍魏思?xì)胞增多和形態(tài)改變，但是原始細(xì)胞(或原單＋幼單)的比例＜30%，因而不能診為急性白血病。

國外有人提出ANLL的診斷步驟可按圖1進(jìn)行臨床考慮，其中包括與MDS的鑒別診斷。

實驗室檢查：

1.血象  急白患兒血象通常表現(xiàn)為血小板計數(shù)(BPC)降低、血紅蛋白(Hb)降低，貧血一般為正細(xì)胞正色素性。白細(xì)胞總數(shù)高低不一，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)約半數(shù)以上增高，余可正常或降低。白細(xì)胞升高者外周血中易見到白血病細(xì)胞，是診斷白血病的有力證據(jù)。白細(xì)胞降低者血中不易見到白血病細(xì)胞，又稱為非白血性白血病(aleukemic leukemia)。血小板常減少。有報告1024例ALL患兒的血象如下：

(1)白細(xì)胞：＜10×109/L者占34%，(10～24)×109/L占25%，(25～49)×109/L占22%，＞50×109/L者占19%。

(2)Hb水平：＜70g/L占44%，70～110g/L占43%，＞110g/L占14%。

(3)BPC：≤20×109/L占29%，(20～49)×109/L占23%，(50～99)×109/L占20%，≥100×109/L占29%。

2.骨髓象  初診急白患兒的骨髓象絕大部分增生明顯活躍或極度活躍，少數(shù)病例顯示增生低下稱為低增生性白血病，后者預(yù)后較佳。至今為止骨髓象仍是診斷急白的最確切依據(jù)，其中原始加幼稚細(xì)胞的比例≥30%方可診斷，ANLL還要去掉紅系再計算這個比例。由于骨髓中正常造血細(xì)胞的分化成熟障礙，代之而起的是大量停滯于某個階段的白血病細(xì)胞，因之出現(xiàn)成熟過程中的一至多個階段缺如，稱為“裂孔”現(xiàn)象。AML中尤其是原幼粒細(xì)胞中，?？梢姷桨魻畹腁uer小體，在與ALL的鑒別中有一定價值。近年發(fā)現(xiàn)3，3-二基聯(lián)苯胺染色的AML細(xì)胞中可見到棒狀或紡錘形phi小體，50%以上的急粒中可檢出，有助于鑒別診斷。

3.糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptor，GCR)測定  幾乎所有ALL的誘導(dǎo)緩解治療均采用了糖皮質(zhì)激素，但是治療結(jié)果并不一致，研究發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞膜上的GCR數(shù)與其對糖皮質(zhì)激素的敏感度有很大關(guān)系，也與預(yù)后有很大關(guān)系。常用的方法有受體放射配基結(jié)合分析法等。

4.其他  白血病的免疫學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)檢查前已述及，透射電鏡等的使用可幫助診斷M7和急性未分化性白血病，末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(terminal deoxynucleotidyl transferase，TdT)在B-ALL和AML中明顯減低，在T-ALL、C-ALL Pre-B-ALL中均明顯增高，因而有一定鑒別意義。

其他輔助檢查：

X線表現(xiàn)：急白的X線多為非特異性，胸片常有肺門淋巴結(jié)腫大，白血病浸潤肺時可見斑狀影。T-ALL常有縱隔腫塊影。骨X線常顯示骨質(zhì)疏松和脫鈣，有時有局灶性溶骨和層狀骨膜反應(yīng)征，長骨干骨骺端出現(xiàn)密度降低的橫紋帶稱為白血病線。

1.貧血和出血  貧血進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)心悸、耳鳴?？砂l(fā)生不同程度的出血，皮下血腫；眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退；消化道和泌尿道出血；顱內(nèi)出血時顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。消化道和顱內(nèi)出血可致患兒死亡?？砂l(fā)生溶血，可并發(fā)DIC等。

