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規(guī)范服用他汀類藥物，讓“它”更好的守護心血管健康

2022.05.22 廣東

他汀類藥物因能安全有效地降低膽固醇、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，目前已成為抗動脈粥樣硬化，降低心血管疾病風險的基石。然而，臨床上仍存在他汀類不規(guī)范服藥的情況，本文就關(guān)于他汀類藥物降血脂及臨床上經(jīng)常遇到的問題進行總結(jié)。

一、什么是ASCVD，什么是血脂？

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、心肌梗死（MI）、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他血管重建術(shù)、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和周圍血管病變（PAD）等。

人體內(nèi)的膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在。脂類不溶于水，而正常人血漿清澈透明，主要是因為血漿脂類物質(zhì)主要與載脂蛋白等結(jié)合形成脂蛋白而可溶。脂蛋白分為：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白（a）[Lp（a）]。

另外，還有血液中的甘油三酯，也就是俗稱的脂肪。臨床上我們主要需要關(guān)注的是膽固醇和LDL-C這兩項指標。因為只有膽固醇才是動脈粥樣硬化共同的病理生理基礎(chǔ)。

二、血液中膽固醇從哪里來？

血液中膽固醇的主要來源有兩個：一是體內(nèi)合成，二是飲食攝入。體內(nèi)合成約占70%-80%（2/3），飲食攝入占20%-30%（1/3）。

肝臟是體內(nèi)合成膽固醇的主要場所。肝臟合成的膽固醇也不能直接進入血液，而是通過膽汁排到腸道，同樣經(jīng)過小腸吸收才能入血，這個過程叫做膽固醇的腸肝循環(huán)。

無論飲食攝入的膽固醇、還是肝臟合成的膽固醇都需要經(jīng)過小腸吸收才能進入血液，因而小腸吸收膽固醇的數(shù)量對于血液中膽固醇水平具有重要影響。

臨床上，依折麥布就是通過此機制起到了聯(lián)合協(xié)同降脂的作用。

三、高脂血癥的病因有哪些？

■ 1.飲食因素：餐桌上的大魚大肉和飲料等使得人們現(xiàn)在攝入的高脂、高糖和高能量類食物過多，加上過度飲酒和缺少體力活動和體育鍛煉均與血脂異常有關(guān)。

■ 2.疾病引起：糖尿病、肝病、肥胖癥、甲狀腺疾病、腎臟疾病、糖原累積病、胰腺炎、痛風、異常球蛋白血癥、家族性高膽固醇血癥（FH）等。尤其是甲狀腺疾病，比如甲狀腺功能減退可以引起高脂血癥，包括高膽固醇和甘油三酯血癥。

■ 3.藥物引起血脂升高：利尿劑、非選擇性β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可誘發(fā)繼發(fā)性血脂異常。

四、他汀有哪些類型，怎么選擇？

臨床上常用的他汀類藥物有7種，分別是阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、以及匹伐他汀。根據(jù)患者實際情況用藥，存在個體差異性，每個人對不同的他汀類藥物敏感度不同，需要根據(jù)血脂降低的幅度，不良反應的情況，再進行藥物調(diào)整，根據(jù)患者的肝腎功能、血糖以及血脂程度選擇合適他汀藥物調(diào)脂治療。

表3：臨床常用他汀藥物總結(jié)

五、哪些情況需要停用他??？哪些情況一定不能停用他汀？

如果出現(xiàn)這些情況需要停用他汀

任何情況下，對藥物過敏必須停用該藥。他汀也不例外。

■ 1.如果是單純血脂升高，血脂恢復正常后，可以試著停藥，但必須復查血脂，3個月后復查血脂，通過健康飲食、堅持運動等健康生活前提下，如果停藥后LDL-C能夠維持在3.4 mmol/L以下，則無需繼續(xù)服用他汀。

■ 2.他汀最常見的副作用是肝損害和肌肉損害，如果在服用他汀期間，肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值3倍以上，需要停藥；或者肌酸激酶超過正常值10倍以上，需要停藥。

如果出現(xiàn)這些情況不能停用他汀

■ 1.血脂正常，停藥后，血脂再次升高：如果停用他汀后，膽固醇過了幾個月又再次升高，說明不能停藥。停藥后，一部分的LDL-C會再次升高，這部分患者需要長期服用他汀，尤其是遺傳性導致的家族性高膽固醇血癥（FH）患者，因為自身代謝出現(xiàn)了問題。

■ 2.患者明確有ASCVD，即使血脂正常也不能停藥。

對于明確心腦血管疾病，如冠心病、心絞痛、心肌梗死、心臟支架植入術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、嚴重頸動脈狹窄、腦梗死等的ASCVD患者，他汀有兩個作用：1）降低LDL-C，從而預防和控制心腦血管疾??；2）抗炎穩(wěn)定斑塊，預防血管斑塊加重、血管缺血、斑塊破裂、血栓、心肌梗死、腦梗死等。

因此明確的缺血性心腦血管疾病患者即使血脂正常，也不能停藥。嚴格口服他汀甚至聯(lián)合其他藥物調(diào)脂，嚴格控制LDL-C達標，長期甚至終身服用他汀類藥物。

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