近期流感的爆發(fā)使得原本兒科就醫(yī)困難的問題進(jìn)一步凸顯，不管是兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒科醫(yī)生，還是患兒及家長，都承受著巨大壓力，在朋友圈里也開始出現(xiàn)很多聲音，我們?cè)撊绾慰陀^的評(píng)價(jià)當(dāng)下兒童醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀？我們面臨著什么困境？又有什么可行的解決辦法？
一、兒科人取得的偉大成績
圖1：1991-2012年我國5歲以下兒童死亡率和1歲以下嬰兒死亡率逐漸下降
圖2： 2007與2012年我國5歲以下兒童死亡原因變化趨勢(shì)
圖3：2012年世界部分國家1歲以下兒童疫苗接種覆蓋率
二、困境及其原因
2.1 兒童醫(yī)療服務(wù)總體需求增加但醫(yī)療結(jié)構(gòu)不合理
據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，中國0-14歲兒童人數(shù)占總?cè)丝跀?shù)16.5%，約為2.23億；全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門急診總?cè)舜?22027萬人次，兒科40576萬人次，占9.57%。
2012年兒童醫(yī)院89家，診療人次4362萬，占全國19.4%；出院134萬，占全國10.8%。盡管兒童醫(yī)院只有89家，但卻承擔(dān)著全國醫(yī)院兒科的1/5診療人次。
兒童?？漆t(yī)院在提供兒童醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)了很重要的地位。2012年全國醫(yī)院的醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次是7.2，而兒童醫(yī)院則是15.1，高出整體水平的一倍多。
以北京為例， 2010年北京兒童醫(yī)院年門診量達(dá)240.5萬人次，日均7000余人次，而門診樓最初設(shè)計(jì)的日接診量為4000人次左右。首都兒研所在2010年累計(jì)接診近170萬人次，而2003年時(shí)，該數(shù)字還僅為80萬。作為北京市優(yōu)勢(shì)兒科資源較集中的兩家醫(yī)院，其門診量已超出預(yù)計(jì)承載能力的一倍多。2011年北京兒童醫(yī)院和首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院的診療總?cè)舜魏妥≡喝藬?shù)分別占全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科就診量的43.6％和52.0%。
2.2 綜合醫(yī)院兒科發(fā)展相對(duì)不足
2010年， 我國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有兒科床位31.40萬張，其中醫(yī)院兒科床位18.69萬張，占兒科床位總量的55%。從1982年到2010年，我國兒科床位數(shù)量增加了102.29%，低于醫(yī)院總床位規(guī)模的增長幅（151.56%）。自上世紀(jì)80年代以來，醫(yī)院兒科床位的增幅在多數(shù)時(shí)間段都低于醫(yī)院總床位數(shù)量的增幅，使得兒科床位在醫(yī)院總床位中所占的比例下降。
造成綜合醫(yī)院兒科相對(duì)發(fā)展不足的原因可能是各級(jí)綜合醫(yī)院由于兒科收費(fèi)水平較低、業(yè)務(wù)收人明顯低于其他科室，醫(yī)護(hù)人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，導(dǎo)致兒科日益淪落為醫(yī)院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷，由此而出現(xiàn)綜合醫(yī)院兒科萎縮，診治能力明顯下降，兒科人才斷檔、青黃不接，高水平兒科醫(yī)師匱乏，同時(shí)由于專業(yè)設(shè)置不全，嚴(yán)重阻礙了兒科衛(wèi)生專業(yè)的發(fā)展。即使一些醫(yī)院能按照衛(wèi)生部規(guī)定設(shè)立兒科，也時(shí)常面臨著病源、資金和人力的匱乏。
2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兒科服務(wù)內(nèi)容單一，發(fā)展相對(duì)薄弱
隨著社會(huì)衛(wèi)生和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，基層兒童衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的作用日益凸顯。然而，基層兒科的發(fā)展卻面臨著不足。據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有912620所，城市121132所，農(nóng)村791488所，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）33562所。這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本應(yīng)該可以承擔(dān)大量兒童醫(yī)療服務(wù)，尤其是兒童常見疾病的診療。然而，如前所述，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的內(nèi)容只有兒童保健，而絕大多數(shù)的兒童醫(yī)療服務(wù)卻由兒童?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院兒科、婦幼醫(yī)院承擔(dān)。
同時(shí)，當(dāng)前基層兒科還存在著兒童醫(yī)療知識(shí)和技能缺乏，設(shè)施設(shè)備欠缺等諸多問題，直接影響到基層兒童衛(wèi)生的發(fā)展。
2.4 兒童醫(yī)療衛(wèi)生保健人才不足
