對(duì)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)建議
本文原載于《中華神經(jīng)精神科雜志》1983年第16卷第1期37—41頁(yè)
精神科醫(yī)生對(duì)精神分裂癥的診斷意見分歧，早為大家所熟知。據(jù)報(bào)道，紐約精神分裂癥的患病率比倫敦高1倍。這種差異究竟是真實(shí)的還是由于兩地診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所致，在Cooper領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)紐約和倫敦的精神病學(xué)診斷進(jìn)行了一次比較性研究，結(jié)果表明，患病率的差異最可能是兩地精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所致?？梢?，為了使研究結(jié)果具有可比性，通過討論使大家對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)取得一致意見并使之文件化，是完全必要的。有鑒于此，在這里提出了一個(gè)供臨床研究用的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議，是供大家討論用的初步草稿。
一、精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（具有下述癥狀中的至少1個(gè)）
(1) 內(nèi)心被揭露體驗(yàn)（被洞悉感）：病人“直覺地”（即不是基于其他體驗(yàn)或現(xiàn)象所作的推斷）感到他的內(nèi)心活動(dòng)已被別人知曉。①被控制體驗(yàn)：“病人感到他的思想、情感或行動(dòng)受著某些外力的控制，完全體驗(yàn)不到該心理活動(dòng)系出自他本人意志?！雹谲|體被動(dòng)體驗(yàn)：病人感到自己的軀體活動(dòng)完全不是他本人意志活動(dòng)的結(jié)果而是被動(dòng)的。③思想插入：病人在思考時(shí)感到有某些不是他自己想出來的思想“插入”其中。④思想被奪走：病人感到，很自然就要接著想到的思想忽然“被奪去”（或“被抽掉了”)，他卻說不出被奪走的思想是什么，但否認(rèn)那時(shí)由于“忘記了”、“一時(shí)想不起來了”，他有一種“被奪走”的特殊體驗(yàn)。⑤思維阻斷：病人在思考時(shí)，思想突然中斷，腦子里一下子什么思想也沒有，無以為繼，這主要也是一種特殊的體驗(yàn)，但可以伴有忽然言語(yǔ)中斷的客觀表現(xiàn)。以上各種體驗(yàn)可有相應(yīng)的解釋性妄想，例如病人認(rèn)為某個(gè)集團(tuán)在使用某種特殊儀器探測(cè)、控制他的心理活動(dòng)，但也可以沒有相應(yīng)的解釋性妄想。
(2) 自我界限障礙：最特征性的是在體驗(yàn)中把自我與非我混為一談，如感到家具或所坐的汽車或所住的房子等與自己的軀體聯(lián)合為一體，覺得客體與自我互相交感或互相影響。不包括沒有自我界限障礙的普遍的影響妄想。
(3)對(duì)大家普遍相信而又與病人毫無直接利害關(guān)系的情報(bào)不相信（如不相信報(bào)紙上關(guān)于唐山地震的消息），或病人具有與大家相反的信念（如相信梅蘭芳現(xiàn)在還活著），或無端改變自幼形成并不斷強(qiáng)化了的牢固信念（如無緣無故認(rèn)為父母不是親生父母）。
(4)特殊的言語(yǔ)幻聽：思維鳴響（思維化聲、思維反響）；幻聽評(píng)論病人當(dāng)時(shí)正在進(jìn)行的活動(dòng)；幻聽命令病人必須怎樣做；或者兩個(gè)或多個(gè)談話聲在交談?；寐爟?nèi)容與病人的心情無關(guān)是這類幻聽的特征之一。
(5)特殊的妄想：原發(fā)性妄想（妄想與人格、經(jīng)歷和當(dāng)時(shí)處境都缺乏可理解的聯(lián)系，既不與心情低落相聯(lián)系，也不是對(duì)任何幻覺、知覺或其他體驗(yàn)的解釋），妄想知覺（伴隨著一個(gè)真實(shí)的知覺而同時(shí)突然出現(xiàn)的妄想，妄想與知覺之間缺乏可理解的聯(lián)系，且一旦出現(xiàn)就表現(xiàn)為充分發(fā)展了固定的妄想信念），多個(gè)互不相關(guān)甚至互相矛盾的妄想，高度復(fù)雜且涉及人物事件十分廣泛但完全不成系統(tǒng)的妄想，內(nèi)容多變但長(zhǎng)期存在且無相應(yīng)的情感和行動(dòng)的妄想，妄想內(nèi)容根本不可能或毫無現(xiàn)實(shí)性。
(6)特殊的思維障礙：破裂性思維，一種顯著的聯(lián)想松弛，指在沒有意識(shí)障礙和言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)性興奮的情況下，在一連串的自發(fā)言語(yǔ)中，有好幾個(gè)地方上一句話與下一句話之間缺乏可理解的聯(lián)系，而追問起來病人也說不出任何恰當(dāng)解釋；個(gè)人所特有的邏輯，即邏輯倒錯(cuò)；把有共同之點(diǎn)或相似之點(diǎn)的事物等同起來（個(gè)人所特有的隱喻）；經(jīng)常用近似的詞代替確切的詞（“措辭近似”）；語(yǔ)詞新作，言語(yǔ)離題，以致病人的言語(yǔ)無法理解，抽象概念與具體概念互相混淆，使人不解；沒有明顯動(dòng)機(jī)和客觀效果的議論（所謂詭辯癥）；思想內(nèi)容貧乏的言語(yǔ)（如病人說得不少，不論從語(yǔ)法、修辭或邏輯來看，都沒有什么問題，可就是內(nèi)容空洞，使人摸不透病人是在或想要表達(dá)什么樣的思想感情）。
