大面積腦梗死是神經(jīng)科危重癥，致死率和致殘率高，及時的診斷和治療是挽救患者生命的關鍵。
2019 中國腦血管病大會上，中南大學附屬湘雅醫(yī)院的張樂教授就大面積腦梗死的預判提出了幾點思考。
大腦半球大面積梗死
定義
2017 年《大腦半球大面積腦梗死監(jiān)護與治療中國專家共識》中關于 LHI 和 MMI 的定義如下：
1. 大腦半球大面積梗死（LHI）
大腦中動脈供血區(qū)域 ≥ 2/3 的梗死，伴或不伴大腦前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死。
2. 惡性大腦中動脈梗死（MMI）
LHI 患者發(fā)病早期即有神經(jīng)功能缺失和意識障礙進行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝。
主要臨床表現(xiàn)
偏癱、完全性或表達性失語、忽視、偏側(cè)凝視、視野缺損和瞳孔異常。
LHI 與 MMI 預判
臨床表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙、偏盲合并有凝視障礙、優(yōu)勢半球失語的缺血性卒中，應高度懷疑 LHI；
發(fā)病早期神經(jīng)功能缺損和意識障礙進行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝時，可判斷為 MMI；
入院時非優(yōu)勢半球梗死的 NIHSS 評分 ≥ 16 分和優(yōu)勢半球＞20 分， 并伴有意識障礙可作為 MMI 的臨床預測指標；
發(fā)病 6 h 內(nèi)神經(jīng)影像學檢查顯示梗死容積大于 MCA 供血區(qū)域 2/3、早期占位效應、同側(cè)大腦前動脈或（和）大腦后動脈供血區(qū)域受累及頸內(nèi)動脈閉塞可作為 MMI 的預測指標；
發(fā)病 6 h 內(nèi) DWI 梗死容積＞82 cm3或 14 h 內(nèi) DWI 梗死容積＞145 cm3可作為 MMI 的影像預測指標。
小腦大面積梗死
定義
足夠大的小腦梗死，至少導致 CT 掃描中 IV 腦室的部分閉塞。
主要臨床表現(xiàn)
眩暈、步態(tài)障礙、惡心、嘔吐、頭痛、頸部疼痛、復視、感覺障礙。需注意，大面積小腦梗死導致橋腦受壓會引起顱神經(jīng)受累、呼吸不規(guī)則、以及心律紊亂。
預判
小腦水腫 CT 評分 7-9 分時提示為惡性小腦梗死；
梗死體積占小腦總體積的 23.1%±15.4% 提示預后不良；
CBF deficit volume、CBV deficit volume、pc-ASPECTS CBF 是惡性小腦梗死的預測指標，CBS 容量減少 22 ml 是惡性小腦梗死的診斷閾值，提示預后不良。
未來或可納入大面積腦梗死診斷指標的因素
目前臨床尚無對大面積腦梗死診斷的確切標準，未來可納入其診斷指標的關鍵因素有以下幾個：
1. 應用 NCCT/MRI DWI 評估 ASPECTS 評分
在 CT 影像上選取 MCA 供血區(qū) 2 個層面的 10 個區(qū)域：
核團層面（即丘腦和紋狀體層面），分為 M1、M2、M3、島葉、豆狀核、尾狀核和內(nèi)囊后肢 7 個區(qū)域；
核團以上層面（核團以上 2 cm），包括 M4、M5、M6；
10 個區(qū)域無早期缺血性改變時各賦一分，10 分代表 CT 平掃正常，0 分代表 MCA 供血區(qū)廣泛缺血。
2. 應用 CTP 評估的核心梗死體積
核心梗死即發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，與正常腦組織相比，腦血流量下降超過 30% 絕對腦容量＜2 ml/100 g 是確定核心梗死的最佳方法。
3. 側(cè)支循環(huán)評估
發(fā)病 8 h 內(nèi) CT 血管造影上 CS 評分＜2 分可為 MMI 進展的獨立預測因素。
4. 腦電圖特征性改變
RAWOD 模式發(fā)現(xiàn)缺血半球 EEG 頻譜波幅下降 50% 以上，隨后出現(xiàn)無δ波。
5. 誘發(fā)電位的相關改變
總結
目前關于「大面積腦梗死」的定義及診斷尚不完全統(tǒng)一，特別是幕下大面積腦梗死仍有待進一步研究。運用多種新的影像學技術、量表、電生理檢查來進行立體化、多層面的早期診斷是未來的發(fā)展趨勢。
診斷標準的制定需要更加細化，以便臨床醫(yī)師早期判斷病情，確定其是否有惡性趨勢，并及時采取針對性治療措施。
本文由張羽彤根據(jù)張樂教授會上發(fā)言整理