衡量兒童衛(wèi)生資源的另一個(gè)指標(biāo)就是從事兒童衛(wèi)生事業(yè)的人員數(shù)量。從現(xiàn)有的數(shù)據(jù)來看，全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師232．92萬人．而占人口總數(shù)17．32％的兒童，卻只有占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)4．2％和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)2．1％的兒科醫(yī)師。2011年德國約每1100名兒童擁有約1位兒科醫(yī)生，2012 年美國每1366名兒童擁有1位兒科醫(yī)生，而我國每千名兒童僅擁有0.23名兒科醫(yī)生。比照發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)，我國至少還缺20萬名兒科醫(yī)生。
導(dǎo)致我國兒科醫(yī)生匱乏的原因應(yīng)該是多方面的，除了上面描述的兒童醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不足，綜合醫(yī)院兒科規(guī)模減少等原因之外，其次為醫(yī)患關(guān)系緊張，兒科醫(yī)生工作強(qiáng)度過大而且收入偏低。上海一項(xiàng)針對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬的三家兒科特色醫(yī)院的120名兒科住院醫(yī)師調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科住院醫(yī)師對(duì)總體工作狀況的滿意度為28．85％。兒科住院醫(yī)師流失的主要原因有工作辛苦、收入低、沒有好的發(fā)展前景等。作者認(rèn)為兒科住院醫(yī)師對(duì)工作現(xiàn)狀的滿意度不高。導(dǎo)致兒科住院醫(yī)師工作效率降低及兒科專科人才流失等問題。第三，缺乏規(guī)范的兒科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制，從而導(dǎo)致具備相應(yīng)診療能力兒科醫(yī)生的匱乏。值得慶幸的是，2015年起全國開始全面實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，相信這一現(xiàn)狀會(huì)逐步改善。第四，1999年教育改革后，院系專業(yè)調(diào)整后，取消了兒科系，影響了優(yōu)秀兒科醫(yī)生的培養(yǎng)。
長期以來，兒科不受重視的現(xiàn)狀導(dǎo)致兒科職業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重；與其他專業(yè)相比，兒科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、福利待遇低。導(dǎo)致絕大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)都不選擇兒科。原兒科專業(yè)人才也紛紛跳槽轉(zhuǎn)行，最終形成總量減少，結(jié)構(gòu)不合理的局面。
2.5 兒童分級(jí)醫(yī)療層次混淆
衡量一個(gè)國家兒童衛(wèi)生資源的情況，除了兒科機(jī)構(gòu)、兒科醫(yī)師外，另一個(gè)重要的因素就是兒童分級(jí)醫(yī)療，它是兒童衛(wèi)生資源整體服務(wù)效率的體現(xiàn)。當(dāng)前，我國的各級(jí)兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源分配及各自承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)量情況各不相同，存在功能上重疊，資源上非良性競爭，體系層次不清晰。大部分醫(yī)療人才集中在兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科。而基層兒科醫(yī)療服務(wù)日漸萎縮，社區(qū)力量薄弱，無法形成不同類型機(jī)構(gòu)之間縱向分工、協(xié)作的機(jī)構(gòu)間關(guān)系，無法建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，患者不得不直接進(jìn)入?？漆t(yī)院，表現(xiàn)為個(gè)別兒童醫(yī)院人滿為患。
分級(jí)醫(yī)療層次混淆帶來了就醫(yī)模式的不合理，目前我國城市的兒童就診，不管是常見病還是疑難重癥，主要集中就診于兒童專科醫(yī)院或少數(shù)大型綜合醫(yī)院兒科，而同時(shí)，部分二級(jí)綜合醫(yī)院兒科、社區(qū)兒科門診門可羅雀，醫(yī)療資源閑置。
造成兒科分級(jí)醫(yī)療混淆的原因是多方面，一是資源過度集中在高層級(jí)醫(yī)院，基層兒科資源極其缺乏，資源過度集中在中心城區(qū)，遠(yuǎn)郊區(qū)縣兒科資源缺乏。針對(duì)此，北京市、上海市“十二五”時(shí)期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃要求優(yōu)化兒科資源結(jié)構(gòu)，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科資源數(shù)量，新增兒科資源重點(diǎn)向基層傾斜，調(diào)整部分中心城區(qū)優(yōu)質(zhì)兒科資源向郊區(qū)疏解。二是缺乏兒童就醫(yī)行為的明確管理制度，造成常見病就診于專科醫(yī)院；三是基層提供兒科服務(wù)的能力不足，兒科或全科醫(yī)生能力不足。四是家長缺乏相應(yīng)的兒童健康及常見疾病知識(shí)，加上獨(dú)身子女政策，使得家長更加重視孩子的健康，而不愿意就診于基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、建設(shè)中國兒童初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系
