編者按
美國(guó)加州資深的臨床心理學(xué)家Enrico Gnaulati，在其2013年出版的新書中，講述了自己幾十年的行醫(yī)生涯中發(fā)現(xiàn)的很多盡管與眾不同但是還是屬于正常發(fā)育的孩子們，是如何被誤診為多動(dòng)癥，燥郁癥，和自閉癥的。我們今天給大家重點(diǎn)介紹這本書中的部分內(nèi)容——是自閉癥譜系呢?還是一個(gè)聰明、任性、內(nèi)向的男孩？
案例分析：
威廉，是Enrico Gnaulati的一個(gè)“小患者”，在他剛出生的幾個(gè)星期里，他媽媽就覺得這寶寶不怎么對(duì)勁，當(dāng)她把寶寶摟在懷里時(shí)，寶寶好像對(duì)周圍的物體要比對(duì)媽媽的更感興趣。
威廉的發(fā)育也和一般的兒童發(fā)育規(guī)律不太一樣，他沒有經(jīng)過(guò)爬的階段直接就在十個(gè)半月的時(shí)候?qū)W會(huì)了走，在一歲大能說(shuō)幾個(gè)字，但是到了兩歲，已經(jīng)可以很流暢地能說(shuō)完整的句子，像個(gè)小大人一樣。
每當(dāng)威廉對(duì)某樣事情感興趣的時(shí)候，他就會(huì)徹底忽視了周圍環(huán)境。在音樂課上，同學(xué)們都在唱歌，他獨(dú)自在一邊盯著天花板上的電扇，然后突然地跑向老師，他是被老師的嘴唇和手指撥動(dòng)琴弦之間能發(fā)出那么和諧的聲音而迷住了。在他兩歲的生日派對(duì)上，其他的孩子們都在院子里玩，他一個(gè)人把幾張折疊椅有規(guī)律地排好、再推翻、再撿起、排好、再推翻，整個(gè)下午他一遍遍地重復(fù)著同樣的動(dòng)作樂此不疲，因?yàn)樗矚g聽那排椅子齊刷刷倒下去的聲音。
到了三歲，他著迷于龐貝古城，從知道了這個(gè)故事后的幾個(gè)月里，他不停地只說(shuō)這個(gè)話題，他逼著媽媽從圖書館里借來(lái)了所有和龐貝有關(guān)的書籍。后來(lái)他又癡迷著“泰坦尼克號(hào)”,希望了解一切關(guān)于這只大船的設(shè)計(jì)細(xì)節(jié)。比如這船的精確長(zhǎng)度究竟是多少(88英尺9英寸)，最高時(shí)速可達(dá)23節(jié)，他要求媽媽給他做一套和船長(zhǎng)一模一樣的制服，而且連船長(zhǎng)制服上的緞帶和獎(jiǎng)?wù)乱脖仨氁荒Ｒ粯?，同時(shí)他還收集了其它各種的船舶，郵輪和制服，這些他能自己研究個(gè)好幾個(gè)小時(shí)。
而在家里，一直到五歲他發(fā)起脾氣來(lái)都是控制不了的厲害，每次家里要他把電視關(guān)了來(lái)一起吃玩的時(shí)候，他都會(huì)大哭大鬧，賴地上打滾，甚至亂扔?xùn)|西，只要他被要求中斷現(xiàn)在正在做的事情，而去做另一樣不得不要做的常規(guī)的事情，比如去睡覺、吃飯或上學(xué)，他都要鬧一場(chǎng)，他其實(shí)就是不喜歡任何的程序的改變。
在餐桌上，他一直是個(gè)“火藥桶”，所有的蔬菜都不吃，他盤子里如果有點(diǎn)胡蘿卜之類的蔬菜，他會(huì)把整個(gè)盤子扔到地上，他能接受的食物只包括了披薩、熱狗，還有花生醬三明治。
到了五歲，他父母終于帶了他去當(dāng)?shù)匾凰拇髮W(xué)醫(yī)學(xué)院去做了個(gè)評(píng)估，在一位很有名的醫(yī)生在30分鐘的觀察期間，威廉基本上就是一直盯著辦公室里的書架看，要么就完全不理睬，要么就用是和不是來(lái)回答醫(yī)生的詢問，醫(yī)生下的結(jié)論是，威廉應(yīng)該是在“譜系”之內(nèi)的了，應(yīng)該算是阿斯柏格癥。
