星期三
2019年5月15日
中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤
目錄
腦腫瘤和脊髓腫瘤的放療原則
（BRAIN-C）
BRAIN-C,1/8
膠質(zhì)瘤的放療
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中文版
成人低級(jí)別（WHO Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)）膠質(zhì)瘤/毛細(xì)胞型和浸潤性幕上星形細(xì)胞瘤/少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤
●腫瘤體積最好用術(shù)前和術(shù)后的MRI影像來界定，通常用FLAIR/T2（偶爾用增強(qiáng)T1序列）來確定大體腫瘤靶區(qū)（GTV）。臨床靶區(qū)（CTV）（GTV外擴(kuò)1-2cm）需要接受45-54Gy的劑量，每次分割為1.8-2.0Gy。1-3對(duì)于IDH野生型的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，考慮將放療劑量遞增至59.4-60Gy，因?yàn)檫@些患者的病程更具侵襲性。
間變性膠質(zhì)瘤/膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 高級(jí)別（Ⅲ/Ⅳ級(jí)）
模擬和治療計(jì)劃
●腫瘤體積最好用術(shù)前和術(shù)后的磁共振影像來界定，用增強(qiáng)T1加或不加FLAIR /T2序列來確定大體腫瘤靶區(qū)（GTV）?？紤]到亞臨床診斷膠質(zhì)瘤的侵襲性，Ⅲ級(jí)腫瘤的CTV為GTV外擴(kuò)1-2cm，而Ⅳ級(jí)腫瘤的CTV為GTV外擴(kuò)2-3cm。雖然在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的試驗(yàn)中歷史上使用的CTV外擴(kuò)范圍為2 cm，但在文獻(xiàn)中支持使用較小的CTV外擴(kuò)范圍，這也是合適的。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴(kuò)3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準(zhǔn)。如果使用較小的PTV外擴(kuò)邊距（≤3mm），則需要每日?qǐng)D像引導(dǎo)。當(dāng)在治療的初始階段包含水腫時(shí)（通過T2/FLAIR評(píng)估），通常在治療的最后階段（推量）縮小照射野。推量靶區(qū)通常僅包繞大體殘留腫瘤和切除腔。存在一系列可接受的臨床靶區(qū)邊距。這兩種策略的結(jié)果似乎是類似的。4
放療劑量信息
●推薦總的放療劑量為60Gy（2.0Gy/次）或59.4Gy（1.8Gy/次）。
●當(dāng)腫瘤體積非常大（大腦膠質(zhì)瘤?。?、腦干/脊髓受侵、或用于Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞瘤治療時(shí)，可采用稍低的劑量：54-55.8Gy（1.8Gy/次）或57Gy（1.9Gy/次）。
●如果使用推量照射，放療計(jì)劃的初始階段將接受46 Gy（2.0Gy/次）或45-50.4 Gy （1.8Gy/次），然后推量計(jì)劃通常將接受14Gy（2.0Gy/次）或9-14.4Gy（1.8Gy/次）。4
●對(duì)于體力狀態(tài)差的患者或老年患者，應(yīng)考慮行進(jìn)行大分割加速放療，目標(biāo)在2-4周內(nèi)完成治療。經(jīng)典的放療計(jì)劃是34Gy/10f、40.05Gy/15f、50Gy/20f。5,6或者，對(duì)于不能耐受長時(shí)程放療的老年或虛弱者且腫瘤較小的患者，可采用25Gy/5f的短時(shí)程放療計(jì)劃。7
BRAIN-C,2/8
成人顱內(nèi)和脊髓室管膜瘤、成人髓母細(xì)胞瘤的放療
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成人顱內(nèi)和脊髓室管膜瘤
●有限野：
?顱內(nèi)腫瘤體積最好用術(shù)前和術(shù)后的MRI影像來界定，通常用增強(qiáng)T1和/或FLAIR/T2。GTV定義為術(shù)前腫瘤體積的解剖區(qū)域加上術(shù)后MRI上所見的信號(hào)異常區(qū)域。
?放療劑量信息：
?CTV（GTV外擴(kuò)1-2cm）應(yīng)接受的照射劑量為54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴(kuò)3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準(zhǔn)。
●全腦全脊髓：
?為了減少成人顱腦照射（CSI）的毒性，可考慮使用調(diào)強(qiáng)放療或質(zhì)子放療（如有條件）。
?放療劑量信息：
?全腦全脊髓（至終池底部）應(yīng)接受的照射劑量為36Gy（1.8Gy/次），接著對(duì)脊髓轉(zhuǎn)移病灶的有限野進(jìn)行照射至劑量達(dá)45Gy。（脊髓圓錐下方的大體轉(zhuǎn)移病灶可接受更高劑量的照射，達(dá)54-60Gy）。8,9