在醫(yī)療系統(tǒng)中，初級(jí)醫(yī)療起著舉足輕重的重要，這一點(diǎn)被世界衛(wèi)生組織和其他國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廣泛認(rèn)可。一個(gè)好的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系包括首診可及性、全面性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性；以人為中心，以家庭和社區(qū)為背景，在促進(jìn)人群健康和有效利用資源方面發(fā)揮著重要作用。在兒童初級(jí)醫(yī)療體系中，我國雖然已經(jīng)廣泛建立了兒童保健制度，在控制兒童死亡率、疫苗接種、兒童系統(tǒng)管理方面取得了重大成就，但當(dāng)前兒童保健服務(wù)大部分仍處于提供公共衛(wèi)生服務(wù)，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法承擔(dān)起兒童常見病、多發(fā)病的首診等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，大部分的醫(yī)療服務(wù)仍由醫(yī)院承擔(dān)。任何一個(gè)國家的公立醫(yī)院，都不可能將初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、住院手術(shù)以及高級(jí)醫(yī)療服務(wù)等職能全部承擔(dān)。因此，加強(qiáng)兒童初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系，建立分級(jí)醫(yī)療、急慢分治的醫(yī)療模式是解決當(dāng)前兒童看病難的關(guān)鍵因素。
3.1 歐洲國家的兒童衛(wèi)生服務(wù)模式
在歐洲，一些國家中的兒童服務(wù)模式，我們發(fā)現(xiàn)它們正逐漸在從以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)成初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生共同緊密合作，近30年在兒童的衛(wèi)生健康水平上取得顯著的成績。這種改善來自于兒科醫(yī)生、全科醫(yī)生及其他衛(wèi)生保健人員的共同努力。在兒童接診制度上，也逐漸形成了由初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要任務(wù)，其中人員組成主要是全科醫(yī)生和/或初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的兒科醫(yī)師（primary care paediatricians），并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)和考核。
3.2 美國兒童衛(wèi)生服務(wù)模式
在美國，兒童衛(wèi)生服務(wù)體系以家庭醫(yī)生（familyphysicians）和普通兒科醫(yī)生（general pediatricians）為基礎(chǔ)，各類醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、科研機(jī)構(gòu)共同參與的結(jié)構(gòu)體系。美國的家庭醫(yī)生或普通兒科醫(yī)生主要在個(gè)體門診/醫(yī)療集團(tuán)門診承擔(dān)基本的兒童保健服務(wù)和常見疾病的診治，其醫(yī)療服務(wù)由政府或保險(xiǎn)公司付費(fèi)，這是整個(gè)兒童衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)。公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院主要承擔(dān)兒童專科醫(yī)療服務(wù)。
四、建議
4.1 兒童首診在基層
兒童的首診在基層可以減少大量的兒童患者流向綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院。我國對(duì)于兒童是否可以就診于基層并沒有相應(yīng)的政策。但部分地區(qū)也做過相應(yīng)的調(diào)查，以探討基層兒童首診的可行性。國內(nèi)的一項(xiàng)關(guān)于城市兒童醫(yī)療服務(wù)需要與利用的分析發(fā)現(xiàn)，兒童醫(yī)療服務(wù)的需要和利用具有患病率低，多以常見病為主，兒童年齡和患病嚴(yán)重程度對(duì)兒童就診差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)關(guān)于國內(nèi)某綜合醫(yī)院全科門診一年內(nèi)485人次0-14歲兒童就診原因和診斷分析的調(diào)查結(jié)果顯示，排在前兩位就診原因?yàn)榭人裕?9.6%）、發(fā)熱（21.4%），而疾病的診斷中上呼吸道感染最為常見（41.0%）。深圳市社區(qū)機(jī)構(gòu)一項(xiàng)對(duì)0—6歲兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診情況進(jìn)行的分析發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的0～6歲兒童占整個(gè)服務(wù)人群12．4％；影響0～6歲兒童健康前5位疾病名稱依次是：急性上呼吸道感染(58．2％)、急性支氣管炎(14．9％)、胃腸炎(5．6％)、外傷(3．3％)和皮炎(3．2％）。作者認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有能力對(duì)社區(qū)兒童常見病、多發(fā)病進(jìn)行診斷與處理。香港的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因各種問題就診于急診的患者中，通過臨床醫(yī)生判斷，17%-57%是非急性病或輕癥，都可以就診于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