2.感染  常并發(fā)感染，易擴(kuò)散為敗血癥；常見的感染部位有呼吸系統(tǒng)、皮膚癤腫、腸道炎癥，肛周炎等, 可發(fā)生鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染等。

3.白血病細(xì)胞浸潤  可并發(fā)骨髓衰竭和全身組織器官被浸潤，肝脾、淋巴結(jié)腫大；上腔靜脈綜合征；關(guān)節(jié)腫痛，使行動受礙；中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤時可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，有頭痛、嘔吐、視盤水腫所致視力模糊，也可引起面癱等腦神經(jīng)損害癥，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識障礙等；兩側(cè)腮腺無痛性增大；睪丸白血??；腎臟明顯腫大；皮膚、胃腸道、肺、胸膜和心臟浸潤時，引起相應(yīng)臟器功能障礙的癥狀等。

1.關(guān)于兒童ALL  兒童ALL的長期無事件生存率和治愈率，在過去的30年中取得了顯著的穩(wěn)定增長，總體來說這應(yīng)歸功于臨床上越來越準(zhǔn)確的危險度或預(yù)后因素評估以及早期強化療的使用。就我國的國情而言，全國各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度(病家經(jīng)濟(jì)承受能力)，醫(yī)療裝備情況和檢驗、治療水平還存在很大差距，如何立足本地條件盡力使那些本可治好的病兒都能獲得滿意的療效這是我們臨床醫(yī)師值得深思的問題。小兒ALL的治療中下面幾點尤其值得重視：

(1)在原有準(zhǔn)確分型的基礎(chǔ)上，認(rèn)真提高臨床危險度和預(yù)后因素評估水平：這是涉及到檢驗水平和臨床水平的問題，因此應(yīng)該一邊在形態(tài)、免疫分型和細(xì)胞遺傳學(xué)上下功夫，實際上現(xiàn)在要求的指標(biāo)已較局限，一邊細(xì)致查體和認(rèn)真觀察潑尼松反應(yīng)，結(jié)合臨床和實驗室資料認(rèn)真分析后就會得出正確結(jié)論，選擇最適合的治療方案。

(2)在系統(tǒng)化療基礎(chǔ)上：①強調(diào)早期強烈化療；②重視庇護(hù)所治療；③進(jìn)行再誘導(dǎo)治療。實際上國內(nèi)外優(yōu)秀的方案基本上都將這些融合進(jìn)去了，但是側(cè)重點有所不同。以早期強化療而論，過去主要重視誘導(dǎo)治療期，但是初治病人治療前白血病細(xì)胞負(fù)荷大，機體狀態(tài)差，能承受的化療的強度有限，過強的治療反而導(dǎo)致嚴(yán)重的感染、出血而使治療方案不能順利執(zhí)行，甚或造成病人死亡。Bishop指出取得完全緩解后的病人，其骨髓含有正常比例的造血前體細(xì)胞，病人的一般狀態(tài)較好，適于強烈化療。我們曾對10例兒童急白(ALL 6例，ANLL 4例)病人，在鞏固期使用IDA Ara-C構(gòu)成的強烈化療，結(jié)果治療經(jīng)過順利，病兒長期生存率高，取得良好療效。不少臨床醫(yī)師都感覺到，近年來國外優(yōu)秀方案誘導(dǎo)治療強度反不及80年代強了，然而鞏固和早期強化治療卻得到了加強。以本文列舉的ALL-BFM95方案為例，誘導(dǎo)緩解治療與中危組相同，接下來的6組治療卻相當(dāng)強烈，可能是這種指導(dǎo)思想的反映。

ALL-BFM86方案總結(jié)報告指出，其他治療相同但未給予再誘導(dǎo)的110例SR組病人6年EFS僅為58%±5%，而另外給予再誘導(dǎo)治療的175例則6年EFS達(dá)87%±3%，突出地強調(diào)了再誘導(dǎo)的重要性。

