腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma，RCC，簡稱腎癌）是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌的組織病理類型最常見的為透明細(xì)胞癌，其次為乳頭狀腎細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌，以及集合管癌等少見類型的腎細(xì)胞癌。腎癌發(fā)病率僅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系統(tǒng)腫瘤第三位。
隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增長，局限性腎癌經(jīng)過根治性腎切除術(shù)或者保留腎單位的腎臟腫瘤切除術(shù)可獲得滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計，目前確診時既已屬晚期的患者已由數(shù)年前的30%下降至17%，隨著靶向治療的持續(xù)發(fā)展及新型免疫治療藥物的興起，晚期腎癌的療效也逐步得到改善。
（一）流行病學(xué)
在世界范圍內(nèi)，腎癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的3%，其分布具有明顯的地域差異，北美、西歐等西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率最高，而非洲及亞洲等發(fā)展中國家發(fā)病率最低。全世界范圍內(nèi)，腎癌發(fā)病目前排在男性惡性腫瘤第9位（21.4萬例新患者）及女性第14位（12.4萬例新患者），其男女發(fā)病率約為2∶1，發(fā)病高峰在60～70歲。根據(jù)GLOBOCAN 2012年世界惡性腫瘤流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，腎癌的全球發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，死亡率居第16位。近幾十年來，在大多數(shù)國家和地區(qū)腎癌的發(fā)病率都呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢，包括北美、部分歐洲、亞洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但腎癌的死亡率在發(fā)達(dá)國家中趨于穩(wěn)定或下降。據(jù)中國腫瘤登記年報的資料顯示，從1988年至2014年我國腎癌的發(fā)病率為上升趨勢。人口結(jié)構(gòu)老齡化、生活方式西方化及早期篩查的推廣可能是發(fā)病率增高的原因。2005年至2009年腎癌的發(fā)病率分別為3.96/10萬、4.44/10萬、4.64/10萬、5.08/10萬、4.5/10萬。2018年2月，國家癌癥中心發(fā)布了最新癌癥數(shù)據(jù)，匯總了339家癌癥登記點的數(shù)據(jù)，共覆蓋中國2.8億人群。數(shù)據(jù)顯示，2014年中國腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性腎癌發(fā)病率為6.09/10萬，女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬。
（二）病因?qū)W
腎癌的病因尚不明確，其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓藥物等有關(guān)。吸煙和肥胖是最公認(rèn)的致腎癌危險因素。
⒈遺傳性因素：大部分腎細(xì)胞癌是散發(fā)性的，遺傳性腎癌占腎癌總數(shù)的2%～4%，多以常染色體顯性遺傳方式在家族中遺傳，由不同的遺傳基因變異造成，這些基因既包括抑癌基因又包括癌基因。已明確的遺傳性腎癌包括VHL（von Hippel–Lindau）綜合征（雙側(cè)多發(fā)的腎透明細(xì)胞癌和腎囊腫）、MET基因相關(guān)的遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型）、延胡索酸水化酶基因異常引起的遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（非Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌）、BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征（多發(fā)性腎嫌色細(xì)胞癌、雜合性嫌色細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞腎腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）、HRPT2基因相關(guān)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征（混合型上皮和基質(zhì)腫瘤、乳頭狀腎細(xì)胞癌）（表1）。一般認(rèn)為如下人群可能是遺傳性腎癌的潛在患者：①≤45歲的腎癌患者；②雙側(cè)/多發(fā)腎臟腫瘤；③腎癌家族史（至少1個一級親屬，至少2個二級親屬）；④腎癌合并其他腫瘤病史（嗜鉻細(xì)胞瘤，胃腸道間質(zhì)瘤，神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等），合并其他病變?nèi)绶文夷[，自發(fā)性氣胸等；⑤合并少見的皮膚病變（平滑肌肉瘤，血管纖維瘤等）；⑥個人或家族有腎癌相關(guān)綜合征病史。對于這部分患者，可以建議本人及相關(guān)家屬進(jìn)行基因突變檢測。
⒉吸煙：吸煙是腎癌發(fā)病因素之一。大量的前瞻性研究觀察了腎癌與吸煙的關(guān)系，認(rèn)為吸煙是中等度危險因素。既往曾有吸煙史的人患腎癌的相對危險度為1.3；而正在吸煙的人患腎癌的相對危險度為1.6。吸煙是目前唯一公認(rèn)的腎癌環(huán)境危險因素。
⒊肥胖：肥胖程度一般用體重指數(shù)（body mass index，BMI）來表示，體重指數(shù)指數(shù)增加，則患腎癌的危險性增加。肥胖增加腎癌風(fēng)險的具體機制還未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素釋放，或者與脂肪細(xì)胞釋放的一些細(xì)胞因子相關(guān)。
⒋高血壓及抗高血壓藥物：一些大型研究顯示高血壓和其相關(guān)藥物使用可能是腎癌發(fā)病因素之一。高血壓病患者、使用利尿劑特別是噻嗪類利尿藥以及其他抗高血壓藥物的人，患腎癌的危險性會增加1.4～2倍。很難區(qū)分到底是高血壓本身還是抗高血壓藥物引起腎癌，因為在所有研究中這兩者往往都是同時存在的。但是若能更好地控制血壓，那么腎癌的發(fā)病風(fēng)險會下降，因此抗高血壓藥物可能不是發(fā)病風(fēng)險之一。
⒌與終末期腎病長期透析相關(guān)的獲得性囊性腎臟疾?。ˋRCD）：與普通人相比有終末期腎病患者的腎癌發(fā)病率更高。長期透析的患者容易患獲得性腎囊腫性疾病，這可能是由于腎組織內(nèi)的細(xì)胞無序增殖的結(jié)果。這類患者的腎癌和傳統(tǒng)腎癌有一定區(qū)別：發(fā)病年齡更年輕，而且男女比更高。在這些腎癌患者中，腫瘤通常是雙側(cè)、多發(fā)的，組織病理學(xué)上呈現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)。因此，對終末期腎病患者應(yīng)該定期進(jìn)行B超或增強MRI檢查。對于透析患者，即使腎癌小于4cm，也首選根治性腎切除術(shù)。
⒍其他：有證據(jù)表明，飲酒、職業(yè)暴露于三氯乙烯、石棉、多環(huán)芳香烴等物質(zhì)，以及高雌激素的女性等都有可能增加患腎癌的風(fēng)險。總的來說，目前無法找到一種與腎癌具有明確關(guān)系的致癌物質(zhì)，尚需要進(jìn)一步研究遺傳因素與環(huán)境暴露之間相互作用的潛在影響。
（一）大體病理
絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，雙側(cè)腎癌（異時或同時）僅占散發(fā)性腎癌的2%～4%。腎腫瘤常為單發(fā)腫瘤，其中10%～20%為多發(fā)病灶。多發(fā)病灶病例常見于遺傳性腎癌以及乳頭狀腎癌的患者。腫瘤瘤體大小差異較大，常有假包膜與周圍腎組織相隔。
（二）分類
1981年、1997年、2004年及2016年WHO共推出過4個版本的腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上使用的是2016年WHO第四版腎臟腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（表2），其沿用了2004年版本的框架，僅對一些認(rèn)識有深入的腫瘤進(jìn)行了分類命名上的調(diào)整：如將未見有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移報導(dǎo)的多房囊性腎細(xì)胞癌更新為多房囊性腎細(xì)胞腫瘤，再如將Xp11.2易位/TFE3融合基因相關(guān)性腎癌歸入MiT家族轉(zhuǎn)位性癌，后者還包括TFEB基因轉(zhuǎn)位的腎細(xì)胞癌等。此外，也新增了部分新的病理亞型。如前所述，腎癌依據(jù)與遺傳綜合征關(guān)系可分成遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。單純從病理形態(tài)不能區(qū)分遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。
⒈ 常見腎細(xì)胞癌病理類型特征
⑴透明細(xì)胞癌
透明細(xì)胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）是最常見的腎癌病理亞型，約占腎癌的60%～85%。既往曾使用的腎顆粒細(xì)胞癌因為在其他類型的腎癌亞型中也能見到胞質(zhì)嗜酸性的顆粒細(xì)胞，胞質(zhì)中的顆粒不再是腎顆粒細(xì)胞癌的專有特征，不在列為單獨病理類型。因腎顆粒細(xì)胞癌細(xì)胞核分級的級別高，現(xiàn)將其歸為高分級的ccRCC。
1）大體檢查：雙側(cè)腎臟發(fā)病率相等，少于5%的病例可呈多中心性發(fā)生或累及雙側(cè)腎臟。表現(xiàn)為腎皮質(zhì)內(nèi)實性球形結(jié)節(jié)，與周圍腎組織界限清楚或不清，可見假包膜；因癌細(xì)胞中含有豐富的脂質(zhì)，切面呈金黃色。腫瘤中常見出血、壞死、囊性變，而呈現(xiàn)多彩狀外觀，偶見鈣化或骨化。
2）組織病理學(xué)：癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或嗜酸性，胞膜清楚；組織中可見小的薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀間隔；腫瘤細(xì)胞呈巢狀和腺泡狀結(jié)構(gòu)；呈肉瘤樣分化的腫瘤區(qū)域中可見到瘤巨細(xì)胞，呈橫紡肌分化的腫瘤細(xì)胞可見到寬的嗜酸性胞質(zhì)伴有偏位細(xì)胞核，可見突出核仁，提示預(yù)后不良；部分腫瘤中可見壞死、纖維黏液樣間質(zhì)及鈣化、骨化。
3）常用的免疫組化抗體：CK8、CK18、vimentin、CA IX、CD10和EMA陽性。
⑵乳頭狀腎細(xì)胞癌
乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）約占腎癌的7%～14%。國內(nèi)有些專業(yè)書籍將其翻譯成嗜色細(xì)胞癌。其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。就診時大多數(shù)病例處于Ⅰ期。
1）大體檢查：病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者較透明細(xì)胞癌多見；大體多呈灰粉色，出血、壞死、囊性變多見。
2）組織病理學(xué)：根據(jù)組織病理學(xué)改變將其分為Ⅰ型和Ⅱ型兩個亞型。腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀或小管狀結(jié)構(gòu)，乳頭核心可見泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶；腫瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)稀少（Ⅰ型）或腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，瘤細(xì)胞核分級高（Ⅱ型），可見壞死、肉瘤樣分化及橫紋肌樣分化區(qū)域。研究顯示，Ⅰ型PRCC患者生存期明顯優(yōu)于Ⅱ型患者。
3）常用的免疫組化抗體：與ccRCC相似，現(xiàn)有的研究認(rèn)為，乳頭狀腎細(xì)胞癌CK7呈陽性，P504S陽性率較高，且Ⅰ型較Ⅱ型陽性率為高。
⑶嫌色細(xì)胞癌
嫌色細(xì)胞癌（chromophobe renal cell carcinoma，CRCC）約占腎癌的4%～10%。平均發(fā)病年齡60歲，男女發(fā)病率大致相等。與其他腎癌亞型相比無特殊的臨床癥狀和體征。影像學(xué)上特征多顯示瘤體較大，腫瘤密度或信號均勻，無出血、壞死和鈣化。
1）大體檢查：腫瘤無包膜但邊界清楚，大小4～20cm，切面呈質(zhì)地均一的褐色，可見有壞死，但出血灶少見。
2）組織病理學(xué)：腫瘤呈實體性結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)灶狀鈣化及厚纖維間隔；與透明細(xì)胞癌不同，瘤體中的血管為厚壁血管，而非薄壁血管；瘤細(xì)胞體積大，呈多角形，胞質(zhì)透明略呈網(wǎng)狀，細(xì)胞膜非常清晰（嫌色細(xì)胞），亦可見嗜酸性胞質(zhì)的瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核的核周空暈是此型的特征之一，并可見雙核細(xì)胞；Hale膠體鐵染色示腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈彌漫陽性。近年來研究發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌存在嗜酸細(xì)胞型亞型，其組織學(xué)特征包括：小細(xì)胞伴有纖細(xì)的嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)；嗜酸性細(xì)胞位于細(xì)胞巢的中央，而胞質(zhì)蒼白的細(xì)胞位于細(xì)胞巢的周邊處；細(xì)胞核不規(guī)則皺縮，染色質(zhì)凝聚呈塊狀，可見雙核細(xì)胞和核周空暈；也可見圓形的細(xì)胞
3）常用的免疫組化抗體：CK7陽性，CD117陽性，vimentin陰性，CMA彌漫陽性，lectins和parvalbumin陽性，腎細(xì)胞癌抗原弱陽性，CD10陰性。
4）特殊染色：胞質(zhì)呈Hale膠體鐵陽性反應(yīng)。
⑷低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞性腫瘤
在2016年之前的版本，這一腫瘤被稱為多房囊性腎細(xì)胞癌。腫瘤由無數(shù)的囊腫組成，囊壁含單個或簇狀透明細(xì)胞，無膨脹性生長；形態(tài)與透明細(xì)胞癌（G1/2）不能區(qū)分，無壞死、脈管侵犯及肉瘤樣分化。需與腎透明細(xì)胞癌囊性變、廣泛玻璃樣變、出血以及含鐵血黃素沉著相鑒別。免疫表型與ccRCC相似。
⑸集合管癌和腎髓質(zhì)癌
