史醫(yī)生說
特別高興，我們醫(yī)院袁玲護(hù)士長從“病房靜脈通路建立困難”這個問題出發(fā)，一步一步積累“微創(chuàng)新”，直到多中心臨床試驗(yàn)，最終指導(dǎo)臨床。我們常?？吹胶芏喔叽笊系难芯縿?chuàng)新，每年Advanced Materials、Nature Materials刊登多少讓人夢寐以求的paper，然而實(shí)實(shí)在在用到我們患者身上的比例可能非常有限。
我們不妨看看袁玲護(hù)士長是怎么做的。
從“無”到“有”
一針穿刺一根PICC就可滿足患者全程化療需求
2000年我還是一位工作8年的年輕護(hù)士，那時我在血液科骨髓移植病房工作，深刻體會到為多年化療的血液病患者建立靜脈通路的艱難，很多被迫中止化療的患者竟是因?yàn)樯砩弦呀?jīng)沒有可被穿刺的靜脈和他們不再能忍受每天的扎針的痛苦。一部分護(hù)士可能會選擇妥協(xié)，“穿不進(jìn)就換人穿試試”；一部分護(hù)士可能會選擇加強(qiáng)鍛煉，提高熟練度；也有一些可能會選擇依賴于年資更高的老師。當(dāng)時，我甚至試過拿著頭皮針在自己的靜脈上一遍遍練習(xí)，但是正常人的靜脈條件比患者化療后的好上百倍，無奈的失敗仍然會常常發(fā)生。
我平時喜歡看看文獻(xiàn)，通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國外有一種從外周靜脈穿刺到達(dá)中心靜脈的置管方法（PICC），可有效保護(hù)靜脈，留置時間長達(dá)一年。當(dāng)時醫(yī)院還沒有這種產(chǎn)品，我們便申請將其引進(jìn)。一針穿刺一根PICC就可以滿足患者的全程化療需求。
通過文獻(xiàn)閱讀能為患者解決一點(diǎn)小困難讓我很高興，同時也領(lǐng)悟到這或許就是局部小領(lǐng)域的“微創(chuàng)新”，從此便走上了靜療技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展之路。
從“有”到“優(yōu)”
這是一個艱難的大工程
PICC剛引進(jìn)時，盲穿的置管成功率只有60%-70%，當(dāng)遇到有些外周靜脈條件差的患者，我們奮斗幾個小時仍然無法穿刺成功時，心里會難過受挫好幾天。
后來我們發(fā)現(xiàn)國外有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU護(hù)士在床邊應(yīng)用超聲引導(dǎo)下穿刺可提高穿刺成功率至96%。那時大家還在質(zhì)疑護(hù)士能否使用超聲技術(shù)，我已立即和超聲室張煒偉主任申請每天工作之余去學(xué)習(xí)超聲技術(shù)。經(jīng)過學(xué)習(xí)和實(shí)踐，在多功能超聲儀的輔助下，成功完成了置管，一次穿刺成功率達(dá)99%以上，從此再沒遇過因?yàn)闆]有血管可以穿刺而不能化療的患者。
醫(yī)療技術(shù)的使用是可以跨領(lǐng)域的，只要能解決患者的問題。此后，我們獲得了江蘇省新技術(shù)引進(jìn)獎，積極向省內(nèi)的同行推廣培訓(xùn)這個技術(shù)，推動了我省超聲引導(dǎo)下PICC置管技術(shù)的發(fā)展。
但這并不是終點(diǎn)，在實(shí)際操作過程中，不斷地重復(fù)和思考，就會發(fā)現(xiàn)依然還有很多改進(jìn)的空間。
PICC置管后需行X線檢查以確認(rèn)尖端位置是否在上腔靜脈內(nèi)，如果導(dǎo)管異位，則要將患者送回置管室，把導(dǎo)管的敷料重新打開調(diào)整，調(diào)整后再回放射科拍片，直到確認(rèn)為止，有時要來回折騰大半天。反復(fù)調(diào)管會增加患者感染幾率和輻射損傷，而且置管護(hù)士的其他工作也會被耽誤積壓，只能加班完成。每次碰到這種來回折騰的情況，我恨不得立即想出辦法來改進(jìn)。然而無論是查閱文獻(xiàn)、向?qū)＜艺埥踢€是找公司咨詢，都沒有找到很好的解決辦法。
