曾經(jīng)有同道問：“如何利用超聲內(nèi)鏡（EUS）快速、準(zhǔn)確定位腹部CT顯示的淋巴結(jié)？”我的回答是：“完整探查腹主動(dòng)脈及其分支是關(guān)鍵?！?/p>
文｜程桂蓮 吳偉 徐麗明 胡端敏
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化科
來源｜醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道
膽、胰超聲內(nèi)鏡的檢查中，腹主動(dòng)脈及其分支是重要“地標(biāo)”。找到它們，EUS就能有的放矢地探查。此外，對(duì)于胃癌、胰腺癌等惡性腫瘤，病灶和血管關(guān)系是選擇治療方案的重要依據(jù)，清晰地顯示腹部動(dòng)脈是EUS判斷腫瘤是否侵犯血管的前提。
近幾年，多項(xiàng)研究表明EUS對(duì)判斷胃癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極高的準(zhǔn)確性，日本學(xué)者將與胃癌相關(guān)的16站淋巴結(jié)分為N1、N2和N3三組，其中N2組位于腹主動(dòng)脈及其分支周圍，故熟知腹主動(dòng)脈及其分支的探查是EUS能否術(shù)前判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。當(dāng)下，腹主動(dòng)脈及其分支的介入診療通常經(jīng)血管造影方法獲得，但EUS引導(dǎo)下的介入也許是未來一種潛在手段。
本期微信就腹主動(dòng)脈及其重要分支的探查技巧作詳細(xì)敘述。
要完成超聲內(nèi)鏡腹部動(dòng)脈連續(xù)探查，首先得熟知腹主動(dòng)脈及其主要分支結(jié)構(gòu)。腹主動(dòng)脈在正中線T12水平始于橫膈，在正中線偏左側(cè)L4椎體邊緣分成左右髂總動(dòng)脈，它的平均長(zhǎng)度10cm，直徑約（1.7～2.3厘米），腹主動(dòng)脈由頭側(cè)向足部走向，沿途可分出膈下動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、左右腎上腺動(dòng)脈、左右腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、左右腰動(dòng)脈、骶中動(dòng)脈直至腹主動(dòng)脈分叉，其中大部分分支在超聲胃鏡探查過程中均能清晰可見（圖1）。
圖1 超聲胃鏡下的腹主動(dòng)脈分支（點(diǎn)擊左側(cè)圖片可看大圖）
01
腹主動(dòng)脈的連續(xù)探查方法
線陣EUS的腹主動(dòng)脈掃查在三個(gè)部位進(jìn)行：胃-食管結(jié)合部、十二指腸球部以及十二指腸降部。
1
胃-食管結(jié)合部
在該部位腹主動(dòng)脈探查有兩種方法：
方法一：沿著胸主動(dòng)脈進(jìn)鏡追尋腹主動(dòng)脈，胸主動(dòng)脈緊貼食管壁，但腹主動(dòng)脈逐漸遠(yuǎn)離胃后壁，其間相隔著胰腺。將探頭置于胃食管交界處（距門齒40厘米左右）后壁探及胸主動(dòng)脈，沿著胸主動(dòng)脈前進(jìn)，同時(shí)下壓大旋鍵，此時(shí)EUS的整個(gè)操作過程就像司機(jī)開著車爬一座小山（胰腺便是這座小山 圖2）。
圖2 紅線代表胃食管交界處，藍(lán)色箭頭指向?yàn)镋US探頭前進(jìn)方向，黃色橢圓區(qū)域?yàn)楸槐茸餍∩降囊认佟?/p>
方法二：在距門齒40cm處找到肝左葉回聲，然后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180度即可找到腹主動(dòng)脈。探查到腹主動(dòng)脈后，稍進(jìn)鏡并左右微調(diào)鏡身，即可發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈的兩大主要分支（腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈），腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈幾乎在同一平面出現(xiàn)，腸系膜上動(dòng)脈位于腹腔干起始點(diǎn)下方約2厘米。這時(shí)腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的起源被比作自動(dòng)步槍的槍把和彈夾，而胰腺體部在兩者間穿過（圖3）。
圖3 腹腔干的兩大分支：腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈（PB：胰體）
左側(cè)膈下動(dòng)脈位于腹腔干起點(diǎn)正上方（圖4），通常情況下需要在腹主動(dòng)脈前邊界上應(yīng)用彩色多普勒來定位動(dòng)脈。繼續(xù)追尋腹腔干，可見腹腔干于腹主動(dòng)脈分出不久便分出胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈，其中肝總動(dòng)脈及脾動(dòng)脈呈反向走向，胃左動(dòng)脈朝患者頭側(cè)走向（圖5）。