Bellini集合管癌（carcinoma of the collecting ducts of Bellini）是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤；腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）來源于近皮質(zhì)區(qū)的集合管，患者幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病。兩者從大體及組織學(xué)表現(xiàn)有一定相似性，一并介紹。
1）大體檢查：兩者均發(fā)生于腎中央部分，切面實性，灰白色，邊界不清，可見壞死。
2）組織病理學(xué)：需要指出的是，Bellini集合管癌常為排除性診斷，腫瘤部位對于作出診斷很重要，組織學(xué)上可見不規(guī)則的小管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞高度異型性；腎髓質(zhì)癌鏡下呈低分化的、片狀分布的腫瘤，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性結(jié)構(gòu)，瘤體內(nèi)可見較多的中性粒細(xì)胞浸潤，同時可見鐮狀紅細(xì)胞。
3）常用的免疫組化抗體：兩者常見的免疫組化組合包括PAX2、PAX8、OCT3/4、SMARCB1/INI1、P63。
⒉少見腎細(xì)胞癌病理類型特征
（1）MiT家族轉(zhuǎn)位癌
包括兩類腫瘤，分別與兩個轉(zhuǎn)錄因子（TFE3和TFEB）出現(xiàn)融合基因相關(guān)。Xp11轉(zhuǎn)位造成TFE3基因的融合；t（6；11）造成MALAT1-TFEB融合。這一腫瘤在兒童期多見，僅占成人期RCC中的1.6%～4%。t（6；11）RCC較Xp11轉(zhuǎn)位RCC少見。大體不具有特征性。鏡下，Xp11轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為由透明細(xì)胞形成的乳頭，伴有散在砂粒體沉著；而t（6；11）轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌表現(xiàn)為大小細(xì)胞組成的細(xì)胞巢，其內(nèi)可見基底膜樣物質(zhì)沉著。免疫組化表現(xiàn)為：上皮標(biāo)記物表達(dá)下降，如CK、EMA；表達(dá)PAX8及其他腎小管標(biāo)記物；t（6；11）RCC恒定表達(dá)黑色素標(biāo)記物，如HMB45、Melan A 以及Cathepsin K、TFEB；而Xp11 RCC：部分表達(dá)黑色素標(biāo)記物及TFE3。
（2）獲得性囊性腎疾病相關(guān)性腎細(xì)胞癌
此類腫瘤常見于終末期腎病以及有獲得性腎囊腫病的病史，最常伴發(fā)于長期進(jìn)行血液透析的患者。大體常為雙側(cè)性、多灶性病變，邊界清楚，周圍可見多囊腎背景。組織學(xué)表現(xiàn)為以微囊結(jié)構(gòu)、豐富的腫瘤內(nèi)嗜酸性草酸鹽結(jié)晶沉積特征。免疫組化表現(xiàn)為RCC、CD10及AMACR陽性，CK7陰性。
（3）透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌
此類腫瘤占腎腫瘤的1%～4%，無性別傾向，呈散發(fā)或伴發(fā)于終末期腎病、VHL綜合征。大體表現(xiàn)為體積較小，邊界清楚有包膜的腫物，常可見囊性變。組織學(xué)表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較一致，胞質(zhì)透明，核遠(yuǎn)離基底膜排列，可見胞突，G1或G2細(xì)胞核分級，并未見腫瘤壞死、腎外侵犯、脈管瘤栓。免疫組化表現(xiàn)為：CK7彌漫陽性，CAIX呈杯口狀狀陽性，P504S陰性；PAX2、PAX8及CK34bE12陽性，CD10陰性。
（4）遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌
遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌相關(guān)性腎細(xì)胞癌是一類伴有FH基因胚系突變的腎細(xì)胞癌，伴發(fā)腎外平滑肌瘤病。大體腫瘤可呈囊性改變，伴有明顯的附壁結(jié)節(jié)。
形態(tài)與乳頭狀腎細(xì)胞癌形態(tài)或與集合管癌形態(tài)有重合；細(xì)胞核可見核內(nèi)包涵體，并可見核周空暈。免疫組化表現(xiàn)為延胡索酸水合酶（FH）表達(dá)缺失。
（5）琥珀酸脫氫酶缺陷型腎細(xì)胞癌
此類腫瘤罕見，多為遺傳性腫瘤。大體多呈邊界清楚實性腫物。腫瘤細(xì)胞排列呈實性，巢狀或小管狀結(jié)構(gòu)；胞質(zhì)空泡狀嗜酸性至透明，核輪廓規(guī)則光滑，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯（類似與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞）；胞質(zhì)空泡狀；偶見高級別細(xì)胞核。免疫組化呈SDHB表達(dá)缺失。
（6）管狀囊性癌
此類腫瘤罕見，常為體檢偶發(fā)腫瘤。大體呈灰白海綿樣或瑞士奶酪樣外觀。鏡下呈小到中等大小小管伴有大囊形成，單層扁平、立方或柱狀上皮，可見鞋釘狀細(xì)胞；相當(dāng)于G3的細(xì)胞核。免疫組化表達(dá)高分子量角蛋白。
（7）黏液小管樣梭形細(xì)胞癌
此類腫瘤不足腎臟腫瘤1%。大體呈邊界清楚的實性腫物。組織學(xué)表現(xiàn)為拉長或相互吻合的小管狀結(jié)構(gòu)，部分區(qū)域可見梭形細(xì)胞；核呈低級別；間質(zhì)呈嗜堿性黏液樣。免疫組化呈CK7，PAX2以及P504S陽性。
（8）腎細(xì)胞癌，未分類
目前包括不具備現(xiàn)有腎細(xì)胞癌亞型特征的癌，可以低級別或高級別。包括以下類型：含有一種以上腎細(xì)胞癌的病理特征、伴有黏液分泌的腎細(xì)胞癌、伴有未分類上皮成分的腎細(xì)胞癌、低級別或高級別未分類的嗜酸性腫瘤以及肉瘤樣癌等。隨著對腎細(xì)胞癌認(rèn)識的深入，這一分類所占比例將越來越小。
（三）分級
病理分級是一個重要的預(yù)后相關(guān)因素，只適用于透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。在以往的WHO分類版本中，最為常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的Ⅰ、Ⅱ級合并為一級即高分化、Ⅲ級為中分化、Ⅳ級為低分化或未分化。2016版病理分級在原Fuhrman四級分級系統(tǒng)上做了進(jìn)一步調(diào)整，增加了客觀評價標(biāo)準(zhǔn)，形成WHO/ISUP病理分級系統(tǒng)（表3），使之在實踐中操作性更強，重復(fù)性更好。
（四）分期
腎癌分期采用最廣泛的是美國癌癥分期聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）制定的TNM分期系統(tǒng)，目前應(yīng)用的是2017年更新的第8版（表4、表5）。
（一）臨床表現(xiàn)
腎癌患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，這些臨床表現(xiàn)有些是腎腫瘤本身直接導(dǎo)致的，有些可能是由于腎癌細(xì)胞所分泌的激素或轉(zhuǎn)移灶所產(chǎn)生。由于健康體檢越來越普及，來醫(yī)院就診的多數(shù)腎癌患者通常是由影像學(xué)檢查無意中被發(fā)現(xiàn)。
在臨床中，早期腎癌往往缺乏臨床表現(xiàn)。當(dāng)經(jīng)典的腎癌三聯(lián)征：血尿、腰痛和腹部包塊都出現(xiàn)時，約60%的患者至少已達(dá)T3期；當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張時，提示可能合并左腎靜脈瘤栓。因此早期診斷RCC 具有重要意義。
副瘤綜合征：臨床表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起，而是由于腫瘤分泌的產(chǎn)物間接引起的異常免疫反應(yīng)或其他不明原因引起的機體內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，被稱為副瘤綜合征。腎癌患者副瘤綜合征發(fā)生率約30%，表現(xiàn)為高血壓、紅細(xì)胞沉降率增快、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機制異常等。出現(xiàn)副瘤綜合征的患者預(yù)后更差。
轉(zhuǎn)移性灶引起的癥狀：部分腎癌患者是以轉(zhuǎn)移灶的臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。體格檢查發(fā)現(xiàn)包括頸部淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性精索靜脈曲張及雙下肢水腫等，后者提示腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈可能。在轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，常見的轉(zhuǎn)移臟器及轉(zhuǎn)移發(fā)生率依次為：肺轉(zhuǎn)移（48.4%）、骨轉(zhuǎn)移（23.2%）、肝轉(zhuǎn)移（12.9%）、腎上腺轉(zhuǎn)移（5.2%）、皮膚轉(zhuǎn)移（1.9%）、腦轉(zhuǎn)移（1.3%）、其他部位等（7.1%）。
（二）實驗室檢查
腎癌實驗室常規(guī)檢查的目的是了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施，主要包括尿常規(guī)、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血糖、血鈣、腎功能（血尿素氮、血肌酐和腎小球濾過率）、肝功能、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等項目。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療，則應(yīng)進(jìn)行必要的凝血功能檢測。以上項目的檢查結(jié)果在腎癌患者中通常會表現(xiàn)為血尿、紅細(xì)胞增多及低血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率增快、高血糖、高血鈣、腎功能異常及肝功能異常等。對鄰近或累及腎盂的腎腫瘤患者還需做尿細(xì)胞學(xué)檢查。對孤立腎的腎腫瘤、雙腎腫瘤、腎功能指標(biāo)異常和存在使腎功能受損的疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎盂腎炎、多囊腎、對側(cè)腎結(jié)石等）患者需行核素腎圖檢查，了解腎功能情況，并對腎功能不全等級進(jìn)行評定。目前，尚無公認(rèn)的用于腎癌早期輔助診斷的血清腫瘤標(biāo)志物。
（三）影像學(xué)檢查
隨著影像學(xué)檢查的普及，目前超過50%的腎癌是在對腹部非特異性癥狀或其他器官疾病的檢查中意外發(fā)現(xiàn)的。影像學(xué)檢查在腎癌的診治過程的不同階段均有重要的作用：對于原發(fā)腫瘤在于病灶的發(fā)現(xiàn)、定位、定性及分期；在術(shù)中可輔助定位；在術(shù)后及非手術(shù)治療過程中是隨診的重要手段。不同的影像學(xué)檢查方法在腎癌診治中過程的不同階段作用不同，應(yīng)根據(jù)各方法的優(yōu)劣和臨床需要進(jìn)行規(guī)范選擇。
⒈胸部X線檢查
腎癌患者應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線片，對胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)或臨床分期≥Ⅲ期的患者，需做胸部CT。
⒉超聲檢查
腹部超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最簡便和常用的方法。腎超聲造影檢查有助于鑒別腎腫瘤良惡性，適用于慢性腎功能衰竭或碘過敏而不適宜行增強CT掃描的腎腫瘤患者以及復(fù)雜性腎囊腫患者的鑒別診斷。
（1）腎癌原發(fā)灶的診斷
1）灰階與多普勒超聲
超聲檢查經(jīng)濟、簡便、無輻射，普及率高，為臨床疑診腎臟腫瘤的首選檢查方法。臨床上無癥狀腎癌多數(shù)為超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。灰階超聲能夠顯示腫瘤大小、位置、與周圍組織的關(guān)系。彩色多普勒超聲（CDFI）能提供腫瘤的血供狀態(tài)，亦能對靜脈瘤栓的形成做出初步評價?；译A超聲及CDFI檢查對囊實性腎腫瘤的鑒別有較高的敏感度。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的Bosniak Ⅰ 型囊腫，臨床可持續(xù)觀察無需進(jìn)一步檢查。Bosniak Ⅱ型囊腫，每6～12月復(fù)查1次。若超聲提示Bosniak Ⅲ和Ⅳ型囊腫及實性腎腫瘤，則建議超聲造影、CT或MRI進(jìn)一步檢查。
2）超聲造影
對于實性腎腫瘤，增強影像是鑒別良惡性病變最重要的手段，實時灰階超聲造影技術(shù)（CEUS）可提高血流檢查的敏感度和準(zhǔn)確度，對腫物早期動脈灌注和腫物微循環(huán)狀態(tài)的提供更多的信息，對于檢出及顯示腎癌特征具有較高敏感度和特異度。CEUS診斷復(fù)雜腎囊腫（Bosniak ⅡF～Ⅲ）也具有很高的敏感度和特異度。
（2）腎癌術(shù)前分期
超聲檢查范圍較局限，且易受成像分辨率、患者自身條件及操作者經(jīng)驗等影響，對腫瘤分期的準(zhǔn)確度不如CT，故不推薦用于術(shù)前分期。
（3）腎癌術(shù)中診斷
超聲由于無輻射及靈活便捷特點，除常規(guī)用于引導(dǎo)腫瘤穿刺活檢，還經(jīng)常用于術(shù)中探查以確定手術(shù)范圍。術(shù)中檢查能正確顯示腎臟腫瘤，并對腫瘤與腎盂的關(guān)系及腎靜脈、下腔靜脈、右心房內(nèi)瘤栓的范圍作出清晰的判斷。
⒊CT檢查
腹部CT檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的最常用檢查方法。完整CT檢查應(yīng)包括平掃和增強掃描。CT掃描可對大多數(shù)腎腫瘤進(jìn)行定性診斷，具有較高的診斷敏感度和特異度，因此經(jīng)CT檢查明確診斷而且擬行手術(shù)的患者無需術(shù)前穿刺證實。在CT掃描上腎透明細(xì)胞癌多具有較典型的對比劑“快進(jìn)快出”表現(xiàn)：平掃多呈不均勻等/低密度的圓形、橢圓形腫塊，增強后皮髓質(zhì)期呈中-高度強化，腎實質(zhì)期腫瘤密度低于腎實質(zhì)呈低密度腫塊。腫瘤內(nèi)壞死、出血常見。但需注意的是，CT檢查對部分少見類型腎癌與良性腫瘤如嗜酸細(xì)胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鑒別仍有一定的困難。
除定性診斷外，CT檢查還能為術(shù)前患者提供更多的診斷信息，包括：腫瘤的侵犯范圍，包括靜脈系統(tǒng)是否受侵（T分期），區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（N分期），掃描范圍鄰近器官有無轉(zhuǎn)移（M分期），有無變異血管（CTA）及雙腎形態(tài)及功能的粗略評估等。