父母根據(jù)醫(yī)生的建議，繼續(xù)做了些相關(guān)的評(píng)估，其中智商高達(dá)144，絕對(duì)是高智商了，而語(yǔ)言類的評(píng)估揭示出威廉的程度比同齡人還超了一年，但是評(píng)估者也注意到了，如果是威廉單獨(dú)與評(píng)估者在一起時(shí)，他卻不能發(fā)起會(huì)維持談話。他要么遠(yuǎn)遠(yuǎn)躲開評(píng)估者，要么突然打斷對(duì)方的話，而滔滔不絕地談起自己喜歡的話題，如恐龍、臺(tái)風(fēng)地震等等。
但是父母心中總有解不開的疑惑，終于在孩子八歲的時(shí)候，他們找到了Enrico Gnaulati來(lái)做一次再評(píng)估，而他們一開始接觸后不久，Enrico Gnaulati就肯定了威廉其實(shí)不是自閉癥，因?yàn)樗贿M(jìn)門，看見了醫(yī)生辦公室里有一套玩具槍。威廉就問醫(yī)生，愿不愿意來(lái)玩一個(gè)二戰(zhàn)的游戲，醫(yī)生很高興地答應(yīng)了，然后威廉就安排了角色和內(nèi)容。他們兩個(gè)一個(gè)演希特勒，一個(gè)演斯大林，玩得活龍活現(xiàn)，作者很快地就意識(shí)到，從威廉玩游戲中表現(xiàn)出來(lái)的想象力，還有和角色和內(nèi)容所相配的感情投入，他怎么也不能是一個(gè)自閉癥譜系的孩子。
話說(shuō)到現(xiàn)在，威廉已經(jīng)是一個(gè)高中生了，而且還積極參加到學(xué)生會(huì)活動(dòng)中去。他和那些和他一樣智力程度的人相處就很自在放松，如果這門課是他感興趣的，他就學(xué)得非常好，否則就很爛，所以他的成績(jī)單常常不是優(yōu)就是不及格，讓他父母很摸不著頭腦。
他的興趣不是像自閉癥孩子那樣地機(jī)械化記憶，比如說(shuō)記憶很多的恐龍名稱或是車牌號(hào)，他是一個(gè)抽象思維能力很強(qiáng)的人，會(huì)把事情思考得很深，比如他對(duì)政治感興趣，他就研究了世界上各種不同的政治制度相比較，還能比較民主制度，法西斯制度，君主憲法制度等各自的優(yōu)劣。這樣的思維能力絕對(duì)不是一個(gè)自閉癥孩子所具有的。
總的來(lái)說(shuō)，威廉是一個(gè)很有頭腦的，比較內(nèi)向的，還是個(gè)性較強(qiáng)的孩子，盡管不算自閉癥了，但是如何去理解他，如何去引導(dǎo)他，還是給他的家長(zhǎng)一個(gè)很艱難的任務(wù)。
像威廉這樣的例子，盡管是很少數(shù)的，但是確實(shí)在我們平時(shí)了解的那些孩子們中間，也是有一定的數(shù)量的，尤其是年幼的孩子們。
診斷的界限在哪里，如果孩子表現(xiàn)出了某些自閉癥的特征，是不是以后會(huì)自己改變，是不是還有更多的問題沒顯露出來(lái)，這里面其中一個(gè)因素，也是自閉癥界的一個(gè)兩難的糾結(jié)，就是一方面我們強(qiáng)調(diào)早期診斷早期干預(yù)的重要性,另一方面越年幼的孩子，越容易誤診。
誤診的原因
1、幼兒的壓力
誤診的原因有很多，在書中，作者列舉的第一個(gè)原因就是很多年幼的孩子在壓力下會(huì)表現(xiàn)出自閉癥的一些行為來(lái)，尤其是當(dāng)他們面對(duì)那些陌生的醫(yī)生或其他的評(píng)估人員，處在陌生的醫(yī)院或診所里，這樣的壓力卻常常會(huì)導(dǎo)致幼兒出現(xiàn)一些刻板性的自閉癥特征來(lái)。