(7)特殊的緊張癥：木僵伴有刻板言語(yǔ)或模仿言語(yǔ)；木僵伴有刻板的動(dòng)作、作態(tài)、主動(dòng)違拗、被動(dòng)服從、蠟樣屈曲；木僵且有時(shí)穿插一系列復(fù)雜敏捷的行動(dòng)；緘默癥伴有日常生活自理良好而又沒有任何做作等或引人注意等可疑的歇斯底里表現(xiàn)。應(yīng)該注意單純木僵不是精神分裂癥的特征。
(8)青春癥狀行為：在沒有一般性言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)興奮情況下不時(shí)出現(xiàn)各種顯著古怪的行為。例如不可預(yù)測(cè)的前后毫無聯(lián)系的且與處境極不相稱的行為（在嚴(yán)肅場(chǎng)合下的惡作劇或小丑行為，過分的馴服，令人難堪的殷勤，可笑地按字面意執(zhí)行指示，幼稚愚蠢的舉止等）；沖動(dòng)性行為（突如其來，沒有任何明顯的動(dòng)機(jī)，事后說不出任何恰當(dāng)?shù)慕忉?，以致使人無法理解）；思想、情感和動(dòng)機(jī)目的顯著不協(xié)調(diào)或互相矛盾的各種行為。
(9)特殊的情感障礙：在一般性情感遲鈍平淡的背景上出現(xiàn)各種很不恰當(dāng)?shù)那楦谢顒?dòng)（如情感倒錯(cuò)，無故獨(dú)自發(fā)笑，由于微不足道的事或無明顯緣故而悲啼或暴怒等）；情感淡漠伴有社會(huì)性退縮。但應(yīng)注意表情呆板并不一定表示情感淡漠，獨(dú)處或白天多臥床并不一定是社會(huì)性退縮。評(píng)價(jià)這類癥狀時(shí)必須考慮抗精神病藥物和長(zhǎng)期住院環(huán)境條件的影響，必要時(shí)應(yīng)停藥出院觀察以確定是否真有情感淡漠和社會(huì)性退縮。
2.嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn)
精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，其嚴(yán)重程度需符合以下3點(diǎn)：
(1) 嚴(yán)重缺乏自知力；不承認(rèn)有任何精神失常，體會(huì)不到與病前的精神狀況有什么不同，甚至矢口否認(rèn)有關(guān)病態(tài)的事實(shí)；只是口頭上籠統(tǒng)地承認(rèn)有“精神病”，但說不出精神障礙具體表現(xiàn)在什么地方；只承認(rèn)個(gè)別表面現(xiàn)象（如承認(rèn)打人毀物是不正常的或不對(duì)的），但對(duì)癥狀的心理方面卻不能認(rèn)識(shí)其病態(tài)性；雖然承認(rèn)有精神病，也承認(rèn)某些主要精神癥狀，病人卻作出完全站不住腳的甚至荒誕的解釋（如病人承認(rèn)自己有精神病，但認(rèn)為病是別人用特殊儀器控制、干擾他的思想造成的）。
(2)不能恰當(dāng)料理個(gè)人和（或）家庭日常生活，或者明顯妨礙了日常工作和學(xué)習(xí)。
(3)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ╮eality testing)顯著受損，即不能客觀地評(píng)價(jià)處境或環(huán)境事物；不能把主觀世界（映象、想象或其他內(nèi)心活動(dòng)）清楚地跟客觀現(xiàn)實(shí)區(qū)分開來，甚至以病態(tài)體驗(yàn)歪曲客觀現(xiàn)實(shí)，如幻覺、妄想等。
3.時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)
精神障礙持續(xù)存在至少半年，[包括未充分發(fā)展的前驅(qū)期和（或）已部分緩解的殘余期在內(nèi)]，其中包括精神分裂癥活動(dòng)期（即滿足1、2兩條標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)期）至少2周，才能確診為精神分裂癥。
4.陰性標(biāo)準(zhǔn)（鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)）
(1)腦器質(zhì)性精神障礙：神經(jīng)系統(tǒng)檢査沒有腦器質(zhì)病變存在的證據(jù)，同時(shí)也沒有腦器質(zhì)病變特征性的精神障礙，如癡呆、器質(zhì)性遺忘、器質(zhì)性意識(shí)障礙、器質(zhì)性人格或情緒障礙等。
(2)酒精、藥物或任何其他外來有害物質(zhì)以及軀體病引起的精神障礙。