腎囊性腫物的Bosniak分類：腎臟囊性腫物為一組以囊性為主要表現(xiàn)的疾病，可為先天性、感染性、繼發(fā)性或腫瘤性（良性及惡性）疾病。影像學(xué)表現(xiàn)可從單純囊腫、略復(fù)雜囊性病變至復(fù)雜囊實性腫物。Bosniak以CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，將腎囊性腫物分為4類，并根據(jù)不同級別提供臨床處理意見（表6）。目前Bosniak分類中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明確和處理意見亦比較適合，但部分ⅡF和Ⅲ類患者診斷敏感度和特異度仍比較低，仍需進(jìn)一步研究補充。MRI或CEUS可能對這部分病變的診斷有所幫助。
⒋MRI 檢查
腹部MRI檢查是腎癌術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪的較常用檢查方法，可用于對CT對比劑過敏、孕婦或其他不適宜進(jìn)行CT檢查的患者。MRI對腎癌診斷的敏感度和特異度等于或略高于CT。MRI對腎靜脈和下腔靜脈瘤栓的顯示診斷較CT更為準(zhǔn)確，對腎臟囊性病變內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示也較CT更為清晰，對于腎癌與出血性腎囊腫的鑒別診斷也比CT更具優(yōu)勢，因此是對于上述病變MRI可能是優(yōu)于CT的更好選擇。
⒌PET
目前，PET-CT檢查臨床應(yīng)用最廣泛的顯像劑是18FDG，靜脈注射后約50％未經(jīng)代謝直接由腎臟排泄，會影響腎臟病變的顯示；另一方面，Ⅰ～Ⅱ級腎透明細(xì)胞癌的細(xì)胞膜GLUT-1表達(dá)較低，且腎癌6-PO4-脫氧葡萄糖（FDG-6-PO4）分解酶過高，導(dǎo)致腎癌原發(fā)灶僅半數(shù)左右呈FDG代謝增高，另半數(shù)可與正常腎實質(zhì)攝取無差異；因此18F-FDG PET-CT顯像對腎癌原發(fā)灶的診斷價值有限，不推薦常規(guī)使用。其他新型的顯像劑研究較多的是18F或11 C標(biāo)記乙酸鹽，對分化較好、惡性程度較低的腎癌有著良好的顯像作用，可彌補單一18F-FDG顯像的不足，但目前還處于研究階段，沒有做為常規(guī)檢查。2018年的EAU和NCCN腎癌指南中也明確了PET不推薦用于腎癌的診斷和隨訪。但是，多項研究也表明PET-CT顯像對腎癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移要優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查方法，尤其在判斷腎癌骨轉(zhuǎn)移或骨骼肌轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢，而且能夠通過葡萄糖代謝變化早期監(jiān)測療效、預(yù)測患者的預(yù)后情況。2017年CSCO腎癌診療指南中提出PET或PET-CT可用于腎癌患者明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，或需對全身治療進(jìn)行療效評價的患者。
⒍核素骨顯像
用于探查是否有骨轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移灶的治療隨訪。有骨痛等骨相關(guān)癥狀或血清堿性磷酸酶升高或臨床分期≥Ⅲ期的腎癌患者，應(yīng)行骨掃描檢查明確是否有骨轉(zhuǎn)移。核素全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可比X線片早3~6個月，當(dāng)全身骨顯像示可疑骨轉(zhuǎn)移時，應(yīng)對可疑部位進(jìn)行局部斷層融合顯像或進(jìn)行MRI、CT等檢查驗證。
⒎腎動態(tài)顯像
核素腎動態(tài)顯像能準(zhǔn)確評價腎癌患者術(shù)前雙腎和分腎功能，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。
⒏腎腫瘤穿刺活檢
經(jīng)皮腎穿刺活檢包括空芯針活檢和細(xì)針穿刺（FNA），能為影像學(xué)不能診斷的腎腫瘤提供病理組織學(xué)依據(jù)?？招踞樆顧z較FNA對診斷惡性腫瘤有更高的準(zhǔn)確度，而兩者結(jié)合可提高診斷準(zhǔn)確率。具有實性成分的腎腫瘤首選空芯針活檢。同軸技術(shù)可以通過同軸套管進(jìn)行多次活檢取材，避免潛在的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。取材應(yīng)避開壞死區(qū)，至少獲得2個質(zhì)量良好的組織標(biāo)本。若初次活檢無結(jié)果，但影像學(xué)檢查懷疑惡性時，則應(yīng)考慮再次活檢或手術(shù)探查。囊性腎腫瘤的空芯針活檢診斷率和準(zhǔn)確度較低，不推薦使用，除非內(nèi)部有實性成分（Bosniak Ⅳ型囊腫）。對于復(fù)雜囊性腎腫瘤，空芯針活檢和FNA聯(lián)合可以相互補充結(jié)果。
穿刺風(fēng)險及潛在擴散風(fēng)險，盡管較低卻不可忽視。經(jīng)皮腎穿刺活檢不適用于危重患者。對于擬手術(shù)患者，由于腹部增強影像診斷準(zhǔn)確率很高，亦不推薦穿刺活檢。不宜手術(shù)治療的（年邁體弱或有手術(shù)禁忌）腎癌患者，或不能手術(shù)治療的晚期腎癌患者，全身系統(tǒng)治療前行腎腫瘤穿刺活檢明確病理診斷（包括病理類型），有助于選擇治療用藥。選擇消融治療的腎癌患者，應(yīng)行腎腫瘤穿刺活檢獲取病理診斷。因此在實際工作中，仍需綜合考慮穿刺風(fēng)險、操作者技術(shù)水平以及是否可能影響到當(dāng)前的治療方案做綜合決定。
晚期腎癌的預(yù)后風(fēng)險模型有助于患者危險分層和治療選擇，目前常用的包括紀(jì)念 Sloan Kettering 癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）標(biāo)準(zhǔn)和國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）標(biāo)準(zhǔn)（表7）。MSKCC評分建立在細(xì)胞因子時代，包括體力狀態(tài)、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血鈣和自診斷到全身治療時間5個危險因素，分為低危、中危和高危，相對應(yīng)的中位總生存期為30個月、14個月和5個月。靶向治療時代應(yīng)用的IMDC評分，建立于MSKCC標(biāo)準(zhǔn)之上，包括MSKCC預(yù)后因素中4個（除外乳酸脫氫酶），又納入血小板和中性粒細(xì)胞計數(shù)，低危、中危和高?；颊咧形豢偵嫫诜謩e為35.3個月、16.6個月和5.4個月。
腎癌患者通過影像學(xué)檢查的結(jié)果確定腫瘤的臨床分期（clinical stage grouping，cTNM），利用輔助檢查評估患者對治療的耐受能力，根據(jù)臨床分期并結(jié)合患者的耐受力，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。對手術(shù)的患者依據(jù)病理學(xué)檢查的結(jié)果確定病理分期（pathological stage grouping，pTNM），根據(jù)病理分期選擇術(shù)后治療及隨診方案。
（一）手術(shù)治療
對于局限性和局部進(jìn)展性腎癌患者而言，外科手術(shù)仍然是首選的可能使患者獲得治愈的治療方式。對于晚期腎癌患者，應(yīng)以內(nèi)科治療為主，根據(jù)患者自身情況，可考慮同時采取減瘤性質(zhì)的腎切除術(shù)，同時鼓勵的轉(zhuǎn)移病灶也可在充分評估后采取手術(shù)切除。
⒈根治性腎切除術(shù)
1963年Robson等建立了根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）的的基本原則，并確立了RN作為局限性腎癌外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)典的RN切除范圍包括患腎、腎周筋膜、腎周脂肪、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳到腹主動脈分叉處淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管。當(dāng)前觀念已發(fā)生變化，不推薦術(shù)中常規(guī)行腎上腺切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。
（1）根治性腎切除術(shù)適應(yīng)證：①局限性腎癌，無明確轉(zhuǎn)移者；②腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③腫瘤侵犯相鄰器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前估計腫瘤可徹底切除者。
（2）根治性腎切除術(shù)的禁忌證：①晚期腎癌，全身廣泛轉(zhuǎn)移者；②腫瘤侵犯相鄰器官，估計手術(shù)無法切除局部腫瘤者；③有嚴(yán)重出血性疾病者；④心、腦、肝、肺及循環(huán)系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病，估計不能耐受麻醉和手術(shù)者。
（3）根治性腎切除術(shù)后并發(fā)癥及處理
根治性腎切除術(shù)后，大約20%的患者會出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)死亡率約2%。全身性并發(fā)癥可發(fā)生于任何手術(shù)后，包括：心肌梗死、腦血管損傷、充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不張、肺炎和血栓性靜脈炎。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、避免術(shù)中低血壓、適當(dāng)補充血液和體液、術(shù)后呼吸訓(xùn)練、早期活動等均可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。
在手術(shù)過程中應(yīng)經(jīng)常檢查有無胃腸道損傷，如有撕裂傷必須修補并引流。肝撕裂傷可用褥式縫合法修補，脾臟損傷通常應(yīng)行脾切除，小的撕裂傷可用牛皮膠原或氧化纖維素處理。行根治性左腎切除時可能會損傷胰腺尾部，最好的處理方法是行胰腺部分切除術(shù)。
術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的胰腺損傷可導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的發(fā)生，這是一極為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。通常術(shù)后早期即可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為急性胰腺炎的癥狀和體征，可從切口引流出堿性液體。腹部CT顯示腹膜后間隙有液體積聚。應(yīng)測定從切口引流出液體的pH和淀粉酶含量，并經(jīng)皮或外科引流積聚液體以免形成胰腺假性囊腫或膿腫。經(jīng)充分引流后多數(shù)瘺管可自行閉合，由于胰腺瘺管的愈合是一慢性過程，故需給患者高營養(yǎng)支持治療。某些需要長期引流的患者應(yīng)行外科治療以閉合瘺管，方法為切除瘺管后行胰腺和空腸的Roux-en-Y吻合術(shù)。
其他可能發(fā)生的胃腸道并發(fā)癥包括腸梗阻，患者出現(xiàn)腸鳴音，且肛門排氣后方可進(jìn)食，梗阻嚴(yán)重的患者需行胃腸減壓。如果預(yù)計患者的梗阻時間會比較長或者患者的營養(yǎng)狀況較差，則需考慮行胃腸外營養(yǎng)。
根治性腎切除術(shù)后可能會出現(xiàn)出血，表現(xiàn)為疼痛、出現(xiàn)休克體征、腹部或腰部腫脹以及切口或引流處有血液流出。出血可能源自腎蒂，但偶爾也可能是由于術(shù)中對鄰近組織如脾、肝或腸系膜血管的無意損傷造成的。患者應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行輸血和補液。大多數(shù)情況下，最好的方法是重新打開切口，清除血腫，修補出血部位。因凝血障礙而出現(xiàn)彌漫性出血時，可用紗布暫時填充傷口，并于24?48小時后將其逐漸去除。
⒉保留腎單位手術(shù)
根治性腎切除術(shù)后患者僅剩一側(cè)腎臟，可能會導(dǎo)致腎功能下降，增加慢性腎功能不全和透析的風(fēng)險。慢性腎功能不全會增加患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險，提高總體死亡率。對于局限性腎癌患者，如技術(shù)上可行，臨床分期為T1a的腎癌患者，推薦行保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）。對于T1b期甚至T2期，也可考慮行NSS。手術(shù)中需要切除的腫瘤周圍正常腎實質(zhì)的厚度并非一個關(guān)鍵性的問題，只要保證最終手術(shù)標(biāo)本切緣陰性。盡管腎部分切除術(shù)后會增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但患者腫瘤特異性死亡率與根治性腎切除術(shù)相似。對于腎部分切除術(shù)的可行性，腫瘤的位置（外生型還是內(nèi)生型）比腫瘤大小更為重要。腫瘤過大或位置過深，會增加腎臟手術(shù)時的熱缺血時間，而且術(shù)后出血和尿漏的并發(fā)癥風(fēng)險也隨之上升。因此，保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證也在一定程度上取決于外科醫(yī)師的經(jīng)驗和手術(shù)技巧。
（1）NSS適應(yīng)證包括：①絕對適應(yīng)證：先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者以及雙側(cè)腎癌患者，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥。②相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、腎動脈狹窄等）患者。③可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm）或T1b期（腫瘤≤7cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌，對側(cè)腎功能正常者可選擇實施NSS。
（2）保留腎單位手術(shù)并發(fā)癥及處理
1）出血：術(shù)中出現(xiàn)明顯出血，主要原因是腎動脈阻斷不全、腎臟異位動脈未阻斷，或腎靜脈開放，因此術(shù)前血管成像判斷腎動脈分支和異位腎血管，術(shù)中強調(diào)完全阻斷腎動脈，必要時同時阻斷腎動靜脈，可以減少術(shù)中出血。術(shù)中出血，微創(chuàng)手術(shù)時可以提高氣腹壓力、在原動脈阻斷附近加用阻斷夾子、尋找并阻斷異位動脈、或動靜脈同時阻斷，必要時改為開放手術(shù)或者行根治性腎切除。開放手術(shù)術(shù)中出血，可以用無損傷血管鉗再次阻斷腎動脈、動靜脈同時阻斷、或縫合創(chuàng)面的出血位點止血，一般不需要改行根治性腎切除術(shù)。術(shù)后出血主要原因是術(shù)中集合系統(tǒng)和腎段動脈開放，又未完全縫合關(guān)閉，導(dǎo)致動脈出血至集合系統(tǒng)或腎臟周圍。術(shù)后出血如局限于腹膜后，可能為自限性，也可以引起肉眼血尿。術(shù)后出血早期可以采取嚴(yán)密觀察，臥床休息，連續(xù)觀察血紅蛋白和血細(xì)胞比容，隨時監(jiān)測生命體征和必要時輸血。血管造影有助于確定腎段動脈活動性出血，并可通過血管內(nèi)栓塞控制出血。嚴(yán)重的頑固性出血可能需要二次手術(shù)探查，尋找出血原因，并結(jié)扎活動性出血的血管或切除腎臟等。
