?全科醫(yī)師 SOAP病歷(糖尿病)
一般資料
接診日期： 2018年 月 日
姓名； 性別： 年齡；
S主觀資料
主訴
主要癥狀描述、病情演變
癥狀：多飲、多食、多尿、視力模糊、感染、手足麻木、下肢浮腫、體重明顯下降情演變：初次發(fā)病時(shí)間，血錯(cuò)控制情況，眼、心、腎、血管、神經(jīng)、足、皮膚、胃腸等慢性井發(fā)癥情況，血糖、糖尿病酮癥、糖尿病乳酸酸中毒、精尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情
治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果
服藥或注射腳島素情況，治療結(jié)果，藥物不良反應(yīng)
既往史
血脂異常、痛風(fēng)、甲亢、腦卒中、冠心、慢性腎病、多賣卵昊綜合征、睡眠呼吸暫停、支氣管控奪、肝炎、結(jié)核等病史？
類國(guó)醇激素、抗精神病、抗抑郁藥、他汀類藥物使用
家族史
高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中家族史，及發(fā)病年齡
婚育、月經(jīng)史
巨大嬰兒、妊娠糖尿病病史？
生活方式
吸墨、喝酒、飲食(特別是主食及烹調(diào)方式)、運(yùn)動(dòng)
心理社會(huì)因素
了解家庭、工作、個(gè)人心理和文化程度
0 客觀檢查
查體
血壓：左于160/76mmHg.右手：165/85mKg
脈：63次/分 呼吸：17次/分， 體溫： 86.9℃
身高：160cn 休重：55kg BMI:21 腹困：80cn
神清，語(yǔ)利，無(wú)“滿月臉”及體毛增多，雙肺呼吸音清晰，無(wú)干漸啰音，心率 58次/分，心律齊，各瓣膜停診區(qū)未聞及病理性雜音 腹軟無(wú)壓痛、反跳菊，肝胖肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫，雙割頸動(dòng)脈未聞及血管雜音，無(wú)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。
實(shí)驗(yàn)室檢查及助檢查
空腹、餐后止糖，株化直紅蛋白，血脂、尿酸、尿蛋白，肝將功能、血脂、眼底、下肢動(dòng)脈超聲、糖尿病足篩查、甲功
心理測(cè)驗(yàn)
SAS 焦慮量表
HAMD抑郁量表
A評(píng)價(jià)
存在危險(xiǎn)因素及健康問(wèn)題
危險(xiǎn)因素：
存在健康問(wèn)題：血糟控制情況？井發(fā)癥？
并發(fā)癥
眼、心、腎、血管、神經(jīng)、足、皮膚、胃腸等慢性并發(fā)癥情況，低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏迷等急性并發(fā)癥情況
依從性
1.服藥依從性：間斷/規(guī)律/不服藥；2.生活方式管理依從性
家庭可利用資源
由家屬督促其進(jìn)行慢病管理？
P處置計(jì)劃
進(jìn)一步診查計(jì)劃
每月隨訪：體重、空腹餐后血糖、血壓、尿常規(guī)
每3月隨訪：糖化血紅白、足部檢查(足背動(dòng)脈、神經(jīng)病變相關(guān)檢查)
每6個(gè)月隨訪：尿蛋白/肌
每年復(fù)查：身高、BMI、心電圖、肝腎功能、血脂、眼底、下肢動(dòng)脈超聲、甲功治療計(jì)劃
藥物治療；
1. 注意監(jiān)測(cè)血糖
2. 胰島素注射技巧
生活方式干預(yù)：
1. 低鹽、低脂飲食(少于6克鹽，25克油)；
23 戒煙、限酒
精神放松、保持愉快心情
4.飲食控制(總熱最、各營(yíng)養(yǎng)成分比例、簡(jiǎn)單配餐、水果、烹調(diào)方式)
5.預(yù)防低血糖
6.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，每周5次，每次30min，選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)方式如步行、體操等，心率控制在(220-年齡)*扣.7次/分左右；根據(jù)攝入量調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，餐后90min運(yùn)動(dòng)為宜，注意預(yù)防低血糖。
7.足部護(hù)理，糖尿病足查
隨診要求
1. 血糖控制滿意(空腹血糖<7.Ommol/L，糖化血紅蛋白<7%)，無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)心肺井發(fā)癥，原井發(fā)癥無(wú)加重，每月復(fù)診1次
2.血糖控制不滿意，無(wú)其他特殊情況，2周復(fù)診1次
轉(zhuǎn)診指征
L迷234567合并急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中青、糖尿病高滲昏迷、糖尿病乳酸酸中青、低血糖昏
新診斷兒童和青少年糖尿病患者
血糖控制差。低血糖或高血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖控制用藥者
血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需要胰島素治療者
需用胰島素泵或其他強(qiáng)化治療方案，密切監(jiān)測(cè)血糖者
慢性并發(fā)癥金星秀發(fā)展，需要積極治療者
合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外，糖尿病足，嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者。
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