圖5 腹腔干三大分支
其中肝總動(dòng)脈又分為胃十二指腸動(dòng)脈和肝固有動(dòng)脈，肝固有動(dòng)脈隨即分成肝左、肝右、肝中動(dòng)脈。肝右動(dòng)脈在進(jìn)入右肝之前在膽囊三角處分出膽囊動(dòng)脈，由于動(dòng)脈走形彎曲，同時(shí)隨著分支逐步細(xì)化血管管徑變小，血流信號(hào)弱，EUS對(duì)于細(xì)小分支的連續(xù)追蹤探查較為困難。其中胃十二指腸動(dòng)脈在脾門靜脈匯合的頭側(cè)及腹側(cè)左側(cè)由肝總動(dòng)脈分出，隨后可觀察到胰十二指腸動(dòng)脈。但根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在肝門處肝固有動(dòng)脈、門靜脈及膽管三者之間的位置固定（圖6 ），此時(shí)追尋肝固有動(dòng)脈同步借助多普勒信號(hào)逐步退鏡，可觀察到肝左、右動(dòng)脈及膽囊動(dòng)脈（視頻1 ）
圖6 左：肝門處肝固有動(dòng)脈、門靜脈及膽總管三者之間關(guān)系圖；右：胃十二指腸動(dòng)脈分支
視頻1 肝門部動(dòng)脈的探查
以上部分為在胃食管連接處探查到的胰腺上部腹主動(dòng)脈及其主要分支的影像?；氐礁骨桓煞殖銎矫?，直接進(jìn)鏡約2cm能觀察到腸系膜上動(dòng)脈從腹主動(dòng)脈前壁分出，胰腺鉤突位于腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈之間，在這個(gè)水平上輕微的順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)也能顯示右、左腎動(dòng)脈的起始處，左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈后方橫跨腹主動(dòng)脈后匯入下腔靜脈，此平面微調(diào)鏡身，可同步觀察到脾動(dòng)靜脈、左腎等結(jié)構(gòu)（圖7、視頻2）。
視頻2 腹膜后腹主動(dòng)脈的探查
2
十二指腸球部
十二指腸球部起自胃幽門，在膽囊頸的后下方急轉(zhuǎn)成為降部。根據(jù)其解剖學(xué)特點(diǎn)，在球部對(duì)膽管及血管的探查需將探頭置于球部小彎側(cè)后壁，球部探查超聲圖像上，從探頭由近至遠(yuǎn)的順序分別為膽總管、門靜脈及肝固有動(dòng)脈，確認(rèn)三者關(guān)系后，隨即順時(shí)針及逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)可完成肝外膽道系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)的完整探查（詳情見《超聲內(nèi)鏡經(jīng)典病例之門靜脈癌栓》）。
腹主動(dòng)脈平行于門靜脈由超聲圖像的左上角走向右下角，同樣順時(shí)針逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，可探及腹主動(dòng)脈的重要分支（圖8及視頻3）。但球部探查過程中是否能清晰顯示腹主動(dòng)脈往往取決于探頭的頻率、患者體脂含量及組織含水量等多因素。
圖8 a十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)；b、c、d球部超聲下血管結(jié)構(gòu)
視頻3 球部腹主動(dòng)脈血管的探查
3
十二指腸降部
十二指腸降部位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，水平部走行于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間。因此，在十二指腸降部及水平部可清楚顯示該部分腹主動(dòng)脈。探頭置于十二指腸降部，腹主動(dòng)脈平行于探頭，超聲圖像的左側(cè)為腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，上抬大旋鍵可清晰顯示腹主動(dòng)脈分叉，超聲圖像的右側(cè)為腹主動(dòng)脈的近端，如條件較好的狀態(tài)下，沿著腹主動(dòng)脈逐步退鏡下壓大旋鈕并左右微調(diào)鏡身，可連續(xù)腹主動(dòng)脈相關(guān)重要分支（圖9及視頻4）。
圖9 降部探查（a腹主動(dòng)脈分叉處；b腸系膜上動(dòng)脈部分分支）
視頻4 降部腹主動(dòng)脈及其分支探查