(3)情感性精神病：如持續(xù)1周以上的典型躁狂或抑郁，或非典型的躁狂或抑郁反復(fù)發(fā)作，且存在完全緩解的間歇期（癥狀完全消失，自知力完整，人格與病前無異，能恢復(fù)原來的工作和學(xué)習(xí)）。
(4)分裂情感性精神病：躁狂相或抑郁相跟精神分裂癥癥狀幾乎同樣顯著地混合臨床相，或者，躁狂相或抑郁相與精神分裂樣狀態(tài)交替出現(xiàn)的病程，以完全緩解告終或只殘余輕微的缺陷。
(5) 偏執(zhí)狀態(tài)：以被害或嫉妒妄想為主要臨床相，沒有前述精神分裂癥的特殊癥狀，且始終不出現(xiàn)人格缺陷或衰退。
(6)反應(yīng)性精神?。合鄬?duì)嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷體驗(yàn)引起且自發(fā)完全緩解，病期一般不超過半年。
(7)神經(jīng)癥：只有一度滿足1、2兩條標(biāo)準(zhǔn)的病例，才能考慮假性神經(jīng)癥型精神分裂癥的診斷。
(8) 人格障礙：精神分裂癥病前可有人格障礙，尤其是分裂型人格障礙。因此兩個(gè)診斷可以并存，只有當(dāng)人格障礙突出且長(zhǎng)期居主要地位并一度滿足1、2兩條標(biāo)準(zhǔn)才能考慮假性病態(tài)人格型精神分裂癥的診斷。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)的說明
以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)是參考美國(guó)精神病學(xué)會(huì)編的DSM-III1978年的草案和1980年的正式版而擬定的。草案有5條標(biāo)準(zhǔn)，正式版本有6條標(biāo)準(zhǔn)。我們考慮，歸并成4條標(biāo)準(zhǔn)比較合邏輯也容易記憶?，F(xiàn)對(duì)這4條標(biāo)準(zhǔn)分別加以簡(jiǎn)要說明。
1.癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)
總的提法和Spitzer的相同，即確定無疑至少具有一個(gè)精神分裂癥的特殊癥狀。所謂特殊癥狀，我們首先想到的是Schneider的一級(jí)癥狀。陳永德對(duì)一級(jí)癥狀所作的文獻(xiàn)綜述表明.一級(jí)癥狀對(duì)精神分裂癥的特異性高而靈敏度卻不理想（陳永德文中發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表共計(jì)1393例精神分裂癥，有一級(jí)癥狀的790例占57.0%)。因此我們除了把一級(jí)癥狀全部收錄外，還增加了一些其他癥狀，如命令性幻聽和各種對(duì)精神分裂癥有特異性的妄想。癥狀3來自Carpenter的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一并作了修改。Carpenter的9個(gè)陽(yáng)性癥狀中有一項(xiàng)是虛無妄想，據(jù)Jaspers，典型形式的虛無妄想見于憂郁癥。因此我們沒有收錄這個(gè)癥狀。Carpenter的其他癥狀則都以某種形式收錄。自我界限障礙，這個(gè)癥狀見之于Forrest等關(guān)于年輕成年人精神分裂癥的描述性定義中，我們把它作了修改和補(bǔ)充。癥狀6?9都是公認(rèn)為對(duì)精神分裂癥有特殊診斷價(jià)值的。Brockington等列舉了10種精神分裂癥描述性或癥狀學(xué)定義，從中可以看出這一點(diǎn)。只是各家的描述側(cè)重面不同，因而有相當(dāng)出人。我們的描述和取舍是否妥當(dāng)，還有待實(shí)踐的檢驗(yàn)。
為了提高靈敏度同時(shí)又保持應(yīng)有的特異性，我們收錄的癥狀比哪一家的標(biāo)準(zhǔn)都多，同時(shí)對(duì)每個(gè)癥狀盡可能加以嚴(yán)格的限制。如在6特殊思維障礙條下，我們收錄了7個(gè)癥狀，這就是說，7個(gè)癥狀有其一就行了。Bleuler認(rèn)為聯(lián)想松弛是精神分裂癥的特征性或基本癥狀之一，這自然很有道理，但他書中的描述卻使人們掌握的寬嚴(yán)程度很難一致。因此，我們把聯(lián)想松弛的各種癥狀都加以嚴(yán)格限定，即必須是典型的和顯著的形式。
Spitzer關(guān)于精神分裂癥的癥狀描述定義有“寬”和“嚴(yán)”的兩種，具有它們的癥狀之一是“寬”的，具有至少它們的癥狀之二是“嚴(yán)”的。這啟發(fā)了我們，為了使標(biāo)準(zhǔn)具有一定的可變通性，我們規(guī)定：“確定無疑至少具有下述癥狀之一。如果癥狀的存在非?？赡艿⒎谴_定無疑，或癥狀雖然確定無疑存在，但并非顯而易見、十分典型，則至少具有下述癥狀中的兩個(gè)?！?/span>
2.嚴(yán)重性標(biāo)準(zhǔn)
對(duì)此，我們不取DSM-III而采用ICD-9中關(guān)于精神病的定義，只是我們描述比較詳細(xì)一些，規(guī)定得更嚴(yán)格一些。否則，各種“隱性”精神分裂癥和可疑的病例就不能排除在確診的病例之外，也就會(huì)使精神分裂癥的診斷太寬。
3.時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)