(3)恰當(dāng)控制化療強度和給予支持治療：病人機體狀態(tài)是不一樣的，臨床醫(yī)師要較準(zhǔn)確地了解病人情況，根據(jù)分型分組的需要恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行強烈化療，既達(dá)到最大程度清除白血病細(xì)胞的效果，又能使病人機體經(jīng)受得住，這是十分重要的。為了幫助病人渡過困難時期，適當(dāng)?shù)闹С种委熞彩潜匾摹?/p>

2.關(guān)于兒童ANLL  兒童ANLL的長期生存和治愈率很低，尤其是M0.M4.M5型，目前多數(shù)人主張用HD/MD、Ara-C做鞏固期強烈化療，因此清潔的病房或?qū)恿魇?，恰?dāng)?shù)闹С职浯碳ひ蜃拥氖褂玫榷际潜匾模R床醫(yī)師掌握足夠的化療強度和病人能夠耐受之間的平衡。ANLL CR和鞏固后，如有條件仍宜作異基因骨髓移植。

現(xiàn)代白血病的化療已有100余年歷史，但真正取得迅速進(jìn)展的還是20世紀(jì)70年代以后的事。這一方面是由于基礎(chǔ)相關(guān)學(xué)科的研究進(jìn)展，使我們對白血病的本質(zhì)有了更為深刻的認(rèn)識；另一方面則是由于骨髓移植辦法的成功，強烈化療經(jīng)驗的積累，新的有效藥物的不斷出現(xiàn)，促使臨床上獲得了巨大的進(jìn)步。相信依靠相輔相成的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展，兒童ALL的徹底解決已為期不遠(yuǎn)，兒童ANLL亦必將取得迅速的進(jìn)展。

雖然我們現(xiàn)在對兒童急性白血病的本質(zhì)認(rèn)識都是相似的，甚至連使用的治療方案都基本相似，但是療效卻相去甚遠(yuǎn)。例如ALL-BFM86方案總的6年EFS已達(dá)72%±2%，St.Jud兒童研究醫(yī)院兒童ALL總體5年EFS已達(dá)81%±8%，國內(nèi)各家醫(yī)院的療效也相去甚遠(yuǎn)。現(xiàn)看來要進(jìn)一步提高我國小兒急性白血病的療效，必須建立一支高素質(zhì)的小兒血液病臨床醫(yī)師和血液病檢驗隊伍，其次才是必要的裝備，只要我們認(rèn)真努力去做，認(rèn)真去趕，相信我國兒童急白治療事業(yè)會迅速進(jìn)步！

幸而我國的兒童血液病醫(yī)師已經(jīng)開始聯(lián)合起來，進(jìn)行全國性的大協(xié)作，小兒ALL的全國協(xié)作網(wǎng)已開始運行，并取得了美國兒童癌癥協(xié)作組(CCG)的支持，協(xié)作網(wǎng)的成熟和擴(kuò)大又會促進(jìn)小兒急白的治療事業(yè)。

新的療法在不斷出現(xiàn)，如外周血造血干細(xì)胞移植、臍血干細(xì)胞移植、基因治療等，雖然有些現(xiàn)在還不夠成熟，但是這些療法的前景卻是廣闊的，隨著新世紀(jì)的到來，還會有更多的藥物出現(xiàn)，更有效的療法出現(xiàn)，這些因素的綜合結(jié)果，必將最終根治急性白血病。

1.發(fā)病機制  目前研究結(jié)果認(rèn)為白血病發(fā)病機制與下列機制有關(guān)：

(1)造血干細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)異常：白血病干細(xì)胞增殖與各系血細(xì)胞增殖不成比例，無調(diào)控制約關(guān)系。細(xì)胞增殖不穩(wěn)定，釋放無規(guī)律。急性白血病細(xì)胞集落僅生成較小的叢，而且對CSF反應(yīng)異常。已知慢性粒細(xì)胞白血病是多能干細(xì)胞病變。