然而，吸引力法則特別有意思的是，只要你心心念念，解決辦法就會漸漸地向你靠近。一次偶然的機(jī)會，我遇到一位意大利專家，在交流中了解到可以根據(jù)腔內(nèi)心電圖原理應(yīng)用心電圖機(jī)，通過腔內(nèi)心電技術(shù)進(jìn)行床邊導(dǎo)管定位。但問題是，該技術(shù)只能用在前端開口且有外置導(dǎo)絲的導(dǎo)管上，而且需要專用設(shè)備和耗材。
圖1. 腔內(nèi)心電圖原理和技術(shù)
可是我們使用的導(dǎo)管沒有外置導(dǎo)絲，導(dǎo)管前端還是封閉的，而且國內(nèi)既沒有相關(guān)設(shè)備也沒有適用耗材，那么方便的技術(shù)難道就不能用了嗎？碰見困難喜歡死磕的我，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開始了一步一步的改進(jìn)和嘗試。這是一個艱難的大工程。
我把國外腔內(nèi)心電技術(shù)的經(jīng)典文獻(xiàn)拿來閱讀，對著圖示不斷思考解決方案。需要解決的問題分為兩大部分，一是腔內(nèi)心電引導(dǎo)系統(tǒng)，二是腔內(nèi)心電圖判讀標(biāo)準(zhǔn)。
先從引導(dǎo)系統(tǒng)著手解決，我把引導(dǎo)系統(tǒng)分為顯示器、心電轉(zhuǎn)換器、心電導(dǎo)聯(lián)線和腔內(nèi)心電傳導(dǎo)介質(zhì)。盡管那位意大利專家給我們介紹的是心電圖機(jī)，但我們通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)雖然可行卻不夠直觀，而且機(jī)器不易獲得。我們考慮如果使用心電監(jiān)護(hù)效果應(yīng)該會更直觀，且心電監(jiān)護(hù)儀器是每個單元都常備的，容易獲得。
心電轉(zhuǎn)換器的功能是實(shí)現(xiàn)體表心電和腔內(nèi)心電的轉(zhuǎn)換，一開始我們想直接制作一個心電轉(zhuǎn)換器，但是從設(shè)計(jì)、注冊到生產(chǎn)需要幾年時間，我是一刻都等不及的，只能想辦法就地取材。我們拆解了國外的心電轉(zhuǎn)換器，發(fā)現(xiàn)上面有一個接口和顯示器連接，兩根導(dǎo)線一根連體表電極一根連腔內(nèi)電極，通過心電轉(zhuǎn)換器上的一個雙向開關(guān)實(shí)現(xiàn)兩個電極間的轉(zhuǎn)換。于是靈感來了，大家都知道，心電監(jiān)護(hù)儀上有一個導(dǎo)聯(lián)盒，導(dǎo)聯(lián)盒上連著不同的導(dǎo)聯(lián)線。在沒有心電轉(zhuǎn)換器成品的情況下，我們把導(dǎo)聯(lián)線做成可拆卸式的，操作時手動將導(dǎo)聯(lián)盒上的體表電極換成腔內(nèi)電極，不是可以到達(dá)一樣的功效嗎？
可是用什么作傳導(dǎo)媒介呢？我們用的導(dǎo)管是內(nèi)置導(dǎo)絲型，但在尾端有一段1 cm長的導(dǎo)絲外露部分，就把導(dǎo)聯(lián)線夾子夾在這里吧。導(dǎo)管的前端是閉合的，但是在導(dǎo)管側(cè)面有一個專利設(shè)計(jì)的瓣膜，瓣膜的壓力大于80 mmHg時瓣膜可以自動打開，這不就和我們的靜脈輸液原理一樣嗎？
下一個問題是，心電監(jiān)護(hù)上的導(dǎo)聯(lián)線頭只有按扣式和魚嘴夾式，與電極接觸的面積和穩(wěn)定性都不夠。于是在那個炎熱的夏天，我?guī)е鴮?dǎo)管的樣品，到大市場去選擇了寬度不超過1 cm的電工鱷魚嘴夾，請來工程師幫我們訂做了導(dǎo)聯(lián)盒和鱷魚嘴夾式的可拆卸導(dǎo)聯(lián)線。