2）漏尿：腎部分切術(shù)后出現(xiàn)引流管引流出尿液，往往在腎集合系統(tǒng)愈合后消失。如出現(xiàn)持續(xù)性引流時，多提示尿瘺形成。形成尿瘺的主要原因是術(shù)中集合系統(tǒng)開放，縫合過程中未完全閉合，或者縫合過深導(dǎo)致集合系統(tǒng)梗阻導(dǎo)致尿流不暢，以及血塊堵塞集合系統(tǒng)造成集合系統(tǒng)梗阻。通過檢測引流液中的肌酐水平，或血管內(nèi)注射靛胭脂后觀察引流液中是否出現(xiàn)染色，可以進(jìn)一步明確。當(dāng)尿路引流無明顯梗阻時，大多數(shù)尿瘺可以自愈。當(dāng)存在明顯的腎積水或持續(xù)性尿外漏時，需放置輸尿管支架。多數(shù)尿瘺通過適當(dāng)?shù)谋Ｊ睾透深A(yù)治療，數(shù)周內(nèi)均可自愈，少數(shù)需二次手術(shù)閉合瘺管或切除腎臟。
3）腎功能不全：功能性或解剖性孤立性腎患者腎部分切除容易出現(xiàn)不同程度的腎功能不全。導(dǎo)致腎功能不全的原因是術(shù)中腎缺血，以及切除病變組織附近的部分正常腎組織。這種腎功能不全一般比較輕微，通過維持適當(dāng)?shù)乃碗娊赓|(zhì)平衡可自愈。并且在大多數(shù)病例中，殘余腎可通過代償性增生來改善腎功能。嚴(yán)重的腎功能不全需行臨時或長期血液透析，并在術(shù)前告知患者這種風(fēng)險。
⒊手術(shù)相關(guān)問題
（1）開放手術(shù) /腹腔鏡手術(shù)/機器人輔助技術(shù)
與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點是微創(chuàng)手術(shù)切口小、損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、合并癥少、住院時間短，近期腫瘤控制率與開放手術(shù)無明顯差異。缺點是器械昂貴、技術(shù)較復(fù)雜、熟練掌握的學(xué)習(xí)曲線較長、初學(xué)階段手術(shù)時間較長。隨著技術(shù)的熟練，手術(shù)時間會明顯縮短，切除的徹底程度則可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同。達(dá)芬奇機器人的問世，使得腹腔鏡手術(shù)最難的手術(shù)環(huán)節(jié)——腔內(nèi)縫合重建，被大大簡化。這項進(jìn)步使得腹腔鏡腎部分切除術(shù)的幾個手術(shù)關(guān)鍵步驟變得更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更快。目前，在技術(shù)條件允許的情況下，開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或機器人輔助技術(shù)均可應(yīng)用于腎癌患者的外科手術(shù)治療，怎樣選擇很大程度上取決于腎腫瘤的大小和位置，以及外科醫(yī)師的經(jīng)驗程度。
（2）同側(cè)腎上腺切除
經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)的范圍包括同側(cè)腎上腺。但是鑒于較小的腎癌累及同側(cè)腎上腺的風(fēng)險很低，因此，臨床上只有較大的腎腫瘤或位于腎上極的腫瘤在行根治性腎切除術(shù)時才會同時切除同側(cè)腎上腺。盡管對是否保留或切除病灶同側(cè)腎上腺仍有爭議，但在CT掃描未見腎上腺異常的前提下，術(shù)中應(yīng)考慮保留同側(cè)腎上腺。
對符合下列4個條件的患者，行根治性腎切除術(shù)時常選擇保留同側(cè)腎上腺：①臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期；②腫瘤＜8cm；③腫瘤位于腎中、下部分；④術(shù)前CT顯示腎上腺正常。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異常，應(yīng)當(dāng)予以切除。
（3）區(qū)域淋巴結(jié)清掃
在行根治性腎切除術(shù)時是否需要行腹膜后區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)也存在爭議。當(dāng)前尚無證據(jù)表明淋巴結(jié)清掃能夠使患者獲益。歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）20年隨機對照Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，對于可切除的局限腎癌（N0M0）行淋巴結(jié)清掃與不行淋巴結(jié)清掃，2組無疾病進(jìn)展生存、疾病進(jìn)展時間和總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，腎癌患者在行根治性腎切除術(shù)時，一般不常規(guī)進(jìn)行區(qū)域或廣泛淋巴結(jié)清掃。若術(shù)前影像學(xué)檢查顯示區(qū)域淋巴結(jié)腫大或術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)，可行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)或切除以明確病理分期。
（4）腫瘤切緣陽性的處理
腎部分切除術(shù)患者最擔(dān)心的是腫瘤復(fù)發(fā)的問題。腎部分切除術(shù)后同側(cè)腎臟腫瘤復(fù)發(fā)率在1%～6%，多由于原發(fā)腎癌的多灶性或切緣陽性所致。對于腎部分切除術(shù)的手術(shù)切緣陽性是否會增加患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險以及對預(yù)后的影響仍存有爭議。研究表明即使腎部分切除術(shù)切緣陽性，中期隨訪結(jié)果顯示也未見患者腫瘤復(fù)發(fā)增加。甚至一些研究表明術(shù)后立即或后來對患者行補救性腎切除術(shù)時，絕大多數(shù)都未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留的跡象。文獻(xiàn)報告3%～8%的NSS會出現(xiàn)術(shù)后病理切緣陽性（PSM），但只有那些病理分級較高（Ⅲ～Ⅳ級）的患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增高。
（5）靜脈癌栓的處理
腎癌患者中約有10%伴隨腎靜脈或下腔靜脈癌栓，腎癌靜脈瘤栓的分級法常采用美國梅奧醫(yī)學(xué)中心的五級分類法（表8）。由于靜脈癌栓的外科手術(shù)治療伴隨較大的風(fēng)險及并發(fā)癥，因此術(shù)前需要進(jìn)行全面準(zhǔn)備的評估，制定詳細(xì)的治療方案，并且需要有經(jīng)驗的團隊進(jìn)行手術(shù)。
評估：術(shù)前進(jìn)行增強MRI或CT掃描及血管成像，了解靜脈癌栓的范圍及程度、有無靜脈管壁侵犯等，以制訂進(jìn)一步手術(shù)治療方案。
手術(shù)：伴有靜脈癌栓的局部晚期腎癌的手術(shù)方式根據(jù)靜脈癌栓的程度不同，手術(shù)細(xì)節(jié)有所區(qū)別。手術(shù)第一步為分離血管。在主動脈根部結(jié)扎腫瘤側(cè)腎動脈，然后控制靜脈及取出癌栓。為了更好的控制出血及腫瘤暴露，可以將下腔靜脈的分支血管（腰靜脈、小分支肝靜脈等）進(jìn)行結(jié)扎。為了保證靜脈回流的通暢，切忌將所有的分支血管全部結(jié)扎。術(shù)中盡量少觸碰腎臟及腫瘤，以減少癌栓脫落風(fēng)險。局限于腎靜脈的癌栓或癌栓剛進(jìn)入到下腔靜脈的腎癌的手術(shù)與常規(guī)的根治性腎切除手術(shù)類似。當(dāng)癌栓處于腎靜脈開口與肝靜脈之間時，手術(shù)時在癌栓上方和下方分別阻斷下腔靜脈，同時需要阻斷對側(cè)腎靜脈。通常情況下，不需要采用血液分流技術(shù)。在下腔靜脈前方切開血管，將腎臟及腫瘤、同側(cè)腎靜脈和靜脈癌栓一并切除。仔細(xì)檢查及沖洗下腔靜脈內(nèi)壁，以避免腫瘤殘留。當(dāng)癌栓處于肝靜脈與膈肌之間時，需要采用血液分流技術(shù)，根據(jù)術(shù)中所需要阻斷下腔靜脈的程度及引起的血流動力學(xué)改變的狀況，決定采用何種分流技術(shù)。
預(yù)后：靜脈癌栓的程度與生存預(yù)后的關(guān)系目前尚無明確定論。一項納入422例病例的回顧性研究結(jié)果顯示，伴有下腔靜脈癌栓患者的生存預(yù)后差于癌栓局限于腎靜脈的患者。另一項研究顯示，癌栓侵犯腎靜脈管壁的預(yù)后差于無管壁侵犯的患者。Blute等報道，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靜脈癌栓腎癌患者，未進(jìn)行術(shù)后輔助治療的情況下，中位生存時間為3.1年，5年生存率為59%。
（6）T4期腎癌的處理
腎癌侵犯至腎筋膜外并累及周圍臟器時，為T4期腫瘤?？衫奂吧Y(jié)腸、十二指腸、降結(jié)腸、胰腺、膈肌、肝臟、脾臟、腎上腺、輸尿管等。早年研究表明，T4期腫瘤手術(shù)效果差，不建議行手術(shù)治療。但后續(xù)一些研究表明，T4期腎癌手術(shù)可以使患者獲益。MDACC研究報道，30例術(shù)前臨床分期為T4NxM0患者接受手術(shù)治療，術(shù)中切除腫瘤及受侵犯的鄰近臟器，切緣均為陰性。60%患者的分期出現(xiàn)降期現(xiàn)象，其中2例患者病理分期為T2期。多因素回歸分析結(jié)果顯示，pT4及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為生存預(yù)后的獨立預(yù)測因素。淋巴結(jié)陰性患者的3年總生存率為66%，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年總生存率為12%。此項研究表明術(shù)前及術(shù)中的分期并不完全準(zhǔn)確，相當(dāng)一部分患者會存在分期高估現(xiàn)象。因此，對于臨床局部分期為T4且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如果身體狀況允許，圍手術(shù)期風(fēng)險可控的情況下，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療。MSKCC的研究報道，在病理分期為T3或T4期聯(lián)合鄰近臟器切除的腎癌患者中，約四分之一患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)患者切緣陰性（36%切緣陽性）。切緣陽性患者的生存時間明顯縮短。全組患者的中位生存時間為11.7個月。Capitanio回顧性分析SEER數(shù)據(jù)庫中臨床分期為T4N0-2M0的腎癌，246例接受手術(shù)，64例未接受手術(shù)。手術(shù)組的患者中位生存時間為48個月，而未手術(shù)組患者的中位生存時間為6個月。手術(shù)組中125例病理分期T4N0的患者，10年腫瘤特異性死亡率為40%。然而在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，并未見到明顯獲益。在處理臨床T4期腎癌患者時，由于涉及鄰近臟器的切除與重建，因此多學(xué)科協(xié)作治療十分重要。綜上所述，對于臨床T4N0M0的腎癌患者，如果條件允許，積極手術(shù)可能會給患者帶來明顯獲益。
（二）介入治療
⒈栓塞治療
（1）腎動脈栓塞
腎動脈栓塞術(shù)可用于腎腫瘤的姑息性治療，以緩解臨床癥狀、提高生存質(zhì)量。
1）適應(yīng)證：①腎腫瘤所致疼痛；②腎腫瘤相關(guān)出血性事件，如腎腫瘤破裂出血、血尿等；③部分巨大、富血供腎臟腫瘤的外科術(shù)前栓塞：由于其對延長患者生存時間、減少術(shù)中出血及降低術(shù)后并發(fā)癥等方面獲益尚不明確，因此不推薦常規(guī)使用。
2）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)重腎功能障礙。
3）操作程序要點：①腎動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈插管，導(dǎo)管置于腎動脈行DSA造影，必要時可行腎上腺動脈造影，尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。③超選擇至腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞，注意保留正常腎單位。④非透明細(xì)胞癌，可考慮腎動脈化療栓塞術(shù)，常用藥物有吉西他濱、氟尿嘧啶、卡培他濱、順鉑等；而新型化療藥物，如洛鉑等，具有毒性較低等特點，在腎癌的化療栓塞中也得到了逐步應(yīng)用。
4）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是腎動脈栓塞術(shù)后最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。此類不良反應(yīng)可持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者多可完全恢復(fù)。
（2）肺轉(zhuǎn)移灶栓塞
肺是腎腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位，部分腎腫瘤患者以咯血為首發(fā)癥狀。支氣管動脈栓塞術(shù)可用于治療肺轉(zhuǎn)移灶，防治肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。
1）適應(yīng)證：①肺轉(zhuǎn)移灶所致疼痛，如胸膜轉(zhuǎn)移等；②肺轉(zhuǎn)移灶所致呼吸困難，如氣道受壓狹窄；③肺轉(zhuǎn)移灶相關(guān)出血性事件，如咯血、血胸等。
2）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)重腎功能障礙。
3）操作程序要點：①支氣管動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈或橈動脈插管，導(dǎo)管置于支氣管動脈行DSA造影，貼鄰或位于胸膜者必要時可行肋間動脈等造影，尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。③超選擇至腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞，注意避開脊髓動脈。④轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌，可考慮支氣管動脈化療栓塞術(shù)。
4）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是支氣管動脈栓塞術(shù)后最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、咳嗽、咯血等。發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。
（3）肝轉(zhuǎn)移灶栓塞
肝臟也是腎腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位之一。選擇性肝動脈栓塞術(shù)可用于治療肝轉(zhuǎn)移灶，防止肝功能惡化，提高生存質(zhì)量。
1）禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L；④嚴(yán)重腎功能障礙；⑤嚴(yán)重肝功能障礙（Child-Pugh C級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征。