盡管上述幾項(xiàng)調(diào)查表明兒童多以常見病為主，但如何從輕癥中識(shí)別出潛在的重癥，也是影響兒童社區(qū)首診的另一方面。一些國家的某些急性?。X膜炎及呼吸系統(tǒng)疾?。┑母咚劳雎蕝s表明，需要?？漆t(yī)生診治患兒的往往卻不能迅速得到這些服務(wù)。首診制度面臨的另一個(gè)問題關(guān)鍵就是兒童腫瘤。對(duì)于腫瘤快速而又準(zhǔn)確的診斷非常有必要，但是卻很困難。一個(gè)約有330000人口的區(qū)域中每年大致有3-5為兒童被診斷為腫瘤，這樣算來全科醫(yī)生初診遇到腫瘤患兒的可能性很小，而且也取決于所提供的健康服務(wù)類型。
從上面的兩大類數(shù)據(jù)可以看出，兒童在就診途徑和專業(yè)性之間達(dá)到一個(gè)既安全又有效地平衡，且同時(shí)避免過度的檢查，非常具有挑戰(zhàn)性。當(dāng)前國內(nèi)尚無更廣泛的醫(yī)院及社區(qū)兒童患病情況的調(diào)查，因此，將兒童首診建立在基層仍需要進(jìn)行試驗(yàn)和研究。
4.2 加強(qiáng)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的兒科培訓(xùn)和教育
當(dāng)前我國初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員仍以全科醫(yī)生為主，然而我國全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量不高，尚不能滿足社區(qū)衛(wèi)生居民的健康需求[54]，更無法保證兒童社區(qū)就診的需求，這是制約兒童社區(qū)首診的重要因素。全科醫(yī)生作為社區(qū)兒童第一線醫(yī)療服務(wù)的提供者，必須具有很好的病情判斷能力和急癥病例的識(shí)別能力。加強(qiáng)能夠?yàn)閮和峁┏跫?jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)人才和基層兒科醫(yī)師的培養(yǎng)，加強(qiáng)基層兒科的服務(wù)能力，是建立合理診療模式的保障。
4.3 建立初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中非工作時(shí)間（或急診）兒童醫(yī)療
我國兒童急診量大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供相應(yīng)的兒童急診，也是造成兒童直接就診于兒童醫(yī)院或少部分綜合醫(yī)院兒科、造成兒童“看病難”的一部分原因。在我國，兒童急診疾病的構(gòu)成并沒相應(yīng)資料可尋，比如兒童簡單的發(fā)熱、咳嗽是否應(yīng)該馬上就診于兒童醫(yī)院急診，有待研究；同樣，針對(duì)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系，如何提供急診或非工作時(shí)間兒童醫(yī)療服務(wù)尚也缺乏相關(guān)研究。
在歐洲，許多國家已經(jīng)建立起關(guān)于非工作時(shí)間如何提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的體系。在丹麥、荷蘭及英國的改革促成了集中式系統(tǒng)（centralised systems），即全科醫(yī)生診所聯(lián)合提供服務(wù)。在西班牙，初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)生與全科醫(yī)生緊密合作，組成一個(gè)多學(xué)科臨床團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)。在荷蘭護(hù)士參與的兒童就診電話分流與成人的類似服務(wù)同樣有效（通過復(fù)診的情況來判斷）。
4.4 建立并健全基層兒童醫(yī)療的政策與制度
在政策與制度方面，如何增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科資源數(shù)量，使兒科資源重點(diǎn)向基層傾斜，需要進(jìn)一步的考慮。國內(nèi)當(dāng)前并沒有制定相應(yīng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的兒童診療，逐步將兒童診療的任務(wù)下放給社區(qū)。當(dāng)前的政策重點(diǎn)仍在于如何提供兒童的公共衛(wèi)生服務(wù)而不是基本醫(yī)療服務(wù)。如何加大對(duì)社區(qū)兒童診療的投入，為初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童診療設(shè)施和人員培訓(xùn)提供資金支持，保障初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童相關(guān)常見藥物，加強(qiáng)兒童在社區(qū)就診的優(yōu)先保障。
五、結(jié)語
當(dāng)前中國的兒童衛(wèi)生健康現(xiàn)狀發(fā)生巨大的改變，然而與此同時(shí)卻面臨著兒童日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，并出現(xiàn)了綜合醫(yī)院兒科功能萎縮、兒科醫(yī)師缺乏、兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)混淆等情況，造成兒童“看病難”現(xiàn)象的出現(xiàn)。
而與此同時(shí)，兒童基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻無法承擔(dān)更多的兒童初級(jí)醫(yī)療任務(wù)，尤其是在首診制度、人員培訓(xùn)、兒童急診及政策制度方面。合理配置兒童醫(yī)療資源，健全人才梯隊(duì)，建立分級(jí)醫(yī)療模式，加強(qiáng)兒童的初級(jí)醫(yī)療，勢(shì)必能緩解當(dāng)前兒童“看病難”這一問題。
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