*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考卡迪奧（Cardio）夫人已經(jīng)75歲了，仍在沃斯庫(kù)勒（Vascular）公司擔(dān)任高管，她是一位非凡的女性，但也是一位資深的心臟病患者。多年前，卡迪奧夫人因“高血壓、高脂血癥”委托我治療，我為她定制了血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀為主的方案，效果不錯(cuò)。去年，卡迪奧夫人又因?yàn)椤安B(tài)竇房結(jié)綜合征”委托我植入了永久起搏器，當(dāng)時(shí)查超聲心動(dòng)圖顯示心臟功能正常，手術(shù)效果不錯(cuò)，讓她繼續(xù)活躍在商界的舞臺(tái)上。沒(méi)想到，我再次遇到卡迪奧夫人時(shí)，她竟然會(huì)如此“失態(tài)”。我和助手波仔受邀參加一場(chǎng)聚會(huì)，我不擅長(zhǎng)參加這種應(yīng)酬場(chǎng)合，滴酒不沾的我跟觥籌交錯(cuò)顯得格格不入。正在琢磨理由開溜的時(shí)候，隔間的賓客中爆發(fā)了一陣騷動(dòng)。我示意波仔過(guò)去看看，沒(méi)多久波仔就慌張的跑了回來(lái)。我一臉疑惑，快步趕往現(xiàn)場(chǎng)。“大家讓一下，'心內(nèi)偵探事務(wù)所’！”看來(lái)事務(wù)所有些名頭，圍觀群眾讓出了一條小道，把我倆“放”了進(jìn)去。這時(shí)的卡迪奧夫人斜靠在椅子上，目光呆滯、凝視一側(cè)，口中不斷重復(fù)著毫無(wú)意義的問(wèn)題，對(duì)時(shí)間和空間都產(chǎn)生了定向障礙。我迅速判斷了生命體征尚且平穩(wěn)，讓波仔聯(lián)系醫(yī)療救助，并詢問(wèn)目擊者發(fā)生的情況。“當(dāng)時(shí)這位夫人跟一位生意上的對(duì)手發(fā)生了爭(zhēng)執(zhí)，夫人的情緒非常激動(dòng)，不知道為啥就突然發(fā)瘋了！”一位目擊者聲稱。“不會(huì)是腦卒中了吧？”有人猜測(cè)。“要不報(bào)警吧，可能是投毒！”這位朋友可能是推理劇看多了。這時(shí)，卡迪奧夫人漸漸清醒過(guò)來(lái)，我連忙讓大家肅靜，并對(duì)卡迪奧夫人進(jìn)行再次查體，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何陽(yáng)性體征。根據(jù)卡迪奧夫人的回憶，當(dāng)時(shí)情緒過(guò)于激動(dòng)，自己也不知道隨后發(fā)生了什么。首要的檢查就是顱腦CT，鑒于卡迪奧夫人的心臟病史，心臟相關(guān)檢查也必不可少。超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)中度降低，伴有左室心尖部運(yùn)動(dòng)障礙（圖1、圖2）。依據(jù)手中的結(jié)果，我向波仔展開了分析：“情況并不復(fù)雜，主要分為兩個(gè)方面。其一，是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，突然不能接受新的信息、遠(yuǎn)期記憶保留、癥狀緩解迅速，顱腦CT陰性，可能是短暫性全面遺忘癥；其二，1年前心臟超聲結(jié)果正常，現(xiàn)在出現(xiàn)了心尖部運(yùn)動(dòng)減弱、心電圖T波、肌鈣蛋白升高，在加上劇烈爭(zhēng)吵，是Takotsubo綜合征！”TTS又稱心碎綜合征、應(yīng)激性心肌病、心尖球囊綜合征等，2016年ESC建議統(tǒng)一命名為Takotsubo綜合征。這是一種可逆心肌損傷，臨床表現(xiàn)類似于急性冠脈綜合征（ACS），最常見(jiàn)癥狀為急性胸痛、呼吸困難或暈厥，難以與急性心肌梗死區(qū)分。
TTS的確切病理生理學(xué)仍不清楚，目前認(rèn)為交感神經(jīng)過(guò)度興奮、兒茶酚胺超負(fù)荷導(dǎo)致心肌頓抑是TTS的主要發(fā)病機(jī)制，其他機(jī)制包括女性絕經(jīng)后雌激素缺乏、冠狀動(dòng)脈痙攣、發(fā)育異常、微血管功能障礙等。
男性患者軀體壓力事件更多見(jiàn)，而女性患者更容易受到情緒誘因的影響。TTS的整體預(yù)后較好，發(fā)病至心功能恢復(fù)中位數(shù)時(shí)間為7天，但部分患者可出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、心源性休克或心臟驟停等并發(fā)癥。