2）操作程序要點：①肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應(yīng)包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動脈造影、注意尋找側(cè)支供血。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。③肝動脈栓塞：超選擇至腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞。④轉(zhuǎn)移性非透明細(xì)胞癌，可考慮肝動脈化療栓塞術(shù)。
3）術(shù)后并發(fā)癥：栓塞后綜合征，是肝動脈栓塞術(shù)后最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐、一過性肝功能異常等。發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死。介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會持續(xù)5～7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。
⒉消融治療
近年來廣泛應(yīng)用的消融治療，具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，使一些不接受或不耐受手術(shù)切除的肝癌患者亦可獲得根治的機會。
消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。腎腫瘤及寡轉(zhuǎn)移灶的消融手段主要包括射頻消融和冷凍消融。消融治療最常用超聲引導(dǎo)，具有方便、實時、高效的特點。CT及MRI結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導(dǎo)技術(shù)還可應(yīng)用于肺、肝臟、腎上腺、骨等轉(zhuǎn)移灶的消融等。
（1）射頻消融
射頻消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和經(jīng)腹腔鏡消融，在T1a期腎腫瘤患者中，二者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及腫瘤特異性生存率沒有差異。在T1a期腎腫瘤患者中，射頻消融與部分腎切除術(shù)相比較，二者總生存率及腫瘤特異性生存率均沒有差異，射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率及輸血率均低于部分腎切除術(shù)，射頻消融的局部復(fù)發(fā)率高于部分腎切除術(shù)但二者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有差異。
（2）冷凍消融
冷凍消融的路徑通常分為經(jīng)皮消融和經(jīng)腹腔鏡消融，二者總生存率、腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)生存率及并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異，經(jīng)皮消融住院時間短于經(jīng)腹腔鏡消融。冷凍消融與部分腎切除術(shù)相比較，部分研究顯示二者總生存率、腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)生存率、無病生存率、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率沒有差異，部分研究顯示在以上指標(biāo)中部分腎切除術(shù)優(yōu)于冷凍消融。
射頻消融與冷凍消融在總生存率、腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)生存率及并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。
消融治療適應(yīng)證：①T1a期中，高齡或伴有合并癥者；②Ⅳ期中原發(fā)病灶潛在切除可能伴寡轉(zhuǎn)移，不可手術(shù)者；③復(fù)發(fā)或Ⅳ期中不可切除者，在一線治療基礎(chǔ)上可聯(lián)合寡轉(zhuǎn)移灶消融術(shù)；④不接受或不耐受外科手術(shù)者；⑤需盡可能保留腎單位者；⑥腎功能不全者；⑦存在全身麻醉禁忌者。
消融治療禁忌證：①無法糾正的凝血功能障礙；②嚴(yán)重感染；③外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少（非絕對禁忌，如脾功能亢進(jìn)者）：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L。
操作程序要點：①消融前需穿刺活檢，為后續(xù)治療及隨訪提供支撐；②治療前應(yīng)該全面而充分地評估腫瘤的大小、位置、數(shù)目等；要注意腫瘤與鄰近器官的關(guān)系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達(dá)到足夠的安全范圍；③根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇適合的影像引導(dǎo)技術(shù)（超聲或CT）和消融手段（射頻或冷凍）；④消融范圍應(yīng)包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤，對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴大消融范圍。
術(shù)后并發(fā)癥：發(fā)熱、疼痛、出血、感染等，大部分為輕度。經(jīng)對癥治療后大多數(shù)患者可以完全恢復(fù)。
（3）其他技術(shù)
其他腎臟腫瘤消融治療方法主要包括：微波消融、高強度超聲聚焦消融、不可逆電穿孔及高低溫復(fù)合式消融等。以上方法在腎癌的消融治療中也得到了逐步應(yīng)用。
（三）主動監(jiān)測
主動監(jiān)測（Active surveillance，AS）是指通過定期進(jìn)行腹部影像學(xué)檢查，監(jiān)測腎腫瘤的大小變化，在隨診期間一旦出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展則接受延遲的干預(yù)治療。等待觀察（Watchful waiting，WW）與主動監(jiān)測不同，是指患者具有較嚴(yán)重的合并癥，不適合主動治療，等待觀察直到出現(xiàn)相關(guān)癥狀再對癥處理，不需要定期影像學(xué)檢查。
一項針對小腎腫瘤的多中心前瞻性注冊研究DISSRM（Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses）顯示主動監(jiān)測與主動治療相比，小腎腫瘤患者的2年總生存率相似，分別為98%和96%；5年總生存率主動監(jiān)測組略低，分別為92%和75%（P=0.06）；7年總生存率主動監(jiān)測組較差，分別為91.7%和65.9%（P=0.01）。但在腫瘤特異性生存率方面，主動監(jiān)測與主動治療相比在5年（99%對100%，P=0.3）及7年（99%對100%，P=0.5）均沒有差異。AS組患者的年齡更大，ECOG評分更差，合并癥更嚴(yán)重，腫瘤更小，多發(fā)及雙腎腫瘤比例更高。
對于大多數(shù)小腎腫瘤（small renal masses，SRMs，腫瘤最大徑 ≤ 4 cm）中的高齡及合并癥多的患者來說，手術(shù)麻醉及其他合并癥所帶來的風(fēng)險，往往高于腫瘤本身。前瞻性研究顯示：AS組SRMs患者的5年總生存率53%～90%，5年腫瘤特異性死亡率0.2%～1.9%，5年無進(jìn)展生存率97%～99%。AS是老年或體弱SRMs患者的可行選擇。美國泌尿外科學(xué)會（AUA）在 2009 年發(fā)布的關(guān)于 T1 期腎腫瘤診療指南中便提出 AS 可作為存在高危手術(shù)因素及合并癥者的治療方案。2017年美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）推薦 AS 可作為存在高危因素及預(yù)期壽命不佳小腎腫瘤患者的首選治療方案，并明確了其適用范圍，絕對適應(yīng)證：存在較高手術(shù)麻醉風(fēng)險或預(yù)期壽命 <5 年；相對適應(yīng)證：如治療可致終末期腎病風(fēng)險，SRM<1 cm 或預(yù)期壽命 <10 年。但對于年輕無合并其他疾病 SRMs的患者不主張行長期 AS。
（四）藥物治療
自2005年索拉非尼被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療以來，轉(zhuǎn)移性腎癌的治療進(jìn)入了靶向治療時代。至今美國食品藥品管理局（FDA）已先后批準(zhǔn)了十余種藥物及方案用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。這些藥物從作用機制方面主要分為：①抗VEGF/VEGFR途徑，主要包括舒尼替尼、培唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼、卡博替尼、侖伐替尼、貝伐珠單抗等；②抑制mTOR途徑：包括依維莫司和替西羅莫司；③免疫檢查點抑制劑：包括伊匹單抗；④程序性死亡受體抑制劑：包括納武單抗；⑤其他：包括細(xì)胞因子（白介素-2和IFN-α）及化療（吉西他濱和多柔比星）。化療主要作為具有肉瘤樣分化的轉(zhuǎn)移性腎癌患者的治療，集合管亞型和髓質(zhì)亞型也考慮化療。
聯(lián)合用藥方案主要包括貝伐珠單抗+IFN-α、納武單抗+伊匹單抗（適用于中-高風(fēng)險晚期透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌）、侖伐替尼+依維莫司（適用于晚期透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌的二線治療）、貝伐珠單抗+厄洛替尼（適用于部分進(jìn)展性乳頭狀腎細(xì)胞癌，包括HLRCC患者）、貝伐珠單抗+依維莫司（適用于部分進(jìn)展性乳頭狀腎細(xì)胞癌，包括HLRCC患者）、侖伐替尼+依維莫司（適用于晚期非透明細(xì)胞為主型腎細(xì)胞癌）等。
目前國內(nèi)已批準(zhǔn)用于晚期腎癌治療的藥物包括培唑帕尼、舒尼替尼、阿昔替尼、索拉非尼、依維莫司、白介素-2、IFN-α等。
（五）中醫(yī)中藥治療
中醫(yī)藥有助于促進(jìn)腎癌術(shù)后機體功能恢復(fù)，減少免疫治療及靶向藥物治療的不良反應(yīng)，緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，可能延長生存期，可以作為腎癌治療的手段之一，可單獨應(yīng)用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用。
我國藥監(jiān)部門曾經(jīng)批準(zhǔn)的治療腎癌的現(xiàn)代中藥制劑不多，目前上市的中藥制劑包括百令膠囊、消癌平等藥物在內(nèi)，治療適應(yīng)證多針對多種腫瘤，其中也包括治療腎癌，但是這些藥物已上市多年，早期的實驗和臨床研究比較薄弱，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以充分支持，需要積極進(jìn)行深入研究。
除了這些上市的中成藥外，遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復(fù)方治療是中醫(yī)最常用的方法之一，可根據(jù)患者個體差異，開展個體化治療，具有一定優(yōu)勢；在減輕腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存方面有一定的療效。
（六）放療
腎癌是一種對常規(guī)放療不敏感的腫瘤，以往針對高危腎癌術(shù)后放療的臨床研究顯示輔助放療沒有生存獲益，因此不建議根治術(shù)后做輔助性放療。
放療主要用于腎癌的姑息治療，如對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼、腦或肺轉(zhuǎn)移患者做姑息放療，達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。
近10多年來放療技術(shù)迅速發(fā)展，在一些回顧性和臨床I期或Ⅱ期的研究中，應(yīng)用立體定向放射治療（Stereotactic body radiation therapy，SBRT，即單次大劑量照射一次或數(shù)次的分割照射模式）技術(shù)逐漸用于治療腎癌?；仡櫺苑治鲲@示：SBRT可以取得優(yōu)于常規(guī)放療的治療效果。在一些回顧性和臨床I期或Ⅱ期的研究中，SBRT取得了很好的近期局控率，并具有良好的治療安全性。但報道的病例數(shù)均較少，且缺乏長期隨訪的結(jié)果。目前尚無隨機分組研究證明SBRT療效優(yōu)于常規(guī)分割放療或其他局部治療手段。所以SBRT只能在有精準(zhǔn)放療技術(shù)支持的和具備豐富放療經(jīng)驗的醫(yī)師及物理師的醫(yī)療中心，作為可供選擇的一種腎癌姑息治療的手段，或開展相關(guān)的臨床研究。
（七）靶向藥物常見不良反應(yīng)及處理
⒈高血壓：是靶向藥物治療最常見的毒性反應(yīng)之一，為血管內(nèi)皮生長因子或血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）抑制劑類藥物共同的不良反應(yīng)（表9）。文獻(xiàn)報道VEGFR酪氨酸激酶抑制劑類藥物治療相關(guān)高血壓的發(fā)生率為24%～40%，其中8%～16%的患者為Ⅲ級以上高血壓。國內(nèi)報道的發(fā)生率與國外類似，所有級別高血壓的發(fā)生率為15%～37%。開始靶向治療前應(yīng)評估基線血壓，對于原有高血壓的患治療期間目標(biāo)血壓應(yīng)控制在140／90mmHg以下。當(dāng)高血壓達(dá)到Ⅱ級以上或I級伴有癥狀時，必須用藥物控制。降壓藥物最好選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。避免應(yīng)用抑制CYP3A4的鈣離子拮抗劑，以免產(chǎn)生藥物間相互作用，如果需要與影響CYP3A4的藥物同時給藥，則應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量。在治療間隔期，要暫?；蚪档徒祲核巹┝坎?yán)密監(jiān)測血壓。
⒉血液學(xué)毒性：晚期腎癌靶向治療常見的血液學(xué)毒性為中性粒細(xì)胞減少、血小板減少和貧血（表10）。舒尼替尼引起的血液學(xué)毒性的發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致中國患者減量或停藥的主要原因。治療前和治療期間需定期監(jiān)測血常規(guī)，注意感染癥狀。若中性粒細(xì)胞減少≥I級，應(yīng)給予升白細(xì)胞藥物直至升至正常水平為止。對于血小板減少，可采取常規(guī)升血小板治療?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、視物模糊、氣促或其他貧血癥狀時應(yīng)予以重視，必要時給予維生素B12和鐵劑。出現(xiàn)I級以上血液學(xué)毒性時需減少靶向藥物劑量。Ⅲ/Ⅳ級血液學(xué)毒性應(yīng)停藥，直至血液學(xué)毒性降低至基線水平后再重新開始治療。若患者在常規(guī)治療期間Ⅲ／Ⅳ級血液學(xué)毒性迅速恢復(fù)，則無需調(diào)整劑量，但需密切監(jiān)測，同時可考慮調(diào)整給藥方案。
