李俊峽
作者單位：1100700，北京，陸軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科
研究示冠狀動(dòng)脈造影中有 30% 以上提示為 CTO 病變，且接受經(jīng)皮冠 狀動(dòng) 脈 介 入 ( percutaneous coronary intervention，PCI) 治療者不足 8% ，占全部PCI 治療病例的 10% ～20% ，CTO 病變手術(shù)成功率較非閉塞性冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榈停跜lenn NL，Eric ＲB，James CB，et al． 2011 ACCF/AHA/SCAIGuide-line for percutaneous coronary intervention［J］． J Am Coll Cardiol，2011，58: e44 － e122．［Prasad A，Ｒihal CS，Lennon ＲJ，et al． Trends in outcomesafter percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions: a 25 － yearexperience from the Mayo Clinic［J］． J Am Coll Cardiol，
2007，49( 15) : 1611 － 1618．］
國(guó)內(nèi)循征醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示介入治療 CTO 病變成功率為 62% ～ 85% ( 平均為75． 1% ) ，隨著器械改良及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，CTO 手術(shù)成功率可提高到 92%［4］
CTO 病變患者的死亡率增加，而再血管化治療使患者受益，改善CTO 患者的預(yù)后，改善左心室功能，減輕心室電重構(gòu)［DominiqueJ，Jonathan A．Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions : A systematicreview and meta － analysis［J］．Am Heart J，2010，160( 1) : 179 － 187．
Stone GW，Kandzari DE，Mehran Ｒ，et al． Percutaneousrecanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document:part I［J］． Circulation，2005，112( 16) : 2346 － 2372．
］
。
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈（冠脈）慢性閉塞病變（ CTO ）病變的血運(yùn)重建可顯著改善患者預(yù)后 ［1,2］。近幾年， CTO 介入治療成功的比例越來(lái)越高，這主要受益于介入治療器械的不斷完善及技術(shù)的不斷提高，及術(shù)者對(duì)病變及器械的充分理解，本文對(duì)冠脈介入器械進(jìn)展做一綜述。
1.導(dǎo)絲
CTO病變不成功95%為導(dǎo)絲不能通過(guò)病變，因此導(dǎo)引鋼絲在TO病變的處理上有重要的作用。CTO病變時(shí)間長(zhǎng)、病變硬，普通工作導(dǎo)絲由于穿透性或操控性的原因，無(wú)法順利通過(guò)病變。近幾年隨著新導(dǎo)絲的出現(xiàn)，CTO病變的成功率有了明顯的提高。
1.1 Fielder 系列 Fielder 系列是Asahi 公司生產(chǎn)的，主要有Fielder、 Fielder-FC、Fielder-XTR 、Fielder-XTA 系列，其頭端直徑、硬度、不透光及親水涂層區(qū)域均不同（Fielder系列導(dǎo)絲性能比較見(jiàn)表１）。其中Fielder-XT是針對(duì)CTO 病變中微通道[3]存在的特性，其頭端直徑為0.009F，硬度為0.8g ，附16cm長(zhǎng)度的不透光及親水涂層區(qū)域。對(duì)于存在微通道的 CTO病變， Fielder-XT導(dǎo)絲目前已成為首選工作導(dǎo)絲。但 Fielder-XT存在操控性不足、頭端易變形 及 容 易進(jìn) 入 內(nèi) 膜下 等 缺 陷，而Fielder-XTR 導(dǎo) 絲在 這 些 方面 作 了 相應(yīng) 的 改 進(jìn)。其導(dǎo)絲頭端硬度更軟為0.6g，直徑稍增粗為0.010F，頭端雙重螺旋結(jié)構(gòu)可改善操控能力，因此其已取代 Fielder-XT成為CTO病變正向介入治療時(shí)的首選工作導(dǎo)絲。Fielder-XTA相較于Fielder-XTR增加了頭端的硬度，提高了在閉塞病變中的通過(guò)能力。
表1 Fielder系列導(dǎo)絲性能比較
名稱 頭端直徑 頭端硬度 不透光 親水涂層 螺旋結(jié)構(gòu) 雙螺旋結(jié)構(gòu) 導(dǎo)絲長(zhǎng)度
F g 長(zhǎng)度cm 長(zhǎng)度cm 長(zhǎng)度cm cm
Fielder 0.014 1.0 3 22 12 否 180
Fielder-FC 0.014 0.8 3 20 11 否 180
