糖尿病的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制 2 型糖尿?。═2DM）高血糖的基本措施。在合理膳食和運(yùn)動(dòng)都不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟用包括口服藥治療在內(nèi)的藥物治療。
目前國(guó)內(nèi)上市的降糖藥物種類繁多，在給患者帶來更多選擇的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)生特別是基層醫(yī)生制定個(gè)性化降糖方案提出了更高的要求。
本文主要參考《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》和《國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2019）》，并通過圖表的形式，以期更直觀地闡明降糖藥物的選擇問題。
2 型糖尿病患者治療的簡(jiǎn)易路徑如下圖所示：
圖源：作者根據(jù)中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）數(shù)據(jù)繪制
若合理膳食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)首選二甲雙胍單藥治療；若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在降糖方案中。有禁忌證者可選擇 α-糖苷酶抑制劑作為單藥治療方案。
二甲雙胍禁忌證：
① 肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者；
② 嚴(yán)重腎功能衰竭者，eGFR < 45 mL/min/1.73m2；
③ 接受血管內(nèi)注射造影劑前后 48 h，應(yīng)暫停使用本藥。
如單獨(dú)使用二甲雙胍治療三個(gè)月后評(píng)估 HbA1c 未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行二聯(lián)治療，此時(shí)先判斷患者有無合并癥：
① ASCVD 或高危因素（包括年齡 ≥ 55 歲伴以下至少一項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄 ≥ 50%，左心室肥厚）
② 心力衰竭；
③ 慢性腎臟病。
（1）無合并癥
無合并癥的患者，可在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（SGLT-2）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。
具體根據(jù)各類降糖藥物的降糖能力、獲益和患者的肝腎功能進(jìn)行選擇（如下表）。
（2）合并 ASCVD
合并 ASCVD 或高危因素的 2 型糖尿病患者，不論其 HbA1c 是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有 ASCVD 獲益證據(jù)的 GLP-1 RA 或 SGLT-2i。
（3）慢性腎臟病或心力衰竭
不論患者的 HbA1c 是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用 SGLT-2i；合并慢性腎臟病的 2 型糖尿病患者，如不能使用 SGLT-2i，可考慮選用 GLP-1 RA。
常見降糖藥物的降糖能力及獲益
圖源：作者根據(jù)中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）數(shù)據(jù)繪制
肝腎功能不全時(shí)各類降糖藥物的選擇
圖源：作者根據(jù)中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）數(shù)據(jù)繪制
上述不同機(jī)制的降糖藥物可以 3 種藥物聯(lián)合使用，進(jìn)行三聯(lián)治療。
如三聯(lián)治療控制 HbA1c 仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑，以防止低血糖的發(fā)生。
2 型糖尿病是一個(gè)長(zhǎng)期管理的過程，除了 HbA1c 外，血糖、血壓、血脂和體重均應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)，從而減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。
? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士參考
參考文獻(xiàn)：
[1] 中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）
[2] 國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2019）
[3] 中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021 年版）
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