與腹主動(dòng)脈走形一致的下腔靜脈在該部位同樣平行于腸壁，且探查過程中稍旋轉(zhuǎn)鏡身便是下降靜脈及腹主動(dòng)脈的切換。正常動(dòng)脈血管超聲表現(xiàn)：形態(tài)規(guī)則，壁厚，呈白黑白三層結(jié)構(gòu)（分別為內(nèi)膜、中膜、外膜），且搏動(dòng)明顯；而靜脈血管超聲表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則，壁薄，搏動(dòng)不明顯或因動(dòng)脈搏動(dòng)而搏動(dòng)。當(dāng)然，最直接的方法是通過多普勒來區(qū)分靜脈還是動(dòng)脈（圖10及視頻5）。
圖10 腹主動(dòng)脈及下降靜脈的頻譜多普勒信號(hào)（a為下腔靜脈；b為腹主動(dòng)脈）
視頻5 下腔靜脈及腹主動(dòng)脈
02
典型病例分享
介紹完腹主動(dòng)脈及其重要分支連續(xù)掃除的基本方法后，接下來看看幾個(gè)典型的病例。
1. 腹腔干-腸系膜上動(dòng)動(dòng)脈共干（Celio-mesenteric Trunk CMT）
胚胎發(fā)育時(shí)，腹腔動(dòng)脈起源于原始腹主動(dòng)脈的4個(gè)根，從上到下分別是胃左動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈。正常發(fā)育過程中，第3-4根之間的吻合動(dòng)脈發(fā)生中斷，隔離腹腔干與腸系膜上動(dòng)脈，最終腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈的開口是分開的，而腹側(cè)縱向吻合動(dòng)脈持續(xù)存在是CMT形成的胚胎發(fā)生基礎(chǔ)。超聲內(nèi)鏡探查過程中，可見腹主動(dòng)脈胰腺上段僅見一根分支，追尋該分支見兩根成銳角的動(dòng)脈，遠(yuǎn)離探頭的一根動(dòng)脈與正常腸系膜上動(dòng)脈走形一致，同時(shí)沿著腹主動(dòng)脈探查發(fā)現(xiàn)正常腸系膜上動(dòng)脈起始處未見血管分出（圖11及視頻6）。
圖11 腹腔干及腸系膜共干（CMT）
視頻6 CMT
2. 動(dòng)脈粥樣硬化
動(dòng)脈硬化指動(dòng)脈變性、鈣化和纖維增生后形成粥樣斑塊引起的全身性病變，是心腦缺血性疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。當(dāng)今世界，心腦血管疾病是發(fā)生率、致殘率和致死率最高的疾病之一。正常動(dòng)脈管壁由三層結(jié)構(gòu)，超聲下表現(xiàn)為高低高三層回聲（內(nèi)膜-中膜-外膜），動(dòng)脈硬化時(shí)超聲下動(dòng)脈壁內(nèi)中膜增厚，或局部呈混合回聲或強(qiáng)回聲診斷為斑塊（圖12）。如行走于實(shí)質(zhì)性臟器的分支血管鈣化易被誤診，比如脾動(dòng)脈鈣化易被誤診為胰腺內(nèi)鈣化灶，但動(dòng)脈壁鈣化往往沿血管走形，呈連續(xù)性，同時(shí)鈣化內(nèi)部可見血流信號(hào)（圖13）。
圖12 左：動(dòng)脈壁高低高三層回聲；右：動(dòng)脈壁鈣化（白色箭頭處）
3. 動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈迂曲
動(dòng)脈瘤是一種較為兇險(xiǎn)的疾病，多發(fā)生于老年男性，歐美國(guó)家發(fā)病率較高。目前在我國(guó)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，該病發(fā)生率逐年上升。其發(fā)病機(jī)制常與高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病等相關(guān)。如病變位于胰腺下段腹主動(dòng)脈，超聲胃鏡在十二指腸降部可見局部動(dòng)脈管壁明顯擴(kuò)張，呈瘤樣改變，管壁伴附壁血栓形成，與其正常段動(dòng)脈外徑之比超過1.5:1（圖14）。鄰近消化道的血管瘤可壓迫消化道隆起導(dǎo)致內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下腫瘤，而一些特殊部位（如胃床區(qū)域），除了動(dòng)脈瘤，還需謹(jǐn)慎脾動(dòng)脈過度迂曲亦可以引起高位胃體后壁隆起性改變（圖15），因此在開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）之前，遇到特殊部位的瘤子一定要格外小心。
圖14 左：EUS掃查腹主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，血管壁伴附壁血栓形成（黃色箭頭）；右：CT下可見局部病變處與其正常段動(dòng)脈外徑之比超過1.5:1。
圖15 a：胃鏡下見高位胃體后壁粘膜下隆起；b：EUS示脾動(dòng)脈外壓；c、d：CT證實(shí)脾動(dòng)脈迂曲導(dǎo)致局部胃壁受壓。
4. 腹膜后纖維化
腹膜后纖維化（Retroperitoneal fibrosis RPF）是一種少見的、原因不明的以腹膜后纖維化為特點(diǎn)的非特異性化膿性炎癥(膠原性的腹膜后血管炎癥)。RPF是一種罕見的疾病，約30%為繼發(fā)性的，其中約8%的病因與惡性腫瘤有關(guān)。特發(fā)性通常發(fā)生于腎門水平至髂動(dòng)脈分叉的腹主動(dòng)脈周圍，常伴有明顯的主動(dòng)脈粥樣硬化。