一般公認(rèn)精神分裂癥是一種（或一組）具有高度慢性傾向的精神病。為了把各種短暫的精神障礙（尤其是反應(yīng)性精神?。┡懦谕猓矠榱耸咕穹至寻Y這一診斷具有相當(dāng)?shù)念A(yù)后價(jià)值，人為地規(guī)定患病時(shí)限勢(shì)在必行。DSM-III規(guī)定，精神障礙必須持續(xù)存在至少半年才能診斷精神分裂癥。人們當(dāng)然可以反駁：病程短于半年難道就不能是精神分裂癥。從純粹理論的角度來說，這種反駁是有道理的。但是，在缺乏實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)的今天，診斷的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)是必要的，也不可避免地帶有人為的或任意的性質(zhì)。假如我們把時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)縮短為3個(gè)月。人們也還是照樣反駁：病程短于3個(gè)月，難道就不是精神分裂癥？可見，這種純理論上的反駁，實(shí)質(zhì)上也就是否認(rèn)了目前人為地規(guī)定診斷的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的任何可能。問題的關(guān)鍵在于，病程太短，精神分裂癥的診斷事實(shí)上就會(huì)得不到公認(rèn)。精神分裂癥初次急性起病，經(jīng)過1?2個(gè)月（尤其是及時(shí)給予治療）就緩解得相當(dāng)完全，這種病例并非罕見，但只有長(zhǎng)期緩解不完全或追蹤觀察到了惡化或復(fù)發(fā)，才能確診和得到公認(rèn)。反之，如果緩解完全，即使癥狀曾一度相當(dāng)?shù)湫?，但全部病程不到半年且長(zhǎng)期追蹤沒有復(fù)發(fā)。精神分裂癥的診斷是大有爭(zhēng)論的。
本文是一個(gè)供研究用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。正是為了使研究結(jié)果具有可比性，診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定才成為迫切的需要。而要使診斷得到公認(rèn)，嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)較寬松的診斷標(biāo)準(zhǔn)顯然更為可取，但是必須強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：①本文所擬的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不具有嚴(yán)格的理論上的含義，將來病因和發(fā)病原理等弄清楚了，我們很可能會(huì)有根本不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②即使病程短于半年不予確診為精神分裂癥，這絲毫也不意味著無須及早按精神分裂癥給予積極的治療。
4.陰性標(biāo)準(zhǔn)
陰性標(biāo)準(zhǔn)即鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)有知識(shí)的情況下，這條標(biāo)準(zhǔn)顯然也是必要的。實(shí)際上，在診斷精神分裂癥時(shí)總是要把各種非精神分裂癥精神障礙排除在外的。本文這條標(biāo)準(zhǔn)的敘述是不夠詳細(xì)的。看來孤立地制定一個(gè)精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不可能是完善的。換言之，只有同時(shí)制定各種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能使精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)隨之而趨于完善。
三、摘要
精神分裂癥的診斷必須符合以下4條標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀標(biāo)準(zhǔn)：這里列舉了公認(rèn)的若干精神分裂癥的特征性癥狀，確定無疑地至少存在這些癥狀之一。②嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：精神功能受損已經(jīng)達(dá)到自知力的嚴(yán)重缺乏、不能應(yīng)付日常生活要求或保持與現(xiàn)實(shí)的恰當(dāng)接觸。③時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：病程至少半年，其中滿足①、②兩條的時(shí)間至少半個(gè)月。④陰性標(biāo)準(zhǔn)：有充分根據(jù)排除其他各種精神病，如器質(zhì)性、中毒性、躁狂抑郁性、偏執(zhí)性、反應(yīng)性精神病。
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