這方面大概沒有比國(guó)際著名的兒童精神病醫(yī)生,也是“地板時(shí)光”的創(chuàng)始人斯坦利·格林斯潘的主張更有說(shuō)服力了，格老在離世前的最后幾年里，發(fā)表了一項(xiàng)由他自己的團(tuán)隊(duì)走訪了全美二百多家著名的自閉癥的評(píng)估機(jī)構(gòu)，他們發(fā)覺大概只有10%左右的評(píng)估過(guò)程中會(huì)安排孩子的父母親和孩子自發(fā)性地交往十分鐘以上，而格老非常強(qiáng)調(diào)要觀察孩子和父母親互動(dòng)四十五分鐘以上，他要等機(jī)會(huì)看看孩子能不能和父母進(jìn)行眼神交流，能不能分享情感等等。他認(rèn)為孩子真實(shí)的語(yǔ)言和交流能力，需要在一個(gè)孩子覺得安全和細(xì)心的環(huán)境下才會(huì)如實(shí)地表現(xiàn)出來(lái)。
2、陌生環(huán)境的緊張
還有一個(gè)情況是很多的孩子們?cè)谛碌沫h(huán)境下不能放松，在陌生人面前僵住了，或者短暫離開父母時(shí)的分離焦慮，這些可能讓孩子不愿說(shuō)話了，鉆桌子底下去，避免眼神接觸，甩手，或者會(huì)出現(xiàn)自我安撫的動(dòng)作出來(lái)，這些很容易被錯(cuò)認(rèn)為自閉癥的特征。
這些就需要評(píng)估者如何去分辨出那些真正的特征，比如說(shuō)他可能會(huì)特意安排一個(gè)角度，這樣一來(lái)當(dāng)他叫孩子的名字時(shí)，孩子需要轉(zhuǎn)過(guò)一個(gè)九十度的大角來(lái)和評(píng)估者直接眼神接觸，如果這么做了幾次，孩子還是不能順利地進(jìn)行眼神接觸，那這可能就是一個(gè)自閉癥的可疑之處，當(dāng)然有些孩子如果陌生人不是非常地友善，熱情，和不具威脅性的話，他根本就不愿意去回答你。
3、語(yǔ)遲或語(yǔ)言障礙
語(yǔ)遲的孩子們又是一個(gè)誤診的因素，美國(guó)的一個(gè)統(tǒng)計(jì)顯示：大概五分之一的兩歲兒童都是語(yǔ)遲的，也就是沒達(dá)到能說(shuō)五十個(gè)單詞和用少數(shù)的兩三個(gè)字的詞匯。在那么小的孩子們中要區(qū)分是自閉癥而帶來(lái)的語(yǔ)遲現(xiàn)象，還是僅僅是語(yǔ)言發(fā)育遲緩的問題，是一個(gè)非常棘手的難題。
而據(jù)耶魯大學(xué)兒童研究中心的一項(xiàng)報(bào)告，那些語(yǔ)言障礙的兒童們，在以眼神進(jìn)行交流，能發(fā)出的聲音和詞匯，還有感情方面的運(yùn)用上，和自閉癥譜系的孩子們表現(xiàn)幾乎是一模一樣的。
4、挑食和發(fā)脾氣的普遍化
而作為自閉癥孩子的兩個(gè)常見的伴隨行為：極度挑食和大發(fā)脾氣，也給診斷自閉癥孩子帶來(lái)了很大的困難。在2007年發(fā)表在“兒科學(xué)刊”的一篇文章中強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在美國(guó)的低幼兒中挑食的比例之高，我們現(xiàn)在都可以把挑食看成是低幼兒的“正常”生理現(xiàn)象了。
由田納西大學(xué)的一個(gè)調(diào)查報(bào)告中，指出大約有50%的二歲兒童被他們的父母親認(rèn)為是挑食的孩子們，“一般來(lái)說(shuō)，母親們要讓孩子試八到十五次以后，寶寶才愿意去嘗一下”，如果試了那么多次，寶寶還不愿意嘗一下的話，那就算是挑食的孩子了。
而自閉癥孩子常見的挑食所不同的是，他們常常會(huì)有些古怪的行為，比方說(shuō)，只會(huì)吃黃色的食物，或者是必須要由他喜歡的盤子端上來(lái)才吃，而一種新食物對(duì)自閉癥孩子的挑戰(zhàn)會(huì)更大，他不熟悉或喜歡的食物像是對(duì)他感覺世界的一次非法入侵一樣，會(huì)引起感覺上的反抗和厭惡，常常是要么你把食物從他面前拿開，要么他就跑掉。