目前的影像技術(shù)不足以鑒別特發(fā)性腹膜后纖維化及繼發(fā)于惡性腫瘤、炎癥及其它原因的腹膜后纖維化，確診還需活檢證實(shí)。CT及EUS影像學(xué)上常表現(xiàn)病灶位于腎門至腹主動(dòng)脈分叉水平之間，以腹主動(dòng)脈為中心，包繞著腹主動(dòng)脈生長(zhǎng)的邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲區(qū)域（圖16及視頻7），本中心遇到一位既往有胃腸道淋巴瘤病史的RPF患者，為明確診斷擬行腹膜后活檢，但病灶位于腹腔深部，包繞腹主動(dòng)脈生長(zhǎng)，傳統(tǒng)的活檢方法（如CT引導(dǎo)下、腹腔鏡下或開腹活檢）創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，故而進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢術(shù)，穿刺結(jié)果排除惡性腫瘤。
圖16 a：CT下表現(xiàn)-紅色區(qū)域代表病灶區(qū)域；b、c、d：EUS下的特征，病灶包繞著腹主動(dòng)脈生長(zhǎng)，腹主動(dòng)脈壁見多發(fā)鈣化，穿刺于腹主動(dòng)脈上方進(jìn)行。
視頻7 腹膜后纖維化
03
EUS引導(dǎo)下的血管介入技術(shù)
幾乎所有主要的腹部血管都位于EUS成像范圍內(nèi)，它們是EUS探查過程的標(biāo)志。也正因?yàn)檫@些血管與消化道的解剖學(xué)關(guān)系，與傳統(tǒng)經(jīng)皮或經(jīng)股、頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺的血管介入手術(shù)相比，EUS將會(huì)提供一個(gè)更接近深部血管的路徑。
Catalano等人于1998年最先報(bào)道了EUS引導(dǎo)下食道曲張靜脈硬化劑精準(zhǔn)注射，隨后相關(guān)報(bào)道陸續(xù)增多，這些研究表明，EUS引導(dǎo)下的食道壁內(nèi)及壁外曲張靜脈注射栓塞能積極有效降低肝硬化失代償患者的再出血。同時(shí)，2004年，Lai L等及Matthes K等人在動(dòng)物模型中成功進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下的門靜脈壓力測(cè)量和門靜脈栓塞術(shù)。除外周血管介入治療外，F(xiàn)ritscher-Ravens A等人在2006年消化道疾病周以摘要形式報(bào)告了在動(dòng)物模型上成功進(jìn)行EUS引導(dǎo)下的經(jīng)食管心臟血管介入手術(shù)（對(duì)左心房和冠狀動(dòng)脈進(jìn)行針活檢和造影劑注射）。Priscilla Magno等人成功地用不同內(nèi)徑的細(xì)針在活體豬模型中進(jìn)行了EUS引導(dǎo)下動(dòng)脈穿刺和血管造影（圖17），并在手術(shù)后完成了尸檢，實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明了EUS引導(dǎo)下動(dòng)脈血管造影的技術(shù)可行性和安全性。
EUS引導(dǎo)下的血管介入將具有廣泛的臨床上應(yīng)用潛力。例如，EUS引導(dǎo)下可以進(jìn)行局部動(dòng)脈內(nèi)注射化療藥物、血管活性藥物和纖維蛋白溶解劑等、血管支架置入，以及消化道出血內(nèi)鏡止血失敗后的EUS引導(dǎo)選擇性血管栓塞等等。然而如何預(yù)防EUS引導(dǎo)下血管介入圍手術(shù)期感染成為該項(xiàng)技術(shù)臨床推廣的關(guān)鍵。
總之，在EUS探查過程中，腹主動(dòng)脈及其重要分支起著路標(biāo)作用，EUS亦是評(píng)價(jià)某些先天性動(dòng)脈異常和繼發(fā)動(dòng)脈疾病的重要手段。熟知EUS的腹主動(dòng)脈及其分支的探查有助于分期胰、膽管惡性腫瘤及評(píng)估胃癌的術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此外，熟悉EUS的腹部血管探查是EUS引導(dǎo)下血管介入治療的起點(diǎn)。
參考文獻(xiàn)：
Priscilla Magno, Chung-Wang Ko, Jonathan M，et al. EUS-guided angiography: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the vascular system. Gastrointest Endosc 2007;66(3)587-91.
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