精神癥狀的分類
本文原載于《臨床精神醫(yī)學(xué)雜志》2005年第15卷第6期
精神癥狀分類的核心問題之一是精神病這個概念。在現(xiàn)代精神病學(xué)不過一兩百年的歷史中，開始使用精神病，只不過是為了統(tǒng)一術(shù)語，把現(xiàn)在已經(jīng)廢棄不用的詞（如英文的Insanity、lunacy、madness，德文的verrucktheit、irrsinn，法文的insanse、insanite等，它們大體相當于漢語的瘋狂、瘋癲之類的詞）加以概括。但同時精神?。╬sychosis,源于希臘詞psyche,已成國際通用詞）也蘊含著某種分類，即精神病與神經(jīng)癥、人格障礙、精神發(fā)育遲滯等是兩類不同的精神障礙。Schneider將這一用法更加推進了一步，并且理論化了。他認為，精神病只能用于嚴格意義上的疾病，涉及軀體（包括腦）的疾病過程；神經(jīng)癥不論多么嚴重也不是疾病，它是特殊體質(zhì)和人格的人們對生活事件和經(jīng)歷的反應(yīng)，是一種異常或扭曲的心理反應(yīng)。Schneider舉例說，腦動脈硬化所致記憶缺損，即使并不嚴重，也是真正的精神病；而神經(jīng)癥不論行為異常多么嚴重，甚至在社會功能上實際已經(jīng)成了殘疾，也不是嚴格意義上的疾病。
作出上述定性的同時，許多學(xué)者在定量的意義上使用精神病這個詞。赫赫有名的Adolf Meyer就是諸多學(xué)者之一，他把精神病看做“嚴重的”和“全面的”?。瓷婕靶睦硭懈鱾€方面的?。?，而神經(jīng)癥則是“輕度的”和“部分的”病。過去（現(xiàn)在還有人這么說）把精神分裂癥叫做重性精神病，把神經(jīng)癥叫做輕性精神病，就來源于此?，F(xiàn)在把DSM-Ⅳ的major depression譯成“重性抑郁癥”，但DSM-Ⅳ又把它區(qū)分為嚴重的（severe)、中度的（moderate)和輕度的（mild)3種，弄得我們好不尷尬，而根源也在此。Kretschmer對精神病的觀點也可以歸到這一“派”，在20世紀30至50年代出版的英文教科書中，幾乎沒有一本不提到他老先生的，可見其影響和名聲之大。Kretschmer認為，精神分裂癥與躁郁癥這些精神病與分裂病態(tài)氣質(zhì)、情感病態(tài)氣質(zhì)以及人格變異這三者之間構(gòu)成一個連續(xù)譜，其間互相過渡，并無截然的分界線。
精神病的定性和定量兩種用法是互相沖突的，在理論和實踐中易造成混亂。從19世紀到20世紀中葉的西方精神病學(xué)文獻中，尤其是德語文獻（前述Schneider、Kretschmer都是德國人，Meyer原籍瑞士，瑞士人也多說德語，如再加上Griesinger、Kraepelin、Jaspers等，那就更熱鬧了），有關(guān)爭論很多。
由于爭論的核心涉及病因?qū)W和發(fā)病機制，因此在這些問題沒有解決的今天，我們還很難說何者正確，何者錯誤。
總之，精神病是個既不精確也不明晰的概念。精神分裂癥（早發(fā)性癡呆）與躁狂抑郁性精神病之分，是Kraepelin的一大成就，然而，早在20世紀30年代，就有分裂情感性精神病的提出，迄今仍為ICD-10和DSM-Ⅳ兩大分類系統(tǒng)所采用。可見，精神分裂癥與情感（心境）障礙兩者之間并無截然的分界，更何況精神病呢？
DSM-II(1968)關(guān)于精神病的定義是“對知覺之持續(xù)的錯誤評價，這種錯誤評價既不能歸因于感官缺陷和神經(jīng)傳入通路的異常，也不能用社會上灌輸?shù)奶厥庖庾R形態(tài)教條來解釋，也不能基于個人異乎尋常的生活經(jīng)驗加以解釋”。把精神病定義為“對知覺之持續(xù)的錯誤評價”主要適用于妄想和幻覺一類的癥狀綜合征，并且把一般不被視為精神病的超價觀念也包括了進去，而對言語、行為瓦解綜合征則不適用，可見，這個精神病的定義也仍然不能使人滿意。
精神障礙流行病學(xué)的關(guān)鍵問題，是如何定義一個“病例”（必須是操作性定義）；精神藥理學(xué)的關(guān)鍵問題，是“療效”究竟如何（要盡可能將癥狀定量化，當然同樣重要的是區(qū)分不同的癥狀，這樣才能比較不同的療效）。20世紀中葉以來，精神病學(xué)的這兩門分支學(xué)科取得了巨大的進展。這兩門學(xué)科的進展與描述性精神病理學(xué)（即精神癥狀學(xué)）的發(fā)展之間存在著良性互動。多種篩選方法、標準化檢查和癥狀量表都是這種良性互動的產(chǎn)物。