所以從上面的描述來(lái)看，那些語(yǔ)遲的、挑嘴的、脾氣不好的、不愿意轉(zhuǎn)換環(huán)境的低幼兒童們，常常會(huì)是被誤診為自閉癥的高危險(xiǎn)群。
誤診中的兩類困難
1、男孩的思維交流方式
Enrico Gnaulati更進(jìn)一步針對(duì)兩類問題來(lái)說(shuō)明誤診中的兩類困難。第一類是關(guān)于男孩的思維，交流和社交的方式。在被診斷的自閉癥孩子的比例中，男孩與女孩的比例是大約四比一，這幾乎是公認(rèn)的，這大比例的男孩中也帶來(lái)了很多誤診的可能性。
現(xiàn)在對(duì)一般的男孩和女孩的研究中，普遍認(rèn)為兩者的思維和社交方式的差別很大，男孩們傾向于理性邏輯性的思考，更加注重于表達(dá)自己的感受和需求，在交往中不太注意對(duì)方的表情和意見，不太主動(dòng)地考慮到別人的感受，比較就事論事，可以歸納到“思考型的個(gè)性”(thinking-type temperament)。
而女孩子們天生就多會(huì)考慮人際關(guān)系，說(shuō)話時(shí)會(huì)自發(fā)地關(guān)注對(duì)方的臉色，考慮到別人的感受，從而也更富有同情心，這可以歸納為“感受型的個(gè)性”(feeling-type temperament)。
觀察一下男孩們和女孩們各自的聚會(huì)，很能看出各自的不同，男孩們的聚會(huì)常常需要有一個(gè)共同的活動(dòng)，打球、看電影、玩游戲等等，他們是為了這個(gè)共同的事情而聚在一起的，他們相互的交流也會(huì)基本上集中在與活動(dòng)有關(guān)的內(nèi)容上，如果沒有這樣的活動(dòng)，他們很可能大部分時(shí)間里要么就發(fā)呆，沉默，避免眼神接觸，身體蠢蠢欲動(dòng)不會(huì)安寧，要么就會(huì)開始打打鬧鬧。而看看女孩子們的聚會(huì)，往往一開始準(zhǔn)備的活動(dòng)內(nèi)容，很快地變得不重要了,女孩們很快地三三兩兩，呼朋喚友地說(shuō)起悄悄話來(lái)了，這時(shí)候可能活動(dòng)的內(nèi)容已經(jīng)沒多少人會(huì)注意了。對(duì)女孩們來(lái)說(shuō)，內(nèi)容不是主要的，僅僅和朋友們?cè)谝黄?，說(shuō)說(shuō)悄悄話，要更重要。
2、內(nèi)向vs 自閉
另一個(gè)作者關(guān)注的主題是對(duì)于那些像小威廉那樣的天才型卻是內(nèi)向的男孩子們，因?yàn)楸砻嫔系哪切┛贪宥M窄的興趣，語(yǔ)言溝通方式等不同尋常，卻常常讓他們被戴上自閉癥譜系的帽子。但是如果仔細(xì)地觀察分析，是能夠看出他們的不同的。就拿小威廉來(lái)說(shuō)，他小時(shí)候確實(shí)很長(zhǎng)時(shí)間里癡迷著“鐵達(dá)尼號(hào)”的一切細(xì)節(jié)，但是他并不是拘泥于一些數(shù)字上的知識(shí)上，而是盡量地學(xué)習(xí)和“鐵達(dá)尼號(hào)”所有的他能理解和能得到的知識(shí)，在層次上自己在滿足自己的求知欲，而且他對(duì)自己的興趣抱以極大的熱情。
在幼兒園里，小威廉常常帶著其他的小朋友們玩“鐵達(dá)尼號(hào)”的游戲，小朋友都會(huì)聽他的指揮，因?yàn)樗赖米疃?，這種對(duì)自己的興趣滿腔熱情地學(xué)習(xí)和實(shí)踐，往往是一個(gè)天才兒童的特征之一。而相反的，如果一個(gè)孩子只具有非常狹窄而刻板的興趣，卻很少能對(duì)此表現(xiàn)出熱情和自發(fā)性的話，那他倒是有自閉癥的可疑之處。