?顱內(nèi)原發(fā)病灶應(yīng)接受的總照射劑量為54-59.4Gy（1.8-2.0Gy/次）。
?當(dāng)能符合正常組織耐受劑量限制時(shí)，考慮對(duì)顱內(nèi)大體轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行推量照射，使其接受更高劑量的照射。
●脊髓室管膜瘤：
?脊柱室管膜瘤，見原發(fā)性脊髓腫瘤章節(jié)（BRAIN-C,3/8）。10,11
?CTV推薦在上、下方向外擴(kuò)1-2cm。
?計(jì)劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴(kuò)3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準(zhǔn)。
成人髓母細(xì)胞瘤
●標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：
?傳統(tǒng)劑量：全腦全脊髓接受30-36Gy的照射，12,?對(duì)腦原發(fā)部位進(jìn)行推量照射至總劑量達(dá)54-55.8Gy，聯(lián)合或不聯(lián)合輔助化療。
?減量放療：可考慮采用減量放療聯(lián)合輔助化療。全腦全脊髓接受23.4Gy的照射，12,13,??對(duì)腦原發(fā)部位進(jìn)行推量照射至總劑量達(dá)54-55.8Gy。1
●高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：
?全腦全脊髓接受36Gy的照射，3,?對(duì)腦原發(fā)部位進(jìn)行推量照射至總劑量達(dá)54-55.8Gy，聯(lián)合輔助化療。
腳注：
?.為了減少成人顱腦照射（CSI）的毒性，可考慮使用調(diào)強(qiáng)放療或質(zhì)子放療（如有條件）。
??.方案僅得到來自兒科試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。
BRAIN-C,3/8
原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、原發(fā)性脊髓腫瘤的放療
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原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤
●初始接受化療的患者，可能不予行全腦放療（WBRT）。
?放療劑量：
?如果接受全腦放療，應(yīng)在患者化療完全緩解（CR）后進(jìn)行低劑量全腦放療劑量，限制在 23.4Gy（1.8Gy/f）。14
?如果化療后未達(dá)到完全緩解，則考慮在接受30-36Gy全腦照射后對(duì)大體病灶再進(jìn)行有限野照射，至總劑量達(dá)45Gy或僅對(duì)殘余病灶進(jìn)行局部放療。15-18
?對(duì)于非化療候選者：
?在接受24-36Gy全腦照射后對(duì)大體病灶進(jìn)行推量照射，至總劑量達(dá)45Gy。
原發(fā)性脊髓腫瘤
?放療劑量：
?推薦照射劑量為45-54Gy（1.8Gy/f）。
?位于脊髓圓錐下方的腫瘤，可遞送較高劑量（最高可達(dá)60Gy）。
?CTV推薦在上、下方向外擴(kuò)1-2cm。
?計(jì)劃靶區(qū)（PTV）通常將是將CTV外擴(kuò)3-5mm以解決每日擺位誤差和圖像配準(zhǔn)。
BRAIN-C,4/8
腦膜瘤的放療
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腦膜瘤
●一般治療信息
?如果適合，可使用SRS或分次SRS進(jìn)行治療。
?議采用高度適形的分次放療技術(shù)（如3D-CRT、IMRT、VMAT、質(zhì)子治療）以保護(hù)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)和未受累的組織。
?當(dāng)采用小邊距或當(dāng)靠近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)時(shí)，建議使用立體定向或圖像引導(dǎo)治療。
●WHOⅠ級(jí)腦膜瘤
?放療劑量：
?45-54Gy。
?對(duì)于WHO Ⅰ級(jí)的腦膜瘤，當(dāng)適合時(shí)，也可行劑量為12-16Gy的單次立體定向放射外科（SRS），或者如果鄰近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)考慮行大分割（25Gy/5f）立體定向放射治療（SRT）。最佳照射劑量尚未確立。
●WHO Ⅱ級(jí)腦膜瘤
?一般治療信息
?靶區(qū)：大體腫瘤（若有）、手術(shù)瘤床、外擴(kuò)邊距1-2cm（以解決微觀病灶）。
?如果沒有腦侵犯的證據(jù)，將外擴(kuò)邊距限制在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。
?放療劑量：
?54-60Gy（1.8-2.0Gy/f）
●WHO III級(jí)腦膜瘤
?一般治療信息
?按惡性腫瘤進(jìn)行治療，靶區(qū)：大體腫瘤（若有）、手術(shù)瘤床、外擴(kuò)邊距2-3cm。
?放療劑量：
?59.4-60Gy（1.8-2.0Gy/f）
BRAIN-C,5/8