描述性精神病理學(xué)并不企圖抹殺理論，而是強調(diào)在精神癥狀的事實和現(xiàn)象層面上，學(xué)者們?nèi)绻荒苋〉霉沧R（共識指：在癥狀的評定上有很高的一致性），那么，理論上是爭不出個結(jié)果來的。
精神障礙的分類和診斷標準以描述性精神病理學(xué)為基礎(chǔ)和指導(dǎo)原則的第一個影響巨大的成果，是DSM-Ⅲ的出版發(fā)行。接著便是在它影響下對ICD-9(第V章：精神和行為障礙，世界衛(wèi)生組織，1978)的增訂和修改，以及DSM-Ⅲ-R(1987)的改版。最新成果是ICD-10(1992〉和DSM-Ⅳ(1994)。
從ICD-10和DSM-Ⅳ可以看出，精神病學(xué)界已經(jīng)盡可能不使用精神病這個詞了，因為這個詞的歷史包袱太重，傳統(tǒng)帶來的分歧嚴重，簡而言之，在事實描述的層面上，人們對精神病所包含的范圍廣狹差異太大。
ICD-9將290?299這10類障礙總稱為精神?。╬sychoses)，很多3位數(shù)碼類別的名稱都包含精神病這個詞，而在ICD-10幾乎完全不見了。ICD-9的“躁狂抑郁性精神病”到ICD-10成了“心境（情感）障礙”，根本不算精神病了。不論躁狂還是抑郁，都可以“伴精神病性癥狀”，也可以“不伴精神病性癥狀”，這里精神病性癥狀指的就是妄想或幻覺。這跟DSM-IV完全一致。概而言之，ICD-10和DSM-IV都在使用精神病這個詞最狹義的意義，并且是完全描述癥狀學(xué)的。
根據(jù)ICD-10和DSM-IV，我們可以把大家公認的精神病性癥狀列舉如下：①妄想；②幻覺；③思維形式障礙，表現(xiàn)為言語瓦解（如言語不連貫、言語脫軌、顯著的聯(lián)想松弛等）；④嚴重的行為瓦解（如緊張癥性行為和無目標導(dǎo)向的行為模式)。
上述4組癥狀組成的精神病性癥狀可以說是最狹義和最嚴格的了，這樣定義的精神病不僅有利于精神病學(xué)工作者之間取得共識和消除分歧，而且對治療決策也有利。實踐證明，嚴格意義的精神病性癥狀對抗精神病藥是很敏感的。舉例說，典型的妄想大多在服用抗精神病藥1個月左右便趨于消失，而以過分猜疑、自我援引和超價觀念等為主要臨床相的偏執(zhí)障礙，抗精神病藥照例效果不顯。
ICD-10和DSM-Ⅳ都不把精神分裂癥的陰性癥狀視為精神病性癥狀，可能與下述兩方面有關(guān)：①精神分裂癥的陰性癥狀和分裂樣（schizoid)及分裂型（schizotypal)人格障礙的類似表現(xiàn)難以區(qū)分；②陰性癥狀在治療上迄今仍是困難的，抗精神病藥的效果往往并不令人滿意，這跟前述兩種人格障礙的類似表現(xiàn)很難改變也是接近的。
DSM-Ⅳ附錄B提出“精神分裂癥的精神病后抑郁障礙”（post-psychotic depressivedisorder of schizophrenia)這樣—診斷。這里，“精神病后”指的是“診斷精神分裂癥所必備的陽性癥狀消失后”，這又一次表明，精神病性癥狀不包含陰性癥狀，因為在兩次陽性癥狀發(fā)作的間歇期，絕大多數(shù)精神分裂癥患者都存在或輕或重的陰性癥狀。
從歷史和現(xiàn)狀可知，精神病這個概念在不同學(xué)者筆下，含義可以相差很遠。我們采用A和非A這種邏輯二分法時，A這個概念必須是精確的、確定的和明晰的。整個精神病學(xué)的分類，不論是診斷類別還是癥狀，都遠遠不能滿足邏輯學(xué)的嚴格要求，我們可以說，精神病學(xué)的“分類”，并非邏輯學(xué)的“分類”，而只是一種匯類或分組。“精神病性”尚且用處不大，“非精神病性”就更沒有什么用處了。
如果有人提問：譫妄、癡呆算不算精神病性癥狀？筆者便要反問：為什么要把比較確定、明晰的概念硬給歸屬到比較不確定、不明晰的概念里去呢？我們總不該問焦慮算不算神經(jīng)棲棲（nervousness)吧（筆者注：此處棲讀Xi,“棲棲”的意思是“形容不安定”，見《現(xiàn)代漢語詞典》，商務(wù)印書館，2002年，1344頁)
我們最好還是放棄旨在一網(wǎng)打盡、非此即彼的邏輯兩分法，在臨床實踐和討論中多把注意放在患者身上，力圖去了解各種癥狀的外在表現(xiàn)和患者內(nèi)心體驗，并盡可能用平實的語言加以詳細的描述——這就算描述性精神病理學(xué)的方法。