波仔邊說(shuō)邊記，也說(shuō)出了自己的觀點(diǎn)：“老年女性，高血壓、高血脂病史，是冠心病的高危人群，出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常和T波改變，是不是還要提防急性冠脈綜合征?！?/span>“對(duì)，約60%患者TTS發(fā)病時(shí)以胸痛為主要癥狀，大多出現(xiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性心肌炎就是鑒別診斷的要點(diǎn)；而且，即便是診斷為Takotsubo綜合征，也會(huì)有10-29%的案例合并冠心病。我計(jì)算過(guò)InterTAK評(píng)分，更傾向于Takotsubo綜合征，但是冠脈造影依然非常有必要?！?/span>偵探貼紙：InterTAK診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.短暫的左心室功能障礙（運(yùn)動(dòng)功能減退、運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙），心尖氣球樣變或心室中部、基底部局灶性室壁運(yùn)動(dòng)異常?？衫奂坝倚氖摇?/span>2.事件發(fā)生前有情緒、軀體誘因，但非必須條件。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缰刖W(wǎng)膜下腔出血、TIA或癲癇發(fā)作）和嗜鉻細(xì)胞瘤也可能為誘因。4.出現(xiàn)新的心電圖異常（ST 段抬高或壓低、T 波倒置和 QTc 延長(zhǎng)），極少數(shù)情況下無(wú)心電圖變化。共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高越支持TTC，越低越支持ACS。對(duì)于ST段抬高者，應(yīng)緊急冠脈造影、左室造影進(jìn)行鑒別，非ST段抬高者若InterTAK≤70分應(yīng)進(jìn)行造影。
冠狀動(dòng)脈造影排除了阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。▓D3、圖4），左心室造影見(jiàn)心尖球囊化（圖5）。這樣一來(lái)，就更能確定是Takotsubo綜合征。我和波仔正在為提前發(fā)現(xiàn)真相暗暗高興，卡迪奧夫人卻沒(méi)有喜上眉梢，她更在意神經(jīng)系統(tǒng)的病變，她迫切地想知道自己是否得了“神經(jīng)病”、是不是快要“老年癡呆”了。我告訴她：“您這是'短暫性全面遺忘癥’，一般不需要特殊治療。但是'短暫性全面遺忘癥’和'Takotsubo綜合征’并存，暗示這兩者之間可能存在某種關(guān)聯(lián)，'壓力和情緒’大概就是二者共同的導(dǎo)火索，我希望您近期能夠放松一下，舒緩自身壓力。”卡迪奧夫人也嘆了一口氣：“未來(lái)是你們這些年輕人的了，我也曾考慮去體驗(yàn)退休生活，但是我在這個(gè)崗位上奮斗了50多年，怎么也放不下、舍不得，我見(jiàn)證了……”偵探貼紙：短暫性全面遺忘癥（transient global amnesia，TGA）
TGA是一種以急性發(fā)作的順行性遺忘為特征的臨床綜合征。關(guān)于TGA的常見(jiàn)潛在發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)，但有多種假說(shuō)，包括血管病因(動(dòng)脈或靜脈)、偏頭痛現(xiàn)象(或皮質(zhì)擴(kuò)散性抑郁)、癲癇或心理障礙。TGA為良性病程，一般不需要特殊治療，可對(duì)有腦血管疾病和危險(xiǎn)因素者采取針對(duì)性治療。
這下輪到我頭大了，我最不擅長(zhǎng)這種社交詞令，招呼波仔調(diào)整治療，在原有ARB的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。卡迪奧夫人看著手里這個(gè)小藥片，產(chǎn)生了些疑問(wèn)：“這不是降壓藥嗎，吃這個(gè)能好？”我說(shuō)：“嗯，β受體阻滯劑除了降壓作用外，還可以降低兒茶酚胺毒性、改善心肌重構(gòu)；已經(jīng)有大量研究表明β受體阻滯劑對(duì)TTS有益，Mate-分析也印證了β受體阻滯劑療法適用于大多數(shù)TTS患者。您現(xiàn)在沒(méi)有用藥禁忌，可以放心使用?！?/span>卡迪奧夫人又問(wèn)：“那么說(shuō)來(lái)，只要我長(zhǎng)期用這個(gè)藥降壓，就不會(huì)再犯病了？”我撓了撓頭：“β受體阻滯劑也不是TTS的'神藥’，多數(shù)研究認(rèn)為β受體阻滯劑并不能改善TTS患者的生存率，對(duì)TTS的復(fù)發(fā)也沒(méi)有預(yù)防作用。也就是說(shuō)，到目前為止還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)確定TTS的最佳藥物治療方案。想要預(yù)防TTS，還是要緩解壓力、避免激動(dòng)、去除誘因?！?/span>卡迪奧夫人接下來(lái)的話繼續(xù)讓我頭大，我還是做好本職工作吧。經(jīng)治療后，卡迪奧夫人的心功能逐漸好轉(zhuǎn)，2月后復(fù)查心臟彩超，心功能完全恢復(fù)。這可能是我最擅長(zhǎng)的工作吧。本文作者：王玉偉 金迪 濰坊市益都中心醫(yī)院
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