腦轉(zhuǎn)移瘤、軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤的放療
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腦轉(zhuǎn)移瘤
●全腦放射治療（WBRT）：照射劑量可從20-40Gy，分5-20次進(jìn)行。
?標(biāo)準(zhǔn)方案包括30Gy/10次或37.5Gy/15次。
?然而，對(duì)于預(yù)計(jì)預(yù)后差的患者，20Gy/5次是一個(gè)好的選擇。19
?對(duì)于預(yù)后較好的患者，考慮在WBRT期間和之后使用美金剛，為期6個(gè)月。20
?對(duì)于預(yù)后較好的患者（生存期≥4個(gè)月），考慮行海馬免于照射的WBRT。 21-22
?立體定向放射外科（SRS）：根據(jù)不同的腫瘤體積決定邊緣的最大照射劑量，范圍為15-24Gy。23-26
?對(duì)于>3cm的腦腫瘤，考慮行分次SRS。
—最常見的分次SRT劑量包括：27Gy/3f和30Gy/5f。
?術(shù)后SRS或SRT：腦轉(zhuǎn)移切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率仍然很高（在術(shù)后1-2年復(fù)發(fā)率為50％），即使在術(shù)后放射影像學(xué)檢查確認(rèn)達(dá)到肉眼完全切除（GTR）的情況下。隨機(jī)數(shù)據(jù)支持術(shù)后對(duì)術(shù)腔行SRS或SRT，對(duì)比術(shù)后進(jìn)行觀察可以改善局部控制，并且提供與術(shù)后進(jìn)行WBRT相似的總生存且在認(rèn)知保護(hù)上對(duì)比WBRT具有優(yōu)越性。27,28關(guān)于照射靶區(qū)勾畫的共識(shí)聲明已經(jīng)發(fā)表。29對(duì)于較大的空腔，分次SRT可能是首選。30常用劑量分割方案包括16-20Gy/1f、27Gy/3f和30Gy/5f。
?對(duì)于有限的腦轉(zhuǎn)移瘤，SRS通常優(yōu)于WBRT。
軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤
●根據(jù)原發(fā)灶的來源和需要姑息處理的部位來決定放療靶區(qū)和劑量。
BRAIN-C,6/8
轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的放療
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轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤
●一般治療信息
?椎體轉(zhuǎn)移瘤的放療劑量將取決于患者的體力狀態(tài)、脊椎的穩(wěn)定性、與脊髓的位置關(guān)系、原發(fā)灶的組織學(xué)、是否存在硬膜外疾病、總體治療目的（緩解疼痛、長期局部控制、治愈）。
?脊柱病例的立體定向放射方法（SRS/立體定向放射治療[SBRT]）可能是寡轉(zhuǎn)移患者的首選，這些患者以腫瘤消融為治療目標(biāo)而腫瘤被認(rèn)為是抗放射的（如腎細(xì)胞癌、黑色素瘤、肉瘤、肝細(xì)胞癌和一些結(jié)直腸癌和NSCLC病例）。立體定向放射方法作為一種限制脊髓或其它關(guān)鍵結(jié)構(gòu)照射劑量的策略，對(duì)于先前放療后腫瘤復(fù)發(fā)的病例也可能是首選。建議認(rèn)真遵守關(guān)于放射外科計(jì)劃和遞送的共識(shí)準(zhǔn)則。31-33
●放療劑量：
?一般情況下，可使用8Gy/1f、20G/5f、或30Gy/10f的常規(guī)外照射劑量。考慮到脊髓和/或神經(jīng)根的耐受性至關(guān)重要。在一些經(jīng)篩選的病例或在先前放療后復(fù)發(fā)的病例，SBRT是適合的。
?脊柱SRS/SBRT的常用推薦劑量可能包括：
?16-24Gy/1f；
?24Gy/2f；
?24-27Gy/3f；
?30-35Gy/5f
?對(duì)于主要為緩解疼痛而治療的無并發(fā)癥的脊柱轉(zhuǎn)移患者，已顯示8Gy/1f可提供與更長分割計(jì)劃等同的疼痛控制效果。單次治療對(duì)患者來說更方便，也是預(yù)后不良患者的一個(gè)重要考慮因素。這種治療可能與較高的再治療率相關(guān)，對(duì)于預(yù)期生存期≥6個(gè)月的患者應(yīng)作為一個(gè)考慮因素。
?當(dāng)用于緩解疼痛時(shí)，如果前期使用較低生物效應(yīng)劑量（BED）方案（即BED≤60Gy2，其中包括20Gy/5f，但不包括30Gy/10f），可考慮早在初始治療后4周安全地使用類似的BED方案進(jìn)行再次治療（如20Gy/5f或8Gy/1f）。
?再次治療的其它情況，可使用范圍在15Gy/1f～40Gy/20f的照射劑量用于腫瘤控制，并應(yīng)仔細(xì)注意脊髓和/或神經(jīng)根的耐受性。在這些情況下，兩次治療之間通常建議需要間隔6個(gè)月或更長的時(shí)間。
BRAIN-C,7/8
參考文獻(xiàn)1～22
BRAIN-C,8/8
參考文獻(xiàn)23～33
END
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