但問題又來了，導(dǎo)管是置入體內(nèi)的，用什么樣的消毒方式能夠達(dá)標(biāo)而又不影響心電傳導(dǎo)呢？我們?nèi)フ埥塘讼竟?yīng)專家俞玲護(hù)士長，通過幾次消毒效果對比，最終選擇環(huán)氧乙烷紙塑單包裝消毒。
全部完成后，我們在對志愿患者置管時做了嘗試，生理鹽水緩慢滴注，通過因壓力打開的導(dǎo)管瓣膜，注入患者體內(nèi)，患者的腔內(nèi)心電圖通過鱷魚嘴夾心電導(dǎo)聯(lián)線引導(dǎo)，顯示在了心電監(jiān)護(hù)儀的顯示器上。一個個“微創(chuàng)新”集合在一起，終于大功告成。我們團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地建立了一套可用于各類中心靜脈通路的新型腔內(nèi)ECG引導(dǎo)系統(tǒng)，并申請了專利號ZL 2014 20436176.7。
腔內(nèi)心電引導(dǎo)系統(tǒng)的硬件解決了，腔內(nèi)心電圖判讀標(biāo)準(zhǔn)選擇又有了問題。因?yàn)槲覀儥z索來的文獻(xiàn)判讀標(biāo)準(zhǔn)均不統(tǒng)一，那到底誰的標(biāo)準(zhǔn)正確，應(yīng)該用誰的標(biāo)準(zhǔn)呢？我請教了我院心臟科徐偉主任，作為江蘇省電生理的主委，徐偉主任建議：沒有可靠的心電判讀標(biāo)準(zhǔn)，我們就自己建立標(biāo)準(zhǔn)。于是，我們又招募了30位志愿者來到DSA，在徐偉主任的親自指導(dǎo)下，建立了我們的精確判讀標(biāo)準(zhǔn)。
圖2. 自然垂降生理鹽水柱法引導(dǎo)腔內(nèi)ECG連接示意圖。1為三向瓣膜PICC；2為無菌單包裝分體式鱷魚嘴夾RA導(dǎo)聯(lián)線；3為內(nèi)置導(dǎo)絲尾端金屬暴露部分；4為生理鹽水瓶；5為輸液器；6為調(diào)節(jié)器；7為可支撐沖洗導(dǎo)絲尾端的厄爾接頭；8為鹽水流柱；9為三向瓣膜；10為心電監(jiān)護(hù)顯示器；11為心電圖波型
該系統(tǒng)經(jīng)過在我們醫(yī)院落地應(yīng)用，已經(jīng)趨于成熟、穩(wěn)定，我們希望能夠令更多的患者享受到創(chuàng)新的福利。
基于前期研究，2015年我們注冊了國際臨床試驗(yàn)（NCT02409589），制定IC-ECG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，在省內(nèi)8家醫(yī)院1007例RCT中證實(shí)了此判斷標(biāo)準(zhǔn)和定位系統(tǒng)的安全性和實(shí)用性，這一新的發(fā)現(xiàn)已在SCI期刊及《中華護(hù)理雜志》發(fā)表。隨后該技術(shù)也獲得江蘇省醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)二等獎、中華護(hù)理雜志社舉辦的護(hù)理研究方案評選大賽一等獎。在此期間，我們還在多個會議及繼續(xù)教育班現(xiàn)場演示，制作視頻發(fā)布于視頻網(wǎng)站，接待省內(nèi)外多家醫(yī)院來觀摩學(xué)習(xí)，得到了業(yè)內(nèi)同行的一致好評與肯定。
圖3. 與心電監(jiān)護(hù)研發(fā)工程師合作
另辟蹊徑
“手臂輸液港鼓樓模式”
我在臨床工作中曾遇到一位導(dǎo)管并發(fā)感染的患者，了解原因后才知曉該患者有泡澡嗜好，他覺得PICC外露的那段導(dǎo)管不僅影響形象還限制了一些穿衣、活動習(xí)慣，自我舒適度不高。于是，為了提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，我們申報(bào)了新技術(shù)——手臂港的臨床應(yīng)用。因其輸液端不外露，患者不必?fù)?dān)心自我肢體活動受限，可進(jìn)行洗澡、游泳等日?；顒?，不僅保障了患者自我形象完好，還消除了患者的恐懼焦慮，極大便利了患者生活。