Fielder-XT 0.009 0.8 16 16 16 否 190
Fielder-XTR 0.010 0.6 16 17 16 是 190
Fielder-XTA 0.010 1.0 16 17 16 是 190
1.2 Gaia系列 2014年Asahi公司又推出了針對(duì) CTO 病變的專用導(dǎo)絲-Gaia系列
根據(jù)頭端硬度不同，目前有 Gaia 1、Gaia2和 Gai a3 ，頭端硬度分別為1.7 g、3.5g、4.5g ，直徑分 別為0.010F、0.011F、0.012F，頭端 螺 旋 結(jié)構(gòu) 長(zhǎng) 度 為15cm ，出廠時(shí)其頭端 １mm即被塑形處理。預(yù)親水涂層長(zhǎng)度為 40cm，Gaia導(dǎo)絲最為突出的特點(diǎn)是其接近１∶１的操控性。Gaia 導(dǎo)絲的一大特性就是導(dǎo)絲有良好的視覺(jué)反饋性能，可在 X線透視下知曉其頭端是否行走在所需要的方向。如果頭端變形意味著其進(jìn)入了血管內(nèi)膜下組織，應(yīng)當(dāng)稍稍后撤導(dǎo)絲，適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，改變方向，然后接著向前推送。Gaia 導(dǎo)絲改變了根據(jù)觸覺(jué)反饋進(jìn)行判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入內(nèi)膜下組織的習(xí)慣，可使術(shù)者直接根據(jù)其在透視下頭端的形態(tài)及走向，判斷導(dǎo)絲是否進(jìn)入了真腔，從而更及時(shí)地調(diào)整導(dǎo)絲走向，提高了手術(shù)成功率。
表2 Gaia 系列導(dǎo)絲性能比較
名稱 頭端直徑 頭端硬度 不透光 親水涂層 螺旋結(jié)構(gòu) 雙螺旋結(jié)構(gòu) 導(dǎo)絲長(zhǎng)度
F g 長(zhǎng)度cm 長(zhǎng)度cm 長(zhǎng)度cm cm
Gaia 1 0.010 1.7 15 40 15 是 190
Gaia 2 0.011 3.5 15 40 15 是 190
Gaia 3 0.012 4.5 15 40 15 是 190
1.3 Sion 系列 Sion 系列包括 Sion 和Sion Blue ，Sion Black。其頭端直徑均為0.014F，但硬度不同，分別為0.7g、0.5g、0.8g.整體操控性能較好。Sion Blue導(dǎo)絲頭端螺旋結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度較Sion導(dǎo)絲短，因此其支撐能力要優(yōu)于Sion導(dǎo)絲。一般在需要導(dǎo)絲具有更好的親水性能時(shí)多選擇Sion導(dǎo)絲，而考慮安全性和支撐力時(shí)更多選擇 Sion Blue 導(dǎo)絲。在逆向PCI選擇通道時(shí)通常首選 Sion 導(dǎo)絲，可以比較滑順地通過(guò)側(cè)支血管。Sion Black 導(dǎo)絲融合了Fielder-FC和Sion導(dǎo)絲的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)Sion導(dǎo)絲不能通過(guò)的極度彎曲側(cè)支血管時(shí)，可換用Sion Black導(dǎo)絲進(jìn)行嘗試，后者具有更高的成功率。
表3 Sion系列導(dǎo)絲性能比較
名稱 頭端直徑 頭端硬度 不透光 親水涂層 螺旋結(jié)構(gòu) 雙螺旋結(jié)構(gòu) 導(dǎo)絲長(zhǎng)度
F g 長(zhǎng)度cm 長(zhǎng)度cm 長(zhǎng)度cm cm
Sion 0.014 0.7 3 28 28 是 180
Sion Blue 0.014 0.5 3 18.5 20 是 180
Sion Black 0.014 0.8 3 40 12 是 190
1.4 RG3導(dǎo)絲RG3長(zhǎng)度330cm，不透光區(qū)域長(zhǎng)度為3cm，導(dǎo)絲全程直徑0.010F ，頭端硬度3g，主要用于逆向 PCI時(shí)建立導(dǎo)絲軌道，通常在逆向微導(dǎo)管到達(dá)正向指引導(dǎo)管后用于交換原逆向?qū)Ыz，以進(jìn)行逆向?qū)Ыz體外化，因RG3導(dǎo)絲直徑較細(xì)，可以改善推送性能[4]。
2 導(dǎo)管
微導(dǎo)管是處理CTO病變必備器具，其主要作用，一是為CTO病變提供了強(qiáng)大的支持。二是方便導(dǎo)絲塑形和交換。三是確保近端已取得的成果等。