(2)多能干細(xì)胞或祖細(xì)胞分化成熟障礙：急性白血病的基本病理改變是原始和早幼細(xì)胞的大量堆積，它們不能分化成熟為正常細(xì)胞。某些促誘導(dǎo)劑可促進(jìn)白血病細(xì)胞成熟分化。如臨床上應(yīng)用小劑量阿糖胞苷或維A酸等，促使早幼粒細(xì)胞白血病患者獲得緩解。

(3)癌基因活化：近年來通過分子遺傳學(xué)研究證實，人類腫瘤與癌基因有著密切的關(guān)系，幾乎所有白血病患者均有c-myc或Ha-ras基因表達(dá)。急性白血病和慢性急變時c-myc基因表達(dá)增高。急性髓性白血病N-ras活性明顯增高。早幼粒及其他急性髓性白血病復(fù)發(fā)時c-myc基因擴(kuò)增數(shù)十倍等。癌基因活化一般通過3條途徑即點突變(原癌基因在編碼順序的特定位置上，一個核苷酸發(fā)生突變，使相應(yīng)一個氨基酸發(fā)生變化)、擴(kuò)增(某些癌基因在原來染色體上復(fù)制多個拷貝，結(jié)果基因產(chǎn)物增加，導(dǎo)致細(xì)胞功能異常)和易位(癌基因在原處正常位置轉(zhuǎn)移到其他染色體上，使其靜止的原癌基因變?yōu)榛罨陌┗?。

2.分類和分型

(1)按白血病細(xì)胞分化程度及病理分類：

①急性白血?。盒浩诙嘁?，自然病程約半年。

②慢性白血病：小兒期少見。自然病程＞1年。

(2)按細(xì)胞克隆起源分類：

①急性淋巴細(xì)胞白血病(急淋、ALL)。

②急性非淋巴細(xì)胞白血病(急非淋、ANLL)或稱急性髓性白血病(AML)。

③特殊類型白血?。?font color="#136ec2">嗜酸性粒細(xì)胞白血病、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、組織嗜堿細(xì)胞(肥大細(xì)胞白血病)、多毛細(xì)胞白血病、淋巴瘤白血病、漿細(xì)胞白血病、雜合型白血病、難分型(未分化型)白血病等。

(3)按FAB(法、美、英協(xié)作組)分型：

①ALL：L1、L2、L3型：

A.L1型：以小原淋巴細(xì)胞為主(＞75%)細(xì)胞直徑＜12μm，核圓形，核仁不明顯，核染色質(zhì)較粗，胞漿較少。

B.L2型：大原淋巴細(xì)胞較L1多(＞25%)，細(xì)胞直徑＞12μm，核形不規(guī)整，可有折疊，核仁大而明顯，核染色質(zhì)疏松，胞漿豐富。

C.L3型：以有空泡的大原淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞大小一致，核染色質(zhì)呈細(xì)點狀，核型較規(guī)則，核仁1個或多個，明顯。胞漿常呈蜂窩狀，似Burkitt淋巴瘤細(xì)胞。

②ANLL：ML～M7型：

A.原粒細(xì)胞白血病未分化型(ML)：骨髓中原粒細(xì)胞≥90，早幼粒細(xì)胞很少，中幼粒細(xì)胞以下階段不見或罕見。

B.原粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)：又分為M2a：原粒細(xì)胞30%～90%，單核細(xì)胞＜20%，早幼粒細(xì)胞以下階段＞10%；M2b：骨髓中異常的原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞(胞核常有核仁，有明顯核漿發(fā)育不平衡)＞30%。

C.顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病(M4)：骨髓中顆粒增多的早幼粒細(xì)胞＞30 %，依顆粒大小又分為：粗顆粒型(M3a)；細(xì)顆粒型(M3b)。

D.粒-單核細(xì)胞白血病(M4)：又分為四亞型：M4a：原粒及早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單核細(xì)胞及單核細(xì)胞＞20%；M4b：原、幼單核細(xì)胞增生為主，原粒及早幼粒細(xì)胞＞20%；M4c原始細(xì)胞既具粒系又具單核系特征，此類細(xì)胞＞30%