圖4. PICC和手臂輸液港外觀對比
手臂港剛開展應(yīng)用時，是由我科醫(yī)生、靜療小組護(hù)士、介入科醫(yī)生、影像科醫(yī)生以及心臟科醫(yī)生共同配合在DSA下植入的。手術(shù)配合與并發(fā)癥的觀察完全依賴于手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)，這就存在臨床護(hù)士參與度不夠、護(hù)士主觀能動性難以發(fā)揮以及接臺等待時間長等弊端。基于我科有為靜療小組設(shè)置專用的置管室，可優(yōu)先安排手臂港患者，確保置港時間的確定性與可控性。其次相對胸壁港而言，上臂港手術(shù)操作難度低，無氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生，可在超聲引導(dǎo)下植入，更能節(jié)省操作時間，提高工作效率。
為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作性，體現(xiàn)護(hù)士價(jià)值。我們將超聲、IC-ECG技術(shù)運(yùn)用到手臂港，在醫(yī)生授權(quán)指導(dǎo)下，由靜脈治療?？谱o(hù)士在置管室操作，為患者埋入港座。這樣不僅加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間合作，還創(chuàng)新了靜脈輸液技術(shù)，被同行們稱為“手臂輸液港鼓樓模式”。
圖5. “手術(shù)室+DSA”對比“病區(qū)置管室+超聲+心電”
以我院為主要參與的靜療研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過不斷探索與創(chuàng)新，成功對各種類型PICC、輸液港、血透導(dǎo)管進(jìn)行實(shí)時精確定位。鑒于目前市面上關(guān)于中心靜脈血管通路尖端定位的書籍質(zhì)量參差不齊，我們結(jié)合自己團(tuán)隊(duì)的臨床優(yōu)勢，收錄整理了國內(nèi)十八家醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校的靜療專家們多年的操作心得和經(jīng)驗(yàn)積累，編寫出版了《中心靜脈通路穿刺引導(dǎo)及尖端定位技術(shù)》一書，該書一經(jīng)上市便廣受好評，兩個月內(nèi)售罄。
圖6. 《中心靜脈通路穿刺引導(dǎo)及尖端定位技術(shù)》
19年前的一個念想，讓我走上了靜療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展之路，從學(xué)技術(shù)的新手到走向國際的專家，因?yàn)樾膽鸦颊咚杂啦粷M足。小“窗口” 大作為，只要用心留意，深墾挖掘，無論是技術(shù)的創(chuàng)新還是管理模式的創(chuàng)新，身邊處處有創(chuàng)新。
圖7. 鼓樓手臂輸液港團(tuán)隊(duì)
作者介紹
袁玲，現(xiàn)任南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤專科護(hù)理組組長、腫瘤中心護(hù)士長、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理碩導(dǎo)。中華護(hù)理學(xué)會安寧療護(hù)專業(yè)委員會委員、江蘇省及南京市腫瘤專業(yè)委員會副主任委員。