2.1 Finecross 和Corsair 微導(dǎo)管 微導(dǎo)管是 CTO病變介入治療常用器械，目前臨床上常用的微導(dǎo)管包括 Finecross和Corsair兩種（表4），Corsair 微導(dǎo)管外徑較大，提供的支撐力和穩(wěn)定性要優(yōu)于Finecross 微導(dǎo)管，在逆向治療時(shí)可提供更穩(wěn)定的支撐，同時(shí)其與導(dǎo)絲有良好良好地貼合，頭端無(wú)金屬結(jié)構(gòu)而柔軟和靈活，對(duì)于細(xì)小、扭曲的心外膜側(cè)支血管，Corsair 微導(dǎo)管具有更好的通過(guò)性，其桿部呈辮狀，不需要較大的推送力即可通過(guò)順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)將其通過(guò)閉塞病變或側(cè)支血管，需要注意的是在操作時(shí)不要一個(gè)方向過(guò)度旋轉(zhuǎn)，并有助于減少導(dǎo)管相關(guān)的小血管穿孔并發(fā)癥。但若要在同一指引導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)應(yīng)用增加其他器械如球囊等，則必須使用7F或以上內(nèi)徑的指引導(dǎo)管。另外，在正向 PCI治療中，F(xiàn)inecross 微導(dǎo)管的應(yīng)用更為方便，定位更清楚，在 6F指引導(dǎo)管內(nèi)使用 Finecross 微導(dǎo)管時(shí)可以兼容其他介入治療器械。而Corsair 微導(dǎo)管的優(yōu)越性并不比Finecross好，因此Finecross微導(dǎo)管更多地被用于正向PCI 治療，而Corsair 微導(dǎo)管則是逆向 PCI治療的首選。
表4 Finecross 及Corsair 微導(dǎo)管的性能參數(shù)
名稱 頭端外徑 體部外徑 親水涂層 導(dǎo)管 在6F導(dǎo)管中可
內(nèi)徑mm 內(nèi)徑mm 長(zhǎng)度cm 長(zhǎng)度cm 否兼容其它器材
Finecross 0.60/0.45 0.87/0.55 除末端60cm之外 130/150 是
Corsair 0.42/0.38 0.42-0.93 頭端60cm 135/150 否
2.2 雙腔微導(dǎo)管 雙腔微導(dǎo)管Crusade采用OTW（over the wire）頭端設(shè)計(jì)，可同時(shí)通過(guò)兩根導(dǎo)絲，最初主要應(yīng)用于分叉病變，也廣泛應(yīng)用于閉塞殘端在分支血管開(kāi)口部位的 CTO病變，更為方便地操控導(dǎo)絲。也可用于冠脈內(nèi)保留導(dǎo)絲的情況下進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管藥物注射。新近推出的KANEKA Dual Lumen catheter 雙腔微導(dǎo)管，為CTO手術(shù)中平行鋼絲的應(yīng)用提供了更大的空間。KDL導(dǎo)管頭端直徑0.43mm，內(nèi)徑0.41mm，通過(guò)OTW系統(tǒng)為導(dǎo)引鋼絲提供入路。
2.3 Guideliner導(dǎo)管 Guideliner導(dǎo)管是一種能與6F指引導(dǎo)管兼容的快速交換導(dǎo)管，長(zhǎng)度為20cm，表面有涂層減少了摩擦，與“子母導(dǎo)管”比較操作更為簡(jiǎn)單、深入冠脈更多，改善了通過(guò)復(fù)雜、迂曲病變的能力，從而提供額外支撐力，改善同軸性，多用于 CTO 病變及鋼絲通過(guò)而球囊或支架不能通過(guò)時(shí)提供更強(qiáng)的支撐力。
3. CrossBossTM穿透導(dǎo)管及StingrayTM系統(tǒng) 專為CTO病變?cè)O(shè)計(jì)，能迅速使導(dǎo)絲通過(guò)病變，或從假腔重新進(jìn)入真腔，并發(fā)癥發(fā)生率低，成為治療CTO病變新的器具。CrossBossTM穿透導(dǎo)管是一種６F外徑OTW型導(dǎo)管，頭端為1.0mm的圓形無(wú)創(chuàng)設(shè)計(jì)，導(dǎo)管內(nèi)部可兼容0.014導(dǎo)絲，外徑與6F指引導(dǎo)管兼容，尾部的“Fast-Spin”扭控裝置有助于實(shí)現(xiàn)導(dǎo)管的快速旋轉(zhuǎn)，可以把血管的三層結(jié)構(gòu)進(jìn)行鈍性分離[5]，且血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)低。當(dāng)穿透導(dǎo)管的頭端越過(guò)閉塞病變段以后，可采用StingrayTM球囊及StingrayTM專用鋼絲。StingrayTM球囊為1ｍｍ扁平球囊，扁平球囊的兩翼在低壓力充盈時(shí)可以環(huán)抱血管。頭端有三個(gè)端口，遠(yuǎn)端端口用于推進(jìn)球囊到位，其他兩個(gè)端口是一個(gè)方向完全相反的導(dǎo)引鋼絲出口，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入血管假腔后，植入StingrayTM球囊，當(dāng)球囊膨脹時(shí)，由于自適應(yīng)使得一個(gè)端口朝向外膜，而另一個(gè)必面向真腔，術(shù)者可通過(guò)兩個(gè)不透光的標(biāo)記帶實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位。然后送入StingrayTM導(dǎo)絲，其是較硬質(zhì)成角導(dǎo)絲，尾端有一個(gè)長(zhǎng)度為0.18mm直徑0.009mm的細(xì)針，可以通過(guò)該探針使導(dǎo)引鋼絲重新進(jìn)入真腔。研究示成功率高、并發(fā)癥低[6]。
4 總結(jié)
隨著科技的發(fā)展，介入器械也在不斷的進(jìn)步，只有術(shù)者對(duì)這些“器具”特性及操作方法熟練掌握，才能提高 CTO 病變介入治療的成功率。
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