⒊手足綜合征與皮膚毒性：手足綜合征（hand—foot syndrome，HFS）通常表現(xiàn)為雙側(cè)掌跖皮疹，伴疼痛和感覺遲鈍，受機械牽拉的部位易出現(xiàn)過度角化、紅斑和脫屑（表11）。文獻(xiàn)報道索拉非尼引起的HFS發(fā)生率較高，所有分級HFS的發(fā)生率為51.0%，≥Ⅲ級的HFS發(fā)生率為16.1%。中國患者的手足皮膚反應(yīng)更為常見，文獻(xiàn)報道所有級別HFS發(fā)生率為55%～68%。皮膚毒性的臨床表現(xiàn)為干皮、皮疹、瘙癢、水皰、蛻皮、皮膚角質(zhì)局部增厚，或脂溢性皮炎伴皮膚松垂。通常出現(xiàn)于治療開始后3～8周。在靶向治療中，所有分級皮疹的發(fā)生率為13%～37%，HI級以上癥狀為0.1%～4.0%治療前檢查手掌和足底，排除原有的皮膚角化區(qū)域。癥狀出現(xiàn)時應(yīng)立即干預(yù)，可采用含有10%尿素組分的油膏或乳液；如果出現(xiàn)過度角化，則使用含有35%～40%尿素的油膏進(jìn)行去角質(zhì)治療。出現(xiàn)Ⅱ級以上的癥狀可使用含0．05%氯倍他索軟膏；若伴有疼痛，可使用局部鎮(zhèn)痛藥如2%利多卡因。若出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，建議請皮膚科會診。當(dāng)發(fā)生Ⅱ級以上的HFS時，可以考慮中斷給藥，直至癥狀嚴(yán)重程度緩解至低于I級，減量或以相同的劑量重新開始治療。
⒋胃腸道不良反應(yīng)：常見腹瀉、惡心和嘔吐（表12），輕度腹瀉可以補充電解質(zhì)，發(fā)生重度腹瀉應(yīng)靜脈輸液和補充電解質(zhì)，同時可用洛哌丁胺、地芬諾酯等藥物。服用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑可能有利于預(yù)防和惡心癥狀相似的消化不良。止吐治療建議使用多巴胺拮抗劑，如甲氧氯普胺或阿立必利。胃腸道不良反應(yīng)與飲食習(xí)慣有關(guān)，建議患者少量多餐，保證足夠量的液體攝入，清淡飲食，忌辛辣，避免使用瀉藥，避免使用高滲食物添加劑。對于I級和Ⅱ級胃腸道不良反應(yīng)通常無需調(diào)整靶向藥物劑量；在出現(xiàn)Ⅲ級和Ⅳ級不良反應(yīng)時，應(yīng)減量或停藥。
⒌甲狀腺功能減退：使用VEGFR抑制劑治療的晚期腎癌患者中有12%～19%出現(xiàn)不同程度的甲狀腺功能減退（表13），且發(fā)生率隨治療時間的延長而逐漸增加。國內(nèi)研究結(jié)果顯示甲狀腺功能減退的發(fā)生率略高于西方人群，為14.0%～24.9%。部分患者可能發(fā)生暫時性的甲狀腺功能亢進(jìn)，一般無需干預(yù)，在隨后的治療中大部分會發(fā)展為甲狀腺功能減退。腎癌靶向治療的甲狀腺功能減退分級見表13。在治療初始時對患者進(jìn)行甲狀腺功能檢查，并且在靶向治療期間密切監(jiān)測甲狀腺素及促甲狀腺激素（thyroid stimudating hormone，TSH）。不伴癥狀的TSH輕度升高，只需繼續(xù)監(jiān)測即可。TSH>10 mU／L或者出現(xiàn)甲狀腺功能減退臨床癥狀的患者，需用甲狀腺激素替代治療。大多數(shù)情況下，甲狀腺激素替代治療可有效控制癥狀，不需要暫停靶向藥物治療或調(diào)整劑量。
⒍肝臟毒性：在使用培唑帕尼治療時，應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。對于肝功能損害患者，建議應(yīng)用保肝藥物，對于有可能出現(xiàn)肝臟損害的患者，在開始靶向治療前要針對原發(fā)肝臟疾病積極治療（例如乙型肝炎、肝硬化等）。在治療期間，若發(fā)生ALT上升至>8×ULN時，應(yīng)及時停藥，待恢復(fù)至基線水平再恢復(fù)治療；恢復(fù)治療后若再次發(fā)生ALT上升至>3×ULN的情況，應(yīng)永久停藥；若并發(fā)ALT上升至>3×ULN和膽紅素上升至>2×ULN時，應(yīng)永久停藥。
⒎間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）：是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡或細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，在二線藥物mTOR抑制劑治療中發(fā)生率較高，為19.8%。使用mTOR抑制劑治療期間尤其要注意合并ILD和感染的情況，應(yīng)慎用于雙肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移、肺功能較差、阻塞性肺炎或其他活動性感染患者。開始治療前，在有呼吸道癥狀的晚期腎癌患者中應(yīng)進(jìn)行評估，并定期監(jiān)測肺部影像檢查及肺功能。較輕的ILD無需采取措施，密切監(jiān)測即可。嚴(yán)重ILD，應(yīng)停止靶向藥物治療，并用激素（如甲潑尼龍）沖擊治療。
⒏心臟毒性：VEGFR抑制劑引起的心臟不良事件發(fā)生率為2%～10%，表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）下降、心肌缺血等。對于無心臟危險因素的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行基線LVEF檢測。有心臟危險因素或近期發(fā)生過心血管不良事件的患者，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征和LVEF。若發(fā)生充血性心力衰竭，應(yīng)暫停靶向治療；若未發(fā)生癥狀明顯的充血性心力衰竭，但LVEF<50%，或較基線LVEF值下降20%，應(yīng)減少靶向藥物劑量或暫停治療。既往有QT間期延長病史、服用抗心律失常藥物、心動過緩、電解質(zhì)異常等患者，應(yīng)定期進(jìn)行心電圖檢查和血鉀、血鎂檢測。
（八）局限性腎癌的治療
局限性腎癌（localized renal cell carcinoma）是指腫瘤局限于腎臟被膜內(nèi)，包括TNM分期為T1～2N0M0期，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期的腎癌。隨著影像學(xué)技術(shù)的提高和健康體檢的普及，局限性腎癌所占的比例已經(jīng)超過50%。越來越多的研究顯示在大多數(shù)T1期，部分T2期，甚至少部分T3a期腎細(xì)胞癌中，腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)具有相似的腫瘤學(xué)結(jié)果，和更好的腎功能保護(hù)。
對T1a期腎癌患者，在技術(shù)允許的情況下均推薦首選保留腎單位手術(shù)，對于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜難以實行腎部分切除術(shù)且對側(cè)腎功能正常者可行根治性腎切除術(shù)。開放手術(shù)、腹腔鏡或機器人等輔助技術(shù)均可用于開展腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)。對于不能接受或耐受手術(shù)的T1a期腫瘤患者可以選擇消融治療，存在高危因素及預(yù)期壽命不佳者的可推薦主動監(jiān)測；對T1b期腎癌患者推薦采用保留腎單位手術(shù)或根治性腎切除術(shù)，在手術(shù)方式的選取上仍舊需要考慮腫瘤的復(fù)雜性，如腫瘤大小、位置、深度以及患者的個體差異等。T2期腎癌患者首選根治性腎切除術(shù)，部分有臨床需求的合適患者也可以選擇PN。
術(shù)后輔助治療：局限性腎癌手術(shù)后輔助的放、化療，免疫治療及靶向治療均不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。因此，T1~2N0M0期腎癌患者術(shù)后以隨診觀察為主，不常規(guī)使用輔助治療。
（九）局部進(jìn)展期腎癌的治療
局部進(jìn)展性腎癌（locally advanced renal cell carcinoma）是指腫瘤突破腎臟被膜，累及腎周脂肪或腎竇脂肪但仍局限于腎筋膜內(nèi)，可伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）靜脈瘤栓，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌，包括TNM分期為T1～2N1M0/ T3N0～1M0期的腎癌，臨床分期為Ⅲ期。
局部進(jìn)展性腎癌首選根治性腎切除術(shù)，腎部分切除術(shù)僅在技術(shù)上可行且有臨床需求的特定患者施行。近來的一些回顧性或前瞻性Ⅱ期研究顯示T2～T3期腎癌行術(shù)前新輔助靶向治療，具有一定的縮瘤效果，可試用于局部切除困難的cT3期腫瘤，但尚缺乏高水平的研究證實。
根據(jù)病變程度和患者的身體狀況，選擇是否切除區(qū)域淋巴結(jié)或血管瘤栓。①淋巴結(jié)清掃術(shù)：局部進(jìn)展性腎癌患者行區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)，對影像淋巴結(jié)陰性者（cN0）只對判定腫瘤的分期有意義，并不提高患者的生存率。而對淋巴結(jié)陽性（cN+）的患者，可行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益，且清掃的范圍仍有爭議。②腎靜脈和（或）腔靜脈瘤栓的外科治療：對于沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌合并靜脈瘤栓患者，如技術(shù)上可行，應(yīng)爭取手術(shù)切除患腎及瘤栓。腎癌靜脈瘤栓的長度以及瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與患者的預(yù)后關(guān)系密切。腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術(shù)死亡率約為9%。③對于腎上極的大腫瘤、術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤的患者應(yīng)一并切除患側(cè)腎上腺。
局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療：對于局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案，首先推薦加入臨床試驗，否則給予觀察隨診。在局限高危的透明細(xì)胞腎癌患者，一項隨機、雙盲，安慰劑對照的3期臨床研究（S-TRAC trial），入組615例高危透明細(xì)胞腎癌[Ⅲ～Ⅳ期和（或）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移]，服用sunitinib（50 mg/d，4/2）或 placebo（4/2）持續(xù)1年。與安慰劑相比，輔助舒尼替尼可以延長局限高危腎透明細(xì)胞癌術(shù)后患者的無病生存期（DFS 6.8年 vs. 5.6年，HR 0.76，P=0.03）。2017年11月，舒尼替尼成為首個被FDA批準(zhǔn)用于具高危復(fù)發(fā)風(fēng)險RCC患者的術(shù)后輔助治療藥物。
（十）晚期/轉(zhuǎn)移性腎癌的治療
晚期/轉(zhuǎn)移性腎癌指腫瘤已突破腎筋膜，伴區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括TNM分期為T4N0～1M0/ T1～4N0～1M1期，臨床分期為Ⅳ期的腎癌。
以全身藥物治療為主，輔以原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的姑息手術(shù)或放療。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療需全面考慮原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的情況、腫瘤危險因素評分及患者的體能狀況評分，選擇恰當(dāng)?shù)木C合治療方案。
⒈外科治療
外科手術(shù)作為轉(zhuǎn)移性腎癌的輔助性治療手段，包括原發(fā)灶的減瘤手術(shù)以及轉(zhuǎn)移灶的姑息性切除。少數(shù)患者可通過外科手術(shù)獲得較長期生存。
（1）腎原發(fā)病灶的外科治療
外科減瘤術(shù)應(yīng)在有效的全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。對低危險因素且體能狀態(tài)良好的患者應(yīng)行減瘤性腎切除術(shù)，減瘤手術(shù)可提高IFN-α或（和）IL-2治療的療效，延長患者的生存期5個月左右?；仡櫺匝芯匡@示，減瘤性腎切除（CN）及轉(zhuǎn)移灶切除在腎癌的靶向治療時代仍可能帶來生存獲益。目前實施減瘤性腎切除術(shù)較適用于一般情況良好（ECOG評分＜2）、無或輕微相關(guān)癥狀，轉(zhuǎn)移負(fù)荷低、手術(shù)能顯著降低腫瘤負(fù)荷的mRCC患者。此外，對腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿或疼痛的患者，可行姑息性腎切除術(shù)或腎動脈栓塞，以緩解癥狀、提高患者的生存質(zhì)量。合并腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后差，通常不建議全身治療前接受減瘤性腎切除。減瘤性腎切除
（2）轉(zhuǎn)移灶的外科治療
對孤立性轉(zhuǎn)移瘤，若患者的行為狀態(tài)良好，可手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。肺是腎癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，單發(fā)肺轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶位于一葉肺，手術(shù)切除可能有助于延長患者的生存期。骨也是腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位，外科手術(shù)可用于切除轉(zhuǎn)移灶，或預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。對原發(fā)病灶已切除或可切除，且只有單一骨轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行積極的外科治療。承重骨伴有骨折風(fēng)險的患者首選外科治療，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定，避免骨相關(guān)事件的出現(xiàn)。已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀的患者，若預(yù)計患者存活期＞3個月、體能狀態(tài)良好、手術(shù)能改善生活質(zhì)量，也應(yīng)行手術(shù)治療。轉(zhuǎn)移灶切除的有利因素包括腎切除至轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)≥1年、單發(fā)轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶能完全切除、單純肺轉(zhuǎn)移、年齡≤60歲。
在靶向治療時代，靶向藥物治療以及減瘤性腎切除術(shù)在mRCC中的應(yīng)用價值目前還有待進(jìn)一步探討。SURTIME研究已經(jīng)初步證明靶向藥物治療后再序貫進(jìn)行減瘤性腎切除可改善總生存，并能降低直接手術(shù)造成的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；而CARMENA研究則證實對于可接受減瘤手術(shù)的mRCC患者，單用靶向藥物治療療效非劣于減瘤術(shù)后序貫使用靶向藥物。因此，對于mRCC患者，根據(jù)患者具體的情況制定個性化的治療方案顯得尤為重要。
⒉系統(tǒng)治療
（1）臨床試驗