小威廉的另一個(gè)特點(diǎn)是他長(zhǎng)大了以后能順暢地變換自己的興趣點(diǎn)，大了以后他的興趣轉(zhuǎn)移到了世界地理、古代歷史、搖滾歌星，還有收藏級(jí)的古典吉它，這些新興趣和小時(shí)候的興趣點(diǎn)沒有多少聯(lián)系，而自閉癥孩子的刻板興趣卻不會(huì)那么容易地變換。
早期診斷的一個(gè)很大的缺陷是那時(shí)候的孩子們，還沒有發(fā)展到了一定的認(rèn)知能力來(lái)理解和運(yùn)用他們的幽默感，而常常就是那一些幽默感能幫我們分辨出那是一個(gè)高功能的自閉癥孩子呢，還是一個(gè)天才型的孩子。高功能的自閉癥孩子們往往不能領(lǐng)會(huì)到別人的挖苦、嘲諷，或是荒謬，而那些智力超群的孩子們卻在這方面會(huì)特別活躍。
一套“自閉癥自測(cè)題”
如果你對(duì)一個(gè)三歲以下的孩子，檢查一下下面的清單，你能不能判斷這孩子是不是自閉癥譜系的呢？
他時(shí)他不應(yīng)，即使他確實(shí)是聽見了。
他一點(diǎn)不看你的眼，或者看得很少。
當(dāng)你進(jìn)屋或是出去，他一點(diǎn)不覺得。
看起來(lái)他沉浸在自己的世界里。
當(dāng)你指向某個(gè)東西時(shí)，他不跟著你的手指看過(guò)去。
拉著你的手去那個(gè)他想要的東西。
不能做那些你要他做的簡(jiǎn)單的事情。
經(jīng)常發(fā)脾氣。
喜歡獨(dú)自玩耍。
總是想手里拿著件東西，比如說(shuō)手電筒。
不會(huì)像平常孩子那樣玩玩具。
這項(xiàng)清單看起來(lái)就像是一套“自閉癥自測(cè)題”，如果你的孩子符合了很多這里面的現(xiàn)象，這可以說(shuō)明你孩子的發(fā)育狀態(tài)不怎么符合常規(guī)的途徑，是應(yīng)該引起足夠的重視的，但是也并不是說(shuō)他就一定落到了自閉癥譜系的惡夢(mèng)中了。
事實(shí)上，這本書的作者，就給出了上面講的種種特例，說(shuō)明早期診斷會(huì)是一個(gè)很籠統(tǒng)的初級(jí)判斷，里面會(huì)有很大的誤診，或者是沒法診斷的可能性。所以，初步診斷之后一定要進(jìn)行一些定期評(píng)估。不過(guò)，如果在正規(guī)機(jī)構(gòu)得到了自閉癥的診斷，即使是誤診，但也一定說(shuō)明孩子存在某些方面的障礙，這更需要引起我們的關(guān)注。
總的說(shuō)來(lái)，現(xiàn)在不論是診斷的理論(DSM-V)，還是實(shí)踐(各醫(yī)生的診斷)，確實(shí)是很不完善，很多得到了早期診斷的孩子們的家長(zhǎng)尤其困惑，但是即使得到了診斷，也決不是從此跌落到了深淵。
有關(guān)自閉癥的知識(shí)和實(shí)踐每一年都有很大的飛躍，現(xiàn)在的家長(zhǎng)們得到了越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，所以孩子們的進(jìn)步也越來(lái)越大。同時(shí)，家長(zhǎng)們需要不斷地學(xué)習(xí)，比如說(shuō)，讀到這篇文章，或許你也會(huì)驚訝地發(fā)現(xiàn)原來(lái)你的孩子可能只是個(gè)我行我素的小天才而已。能夠甩掉頭上這頂自閉癥的帽子，不光是讓整個(gè)家庭如推翻三座大山般地如釋重負(fù)，也能讓孩子更好地得到真正符合他需要的鼓勵(lì)和幫助。
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