NCCN推薦參加臨床試驗仍是晚期腎癌的患者的優(yōu)先選項。
⑵透明細(xì)胞為主型腎癌的系統(tǒng)治療（表14）
1）透明細(xì)胞為主型腎癌的一線治療
透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療首選分子靶向治療。研究發(fā)現(xiàn)大部分腎透明細(xì)胞癌中細(xì)胞存在VHL基因缺失或失活，從而引起HIF基因上調(diào)，導(dǎo)致PDGF、VEGF、CaIX等基因過度表達(dá)，這些腫瘤發(fā)生、發(fā)展的生物學(xué)機制有可能是透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌分子靶向治療的應(yīng)用基礎(chǔ)。
①舒尼替尼
舒尼替尼（sunitinib）是多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，主要作用靶點為血管內(nèi)皮生長因子受體1-2（VEGFR1-2）、血小板衍生生長因子受體（PDGFR-α，PDGFR-β）、干細(xì)胞生長因子受體（c-KIT）以及FMS樣酪氨酸激酶3（FLT-3），具有抗腫瘤血管生成、抑制腫瘤細(xì)胞增殖的作用。
2007年新英格蘭雜志報道舒尼替尼與α干擾素1：1對比一線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌Ⅲ期臨床研究，共入組750例患者，90%患者為MSKCC中低度風(fēng)險，中位PFS分別為11個月和5個月（HR 0.42，95% CI 0.32～0.54；P<0.001），客觀緩解率分別為31%和6%（P<0.001），中位生存期分別為26.4個月和21.8個月（P=0.051）。從而奠定了舒尼替尼一線治療腎透明細(xì)胞癌的地位。舒尼替尼一線治療中國轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者的多中心Ⅳ期臨床研究結(jié)果顯示客觀有效率為31.1％，其中位PFS為14.2個月，中位OS為30.7個月。
基于上述臨床數(shù)據(jù)，推薦舒尼替尼用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療，用法為：50mg，qd 口服，4/2方案（服藥4周，停藥2周）給藥?？紤]舒尼替尼4/2給藥方案血液學(xué)毒性不良反應(yīng)發(fā)生率高，可選擇2/1方案（服藥2周，停藥1周），耐受性提高，療效未受影響。
②索拉非尼
索拉非尼（sorafenib）是最早上市用于轉(zhuǎn)移性腎癌的多靶點受體酪氨酸酶抑制劑，具有雙重抗腫瘤作用：一方面通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路，另一方面作用于VEGFR、PDGFR，以及c-KIT、FLT-3、MET等靶點，抑制腫瘤生長。
2009年臨床腫瘤學(xué)雜志報道索拉非尼與α干擾素1∶1對比一線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌Ⅱ期臨床研究，共入組189例患者，索拉非尼 400mg 每天2次，α干擾素900萬單位每周3次，索拉非尼組進(jìn)展后可以加量至600mg 每天2次，干擾素組進(jìn)展后可以交叉到索拉非尼組。索拉非尼與α干擾素中位PFS分別為5.7個月和5.6個月，兩組出現(xiàn)腫瘤縮小的比例分別為68.2%和39.0%，索拉非尼組有著更好的生活質(zhì)量評分，耐受性更好。后續(xù)一項將索拉非尼作為對照用于轉(zhuǎn)移性腎癌一線治療的國際多中心Ⅲ期臨床試驗（TIVO-1研究）顯示索拉非尼客觀有效率為24％，中位PFS時間為9.1個月，中位總生存時間為29.3個月。國內(nèi)索拉非尼的注冊臨床研究為一項來自研究者發(fā)起的多中心臨床研究（IIT研究），共納入62例患者，結(jié)果顯示客觀有效率為19.4％，疾病控制率為77.4％，中位PFS為9.6個月。由于索拉非尼一線治療缺乏有效的大型研究結(jié)果且替代藥物越來越多，目前NCCN指南不推薦索拉非尼一線治療腎透明細(xì)胞癌。
近年一項國內(nèi)多中心研究對845例晚期腎癌患者一線索拉非尼或舒尼替尼治療后的生存和預(yù)后因素進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示索拉非尼組與舒尼替尼組的中位PFS時間分別為11.1個月和10.0個月（P = 0.028），兩組的中位OS無差異，均為24個月。由于索拉非尼具有良好的耐受性及在亞洲人群顯示了較高的有效率，因此目前在國內(nèi)索拉非尼仍在部分腎癌患者推薦為一線治療方案。
③培唑帕尼
培唑帕尼（pazopanib）是多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，其主要作用靶點為VEGFR1~3、PDGFRα-β和c-KIT。
培唑帕尼治療轉(zhuǎn)移性腎癌的臨床數(shù)據(jù)來源于其國際多中心Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示培唑帕尼的中位PFS為11.1個月，客觀緩解率為30％，顯著優(yōu)于安慰劑對照組，最終生存分析顯示中位OS為22.6個月。另外一項培唑帕尼與舒尼替尼對照用于轉(zhuǎn)移性腎癌一線治療的國際多中心Ⅲ期臨床研究（COMPARZ研究），國內(nèi)多家中心參與了該臨床試驗，獨立評估顯示培唑帕尼與舒尼替尼的中位PFS分別為8.4與9.5個月，統(tǒng)計學(xué)達(dá)到非劣效，次要研究終點方面：ORR分別為31％與25％，中位OS分別為28.4與29.3個月，生活質(zhì)量評分培唑帕尼優(yōu)于舒尼替尼。該研究共納入包含中國受試者在內(nèi)共計367例的亞洲患者，亞組分析顯示亞洲患者培唑帕尼治療組中位無進(jìn)展生存時間為8.4個月，與歐美人群無顯著性差異。
基于上述臨床數(shù)據(jù)，推薦培唑帕尼用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療，用法為800mg，qd。
④阿昔替尼
阿昔替尼（axitinib）為新一代VEGFR1～3的受體多靶點酪氨酸激酶抑制劑。2013年柳葉刀雜志報道隨機對照Ⅲ期臨床研究，288例患者按照阿昔替尼與索拉非尼2∶1入組一線治療晚期腎透明細(xì)胞癌，中位PFS分別為10.1個月和6.5個月（HR 0.77，95% CI 0.56～1.05）。盡管PFS延長了3.6個月，由于入組例數(shù)偏少，統(tǒng)計學(xué)無顯著差異，但仍表現(xiàn)出阿昔替尼一線治療腎透明細(xì)胞癌的有效性?；谂R床研究數(shù)據(jù)，推薦阿昔替尼可以作為晚期腎透明細(xì)胞癌患者的一線治療，具體用法為5mg，bid。
⑤卡博替尼
卡博替尼（cabozantinib）是針對VEGFR、MET、AXL等靶點的口服小分子激酶抑制劑，一項Ⅱ期多中心隨機研究（CABOSUN）比較了卡博替尼和舒尼替尼一線治療中?；蚋呶＃℉eng評分）腎透明細(xì)胞癌患者的療效。157例患者按照1∶1的比例隨機接受一線卡博替尼（60mg，qd）或者舒尼替尼（50mg，4/2方案）治療，結(jié)果顯示卡博替尼組PFS顯著優(yōu)于舒尼替尼治療組，兩組中位PFS分別為8.2與5.6個月（P = 0.012），ORR分別為46％和18％，OS分別為30.3與21.8個月。
基于國外臨床研究數(shù)據(jù)，推薦卡博替尼可以作為中高危晚期腎透明細(xì)胞癌患者的一線治療，具體用法為60mg，qd。
⑥貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素
貝伐珠單抗（bevacizumab）為抗血管生成的抗VEGF單克隆抗體，其與IFN-α聯(lián)合用于轉(zhuǎn)移性腎癌的一線治療，其主要的Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)來自國外的AVOREN研究以及CALGB90206研究，均證實了其臨床療效。AVOREN研究結(jié)果顯示貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素-α一線治療獲得的中位PFS為10.2個月、客觀有效率為30.6％，中位OS達(dá)到23.3個月，均優(yōu)于單純干擾素對照組。另一項大宗臨床試驗CALGB 90206研究也獲得了類似的結(jié)果。國內(nèi)貝伐珠單抗的適應(yīng)證是用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療，尚缺乏治療轉(zhuǎn)移性腎癌的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。
基于上述臨床數(shù)據(jù)，推薦貝伐珠單抗聯(lián)合IFN-α可以用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的一線治療，具體用法為：貝伐珠單抗 10mg/kg，q2w，IFN-α 9MIU，tiw。
⑦替西羅莫司
替西羅莫司（temsirolimus，CCI-779）為mTOR抑制劑，除了通過抑制mTOR 信號抗腫瘤作用，還具有抑制血管生成作用，主要抑制缺氧誘導(dǎo)因子HIF-1的轉(zhuǎn)錄，減少對血管相關(guān)生長因子如VEGF/PDGF/TGF等的刺激，從而達(dá)到抑制腫瘤血管生成的作用。
替西羅莫司一線治療轉(zhuǎn)移性腎癌的Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)來自國際多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究（ARCC研究），入組患者均為預(yù)后評分為高危的患者，結(jié)果顯示替西羅莫司單藥治療的中位OS為10.9個月，中位PFS為5.5個月，明顯優(yōu)于IFN-α治療組。一項替西羅莫司治療亞洲人群非隨機單臂開放性Ⅱ期臨床研究，入組了中國、日本及韓國82例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，結(jié)果顯示臨床獲益率為48％，客觀有效率為11％，中位PFS時間為7.3個月。
替西羅莫司未在中國批準(zhǔn)上市，但基于上述臨床數(shù)據(jù)，推薦替西羅莫司可以用于晚期透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌高?；颊叩囊痪€治療，用法為：25mg，qw。
⑧免疫治療
納武單抗（Nivolumab）是一種結(jié)合于程序性死亡受體-1（PD-1）的單克隆抗體。伊匹單抗（Ipilimumab）是一種人類的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA-4）的阻斷抗體。CheckMate214研究是一項多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究，評估納武單抗聯(lián)合伊匹單抗對比舒尼替尼一線治療晚期/轉(zhuǎn)移性中高危腎癌（1082例）的效果。結(jié)果顯示在IMDC中高危晚期腎癌的一線治療中，聯(lián)合治療組與舒尼替尼組在客觀緩解率（42%對27%，P<0.001）及中位總生存期（未達(dá)到對26個月，P<0.001）方面均有明顯獲益，且耐受性良好?；诖搜芯拷Y(jié)果，2018年4月FDA批準(zhǔn)納武單抗聯(lián)合伊匹單抗作為IMDC中高危晚期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療。
⑨細(xì)胞因子治療
細(xì)胞因子治療多集中于早年的研究，主要為IFN-α和IL-2。2002年JCO雜志報道經(jīng)IFN-α治療的463例晚期腎細(xì)胞癌患者的回顧性分析，中位生存期13個月，中位TTP為4.7個月，其中高危、中危和低?；颊呱嫫诜謩e為5個月、14個月和30個月。2003年cancer雜志報道了173例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者經(jīng)IL-2為基礎(chǔ)治療的回顧性分析，中位生存期13個月，1年、3年和5年生存率分別為92%、61%和41%。目前細(xì)胞因子一般不作為一線首選治療。
結(jié)合我國具體情況，認(rèn)為對于不能接受靶向藥物治療的轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌患者，可以推薦細(xì)胞因子治療作為替代治療，其中大劑量IL-2可以用于一般情況較好，心肺功能正常的轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞患者治療，用法為：18 MIU/d，IH，5d/w×1w，9MIU q12h d1-2，9MIU qd d3-5×3w，休1周后重復(fù)。但高劑量IL-2治療，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高，需嚴(yán)密監(jiān)測。IFN-α的用法為：每次9MIU，IH，3次/周，共12周。
2）透明細(xì)胞為主型腎癌的后續(xù)治療
①阿昔替尼
2011年柳葉刀雜志報道隨機對照Ⅲ期臨床研究（AXIS研究），針對一線治療失?。ń^大部分為細(xì)胞因子或舒尼替尼）的晚期腎細(xì)胞癌二線治療，共723例患者按照1：1分別接受阿昔替尼和索拉非尼治療，中位PFS分別為6.7個月和4.7個月（HR 0.665；95% CI 0.544~0.812；P<0.0001），有效率分別為19%和9%（P=0.0001），一線為細(xì)胞因子治療的中位PFS分別為12.1個月和6.5個月（P<0.0001），一線為舒尼替尼的中位PFS分別為4.8個月和3.4個月（P=0.01），中位生存期分別為20.1個月和19.3個月。一項亞洲轉(zhuǎn)移性腎癌患者二線接受阿昔替尼治療的注冊臨床研究，其中大部分為中國患者，結(jié)果顯示阿昔替尼中位PFS為6.5個月，客觀有效率為23.7％。亞組分析顯示既往接受舒尼替尼治療患者二線接受阿昔替尼的中位PFS時間為4.7個月?；谏鲜雠R床試驗結(jié)果，推薦阿昔替尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌的二線治療，具體用法為阿昔替尼 5mg，bid。
②依維莫司
依維莫司（everolimus）為口服給藥的mTOR抑制劑，其用于轉(zhuǎn)移性腎癌的臨床數(shù)據(jù)主要來自于2008年柳葉刀雜志報道的一項國際性多中心隨機對照Ⅲ期臨床研究（RECORD-1研究）。經(jīng)舒尼替尼或索拉非尼治療后進(jìn)展的晚期腎細(xì)胞癌患者按照2∶1比例分別依維莫司和安慰劑治療，最終統(tǒng)計中位PFS分別為4.9個月和1.9個月（HR 0.33；P <0.001），安慰劑組患者進(jìn)展后有80%交叉到依維莫司組，故兩組中位生存期無明顯差異，分別為14.8個月和14.4個月。依維莫司常見的不良反應(yīng)為胃炎、皮疹和乏力。一項國內(nèi)患者接受依維莫司治療的多中心注冊臨床研究（L2101研究），證實了依維莫司作為TKI治療失敗后二線靶向治療的療效及安全性，疾病控制率61％，中位PFS為6.9個月，臨床獲益率為66％，1年生存率為56％，1年無進(jìn)展生存率為36％。
基于上述臨床試驗結(jié)果，推薦依維莫司作為轉(zhuǎn)移性腎癌TKI治療失敗后的二線治療藥物，具體用法為依維莫司 10mg，qd。
③索拉非尼
2009年臨床腫瘤學(xué)雜志報道Ⅲ期隨機對照臨床研究，針對一線治療失敗（絕大部分為細(xì)胞因子）的晚期腎透明細(xì)胞癌患者，一線治療至少持續(xù)8個月，ECOG 0～1分，共903例患者分別接受索拉非尼和安慰劑治療，兩組的PFS分別為5.5個月和2.8個月，中位生存期分別為17.8個月和14.3個月（HR = 0.78；P =0.029）。
④舒尼替尼
舒尼替尼針二線治療經(jīng)細(xì)胞因子治療后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者同樣表現(xiàn)出一定有效性。2006年JCO雜志報道回顧性研究，63例經(jīng)細(xì)胞因子治療后進(jìn)展的腎細(xì)胞癌患者二線接受舒尼替尼治療，有效率達(dá)40%，中位PFS為8.7個月。同樣，2006年JAMA雜志報道106例患者的回顧性研究，有效率34%，中位PFS為8.3個月。
⑤卡博替尼
卡博替尼二線治療晚期腎透明細(xì)胞癌與依維莫司比較有明顯的生存優(yōu)勢，2016年Lancet Oncol報道METEOR研究最終結(jié)果，針對一線接受VEGFR-TKI治療后進(jìn)展的腎透明細(xì)胞癌患者，1∶1接受卡博替尼與依維莫司治療，中位生存期分別為21.4個月和16.5個月（HR 0.66，95% CI 0.53~0.83；P=0.00026），同樣PFS明顯提升，有效率分別為17%和3%。
卡博替尼尚未在中國批準(zhǔn)上市，但基于上述國外臨床試驗結(jié)果，推薦卡博替尼作為轉(zhuǎn)移性腎癌TKI治療失敗后的二線治療藥物，具體用法為卡博替尼 60mg，qd。
⑥納武單抗
2015年CheckMate 025研究結(jié)果顯示針對接受過1-2種治療后進(jìn)展的腎透明細(xì)胞癌患者，按照1∶1接受納武單抗和依維莫司治療，中位生存期分別為25.0個月和19.6個月，有效率分別為25%和5%，中位PFS分別為4.6個月和4.4個月。3/4度不良反應(yīng)發(fā)生率分別為19%和37%。
⑦侖伐替尼+依維莫司
侖伐替尼（lenvatinib）為一新型受體酪氨酸激酶抑制劑，主要靶點為VEGFR1-3、成纖維細(xì)胞生長因子受體1~4（FGFR1~4）、PDGFR-α、RET以及KIT。2016年Lancet Onco報道侖伐替尼聯(lián)合依維莫司二線治療腎透明細(xì)胞癌的Ⅱ期臨床研究結(jié)果，153例患者隨機接受侖伐替尼聯(lián)合依維莫司治療、侖伐替尼單藥治療和依維莫司單藥治療，聯(lián)合組與依維莫司組中位PFS分別為14.6個月和5.5個月，中位生存期分別為25.5個月和15.4個月，侖伐替尼單藥組中位生存期18.4個月。
⑧培唑帕尼
培唑帕尼一線治療的Ⅲ期試驗中有202例患者為細(xì)胞因子治療后進(jìn)展的患者，培唑帕尼與安慰劑的中位PFS分別為7.4個月和4.2個月。另一項56例患者的Ⅱ期研究顯示，針對舒尼替尼或貝伐珠單抗治療后失敗患者，培唑帕尼治療有效率27%，中位PFS為7.5個月，2年生存率43%。
⑨替西羅莫司
替西羅莫司作為舒尼替尼治療失敗的腎細(xì)胞癌患者的二線治療，中位PFS為4.28個月，中位生存期12.27個月。
3）靶向藥物的貫序應(yīng)用
2006年8月至2011年6月意大利回顧性研究，收集mRCC患者接受三線靶向治療的數(shù)據(jù)，旨在比較2種治療順序：VEGFi–VEGFi–mTORi vs. VEGFi–mTORi–VEGFi. 其中臨床上最常用的3種方案為：舒尼替尼-索拉非尼-依維莫司（SuSoEv）、索拉非尼-舒尼替尼-依維莫司（SoSuEv）、舒尼替尼-依維莫司-索拉非尼（SuEvSo）。TKI-TKI-mTOR與TKI-mTOR-TKI比較，中位PFS分別為36.5個月和29.3個月（P=0.059），中位生存期分別為50.7個月和37.8個月（P=0.004），從而提示TKI-TKI-mTOR的治療順序可能更加合理。
4）靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用
2016年Lancet Onco報道侖伐替尼聯(lián)合依維莫司二線治療腎透明細(xì)胞癌的Ⅱ期臨床研究結(jié)果，153例患者隨機接受侖伐替尼聯(lián)合依維莫司治療、侖伐替尼單藥治療和依維莫司單藥治療，聯(lián)合組與依維莫司組中位PFS分別為14.6個月和5.5個月，中位生存期分別為25.5個月和15.4個月，侖伐替尼單藥組中位生存期18.4個月。
5）靶向藥物與免疫制劑的聯(lián)合應(yīng)用
2017年ESMO會議報道，侖伐替尼聯(lián)合pembrolizumab治療腎細(xì)胞癌的Ⅱ期研究結(jié)果，一線治療組有效率高達(dá)83%（10/12），二線以上治療組有效率也達(dá)到50%（9/18）。
⑶非透明細(xì)胞型腎癌的系統(tǒng)治療
晚期非透明細(xì)胞癌患者由于樣本量少，缺乏相應(yīng)的大宗隨機對照臨床試驗。舒尼替尼、索拉非尼以及依維莫司的擴大臨床研究以及小樣本的Ⅱ期研究顯示這些靶向藥物治療非透明細(xì)胞型腎癌有效，但其療效要差于透明細(xì)胞型腎癌（表15）。
1）舒尼替尼
對于非透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌的研究目前多為Ⅱ期臨床研究，一項涉及31例患者的研究中，對于非透明細(xì)胞癌舒尼替尼的有效率為36%，中位PFS為6.4個月；另一項包括53例患者的研究中，舒尼替尼/索拉非尼的有效率為23%，中位PFS為10.6個月。
ASPEN研究中，108例非透明細(xì)胞癌初治患者隨機接受舒尼替尼和依維莫司治療，中位PFS分別為8.3個月和5.6個月，低危和中危組中位PFS分別為14.0個月與5.7個月、6.5個月與4.9個月；在高危組中依維莫司略占優(yōu)勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義（4.0個月與6.1個月）。
ESPN研究中，68例患者隨機接受舒尼替尼和依維莫司治療，一線治療中，兩組中位PFS分別為6.1個月和4.1個月（P=0.6），中位生存期分別為16.2個月和14.9個月（P=0.18）。
2）阿昔替尼
目前阿昔替尼針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。
3）索拉非尼
一項回顧性Ⅱ期臨床研究顯示，53例非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者接受舒尼替尼或索拉非尼治療，有效率10%，中位PFS為8.6個月，中位生存期19.6個月。
4）貝伐珠單抗
一項Ⅱ期臨床研究顯示，41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療，其中19例患者至少接受過一次系統(tǒng)治療，HLRCC有效率60%，散發(fā)乳頭狀癌有效率29%，中位PFS分別為24.2個月和7.4個月。
另一項Ⅱ期臨床研究顯示，34例初治的非透明細(xì)胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療，中位PFS和OS分別為11.0個月和18.5個月，有效率29%。
5）卡博替尼
目前卡博替尼針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。
6）厄洛替尼
一項Ⅱ期臨床研究顯示，41例腎乳頭狀癌患者接受貝伐珠單抗+厄羅替尼治療，其中19例患者至少接受過一次系統(tǒng)治療，HLRCC有效率60%，散發(fā)乳頭狀癌有效率29%，中位PFS分別為24.2個月和7.4個月。
7）依維莫司
一項Ⅱ期臨床研究顯示，34例初治的非透明細(xì)胞癌患者接受貝伐珠單抗+依維莫司治療，中位PFS和OS分別為11.0個月和18.5個月，有效率29%。
8）侖伐替尼+依維莫司
目前侖伐替尼+依維莫司針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。
9）納武單抗
目前納武單抗針對非透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者的治療療效和安全性并不明確，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。
10）培唑帕尼
一項意大利的回顧性研究，37例非透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌患者一線接受培唑帕尼治療，疾病控制率81%，有效率27%，中位PFS和OS分別為15.9個月和17.3個月。
11）替西羅莫司
一項回顧性的ARCC試驗顯示替西羅莫司治療非透明細(xì)胞癌，中位生存期11.6個月，針對MSKCC評分高危組替西羅莫司為Ⅰ類推薦。
12）化療
2018年NCCN腎癌指南推薦在肉瘤樣和快速進(jìn)展的腎細(xì)胞癌腫使用吉西他濱和多柔比星的聯(lián)合方案可能是一種選擇，具體為多柔比星（50 mg/m2）和吉西他濱（1500或2000 mg/m2）30分鐘，每 2～3周1次，給與粒細(xì)胞集落刺激因子支持治療。
⒊姑息性放療
對局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。
⒋特殊部位轉(zhuǎn)移的治療原則
腎癌常見的轉(zhuǎn)移部位分別為肺（45.2％）、骨（29.5％）、淋巴結(jié)（21.8％）、肝（20.3％）、腎上腺（8.9％）、腦（8.1％）、腹膜后（6.9％）等。其中肝、骨、腦的轉(zhuǎn)移由于具有壓迫周圍神經(jīng)或組織、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量以及預(yù)后不良等特點而在處理上存在一些特殊性。
（1）腎癌骨轉(zhuǎn)移
腎癌骨轉(zhuǎn)移部位多見于脊柱、骨盆和四肢近端骨骼，主要癥狀為病變部位進(jìn)行性疼痛加重；在X線攝片下主要表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，因此轉(zhuǎn)移部位容易發(fā)生病理性骨折，甚至壓迫脊髓引起截癱。此類患者應(yīng)采用以靶向藥物為主，結(jié)合手術(shù)、放療、骨保護(hù)劑等相結(jié)合的綜合治療。
椎體是常見的腎癌骨轉(zhuǎn)移部位，根據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤NOMS（Neurologic，Oncologic，Mechanical and Systemic）治療規(guī)范，對于包括腎癌在內(nèi)的常規(guī)放療不敏感的椎體轉(zhuǎn)移瘤，推薦SBRT或者手術(shù)聯(lián)合SBRT的治療模式。文獻(xiàn)報道，SBRT治療腎癌椎體轉(zhuǎn)移瘤，1年局控率高達(dá)71%～90%，1年疼痛控制率高達(dá)82%，3度或以上嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生概率僅0%～2%。
對孤立或承重骨轉(zhuǎn)移灶可考慮手術(shù)方法切除轉(zhuǎn)移灶；承重骨骨轉(zhuǎn)移伴有骨折風(fēng)險的患者可采用預(yù)防性內(nèi)固定術(shù)等方法以避免骨相關(guān)事件的發(fā)生。對于已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓的壓迫癥狀符合下列3個條件的患者推薦首選手術(shù)治療：①預(yù)計患者存活期＞3個月；②體能狀態(tài)良好；③術(shù)后能改善患者的生活質(zhì)量，有助于接受進(jìn)一步的靶向治療、放療和護(hù)理。經(jīng)皮椎體成形術(shù)可用于治療脊柱溶骨性破壞和椎體病理性塌陷，可提高轉(zhuǎn)移部位硬度和受力壓強，緩解局部疼痛。局部姑息性低劑量放射治療對減輕骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定作用。另外，同時使用骨保護(hù)劑藥物，包括雙膦酸鹽和地諾單抗、鐳-223，可減少骨相關(guān)事件的發(fā)生。
2016年ASCO年會的一項METEOR研究的亞組分析顯示，METEOR研究納入的658例晚期腎癌患者中，有142例患者存在骨轉(zhuǎn)移，其中的112例患者同時存在骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。結(jié)果顯示，骨轉(zhuǎn)移患者接受卡博替尼治療后的中位PFS是7.4個月，而依維莫司組為2.7個月；而對于同時存在骨和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，卡博替尼或依維莫司治療后的中位PFS分別為5.6個月和1.9個月，提示卡博替尼可能適合用于腎癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療。
（2）腎癌腦轉(zhuǎn)移
對腦轉(zhuǎn)移灶，放療的效果優(yōu)于外科手術(shù)治療，且放療可以兼顧多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，配合地塞米松和脫水劑可以明顯縮小腫瘤及水腫帶，緩解顱內(nèi)高壓癥狀和其他神經(jīng)癥狀。對體能狀態(tài)良好、單純腦轉(zhuǎn)移的患者（腦轉(zhuǎn)移灶≤3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑≤3cm）首選立體定向放療（γ刀、X刀、三維適形放療、調(diào)強適形放療）或腦外科手術(shù)聯(lián)合放療；對多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者（腦轉(zhuǎn)移灶＞3個，腦轉(zhuǎn)移瘤最大直徑＞3cm），可考慮行全顱放療。然后需根據(jù)患者的耐受力，進(jìn)行全身抗腫瘤藥物治療。
（3）腎癌肝轉(zhuǎn)移
腎癌肝轉(zhuǎn)移患者，通常預(yù)后較差，應(yīng)首先考慮全身靶向藥物治療，如全身治療無效，可考慮聯(lián)合肝臟轉(zhuǎn)移灶的局部治療，如消融治療、經(jīng)肝動脈化學(xué)栓塞術(shù)（TACE）、立體定向放射治療、以及高強度聚焦超聲治療（HIFU）等，可作為綜合治療的一部分，提高肝轉(zhuǎn)移灶的局部控制，單獨使用治療意義不大。
常規(guī)隨訪內(nèi)容包括：①病史詢問。②體格檢查。③實驗室檢查，包括尿常規(guī)、血常規(guī)、尿素氮、肌酐、腎小球濾過率、乳酸脫氫酶、肝功能、堿性磷酸酶和血清鈣。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。④胸部平掃CT掃描。⑤腎腫瘤伴有急性神經(jīng)系統(tǒng)跡象或癥狀的患者須即刻進(jìn)行頭部神經(jīng)系統(tǒng)橫斷面CT或MRI掃描或基于相應(yīng)節(jié)段癥候的脊髓掃描。
（一）術(shù)后隨訪
對接受手術(shù)治療的pT1N0/NxM0期腎癌患者應(yīng)在術(shù)后3～12個月內(nèi)做腹部CT或MRI檢查作為基線片，以后每年進(jìn)行1次，連續(xù)3年進(jìn)行腹部影像學(xué)超聲、CT或MRI檢查，每年1次連續(xù)3年行胸部CT以確定是否有肺轉(zhuǎn)移。對接受手術(shù)治療的pT2~4N0/NxM0腎癌患者影像學(xué)檢查時限改為每6個月1次至少持續(xù)3年，此后，每年1次。
（二）局部治療患者的隨訪
對接受冷凍和射頻等局部治療的pT1aN0/NxM0期腎癌患者，應(yīng)在術(shù)后3～6個月內(nèi)做腹部CT或MRI檢查作為基線片，以后每年進(jìn)行1次（包括腹部和胸部影像學(xué)檢查）；如果隨訪中發(fā)現(xiàn)原腎臟病灶增大、出現(xiàn)新的強化、或出現(xiàn)新病灶，則需要對病灶進(jìn)行穿刺活檢。
（三）晚期患者的隨訪
對接受全身系統(tǒng)治療的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性Ⅳ期腎癌患者，應(yīng)盡可能在系統(tǒng)治療前對全身所有可評價病灶（病灶最大徑超過1cm）進(jìn)行CT或MRI的影像學(xué)檢查，作為基線片，以后應(yīng)根據(jù)病情和治療方案需要，每6～16周進(jìn)行相同的影像學(xué)檢查比較病灶大小、數(shù)量的變化以評價系統(tǒng)治療的療效。
