急性心肌梗死（AMI）的臨床診斷依靠癥狀、心電圖和酶學(xué)改變這三項(xiàng)指標(biāo)。心電圖對(duì)AMI、新近心肌梗死和陳舊性心肌梗死都有較大的診斷價(jià)值。而且隨著AMI病程的發(fā)展，心電圖會(huì)不斷演變，表現(xiàn)有所差異。下面通過(guò)AMI臨床病例的心電圖圖譜，回顧AMI超急性期、急性期、穩(wěn)定期的心電圖發(fā)展變化。
一. Q波型AMI的心電圖演變過(guò)程
1. 超急性期
超急性期為冠狀動(dòng)脈閉塞即刻出現(xiàn)的心電圖改變，持續(xù)時(shí)間極短，僅數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，少數(shù)患者可記錄到該時(shí)期的心電圖變化（圖1A）。
圖1A. 急性前壁STEMI，急診時(shí)心電圖
（1）T波高尖：T波呈賬頂狀，是AMI最早期的心電圖改變，若發(fā)展為Q波性心肌梗死，Q波則出現(xiàn)在T波高尖的各導(dǎo)聯(lián)。
（2）ST段抬高：抬高的ST段呈斜型向上或弓背向下型，并與直立T波的上升支相融合。ST段變化較快，于數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)其幅度升降可達(dá)1.0~2.0 mV。
（3）急性損傷性阻滯：損傷心肌的除極過(guò)程受到阻滯，表現(xiàn)為QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)和/或振幅增大。
（4）對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)ST段下移及ST-T電交替：此為鏡像性改變。
2. 急性期（充分發(fā)展期）
（1）ST段抬高：抬高的ST段呈弓背向上型，與直立的T波相連形成單向曲線，若伴以倒置T波，則形成一個(gè)對(duì)稱(chēng)的拋物線，常伴R波減低或消失（圖1B、2A）。
圖1B. 急性前壁STEMI，溶栓后心電圖
圖2A. 下壁、后壁、右室STEMI，急診時(shí)心電圖
（2）病理性Q波形成：隨著R波減低和消失，1~2天內(nèi)形成病理性Q波并基本穩(wěn)定。
（3）T波倒置或雙向：高尖T波逐漸降低，并變?yōu)橄日筘?fù)的雙向T波及對(duì)稱(chēng)性倒置的T波。
（4）對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)ST段下移逐漸回到基線。
3. 恢復(fù)期（穩(wěn)定衍變期）
AMI患者出院進(jìn)入恢復(fù)期后，其心電圖會(huì)出現(xiàn)一些新的變化（圖1C、2C）。
（1）Q波增深增寬或其后R波振幅降低，或Q波相對(duì)穩(wěn)定，保持不變。
（2）抬高的ST段逐漸回到基線，或持續(xù)抬高但呈穩(wěn)定狀態(tài)。
（3）T波倒置逐漸加深、再緩慢恢復(fù)直立，或長(zhǎng)期保持倒置、低平。
圖1C. 急性前壁STEMI，出院時(shí)心電圖
圖2C. 下壁、后壁、右室STEMI，出院時(shí)心電圖
二. AMI溶栓和介入治療后心電圖
AMI溶栓或經(jīng)皮介入治療統(tǒng)稱(chēng)再灌注治療。若再灌注治療不成功（再灌注治療開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)罪犯冠狀動(dòng)脈未再通），其心電圖符合AMI心電圖常規(guī)演變規(guī)律，而再灌注治療成功的心電圖應(yīng)有以下一種或幾種表現(xiàn)。
（1）ST段回落或再抬高：ST段迅速回落50%，或回落伴明顯T波倒置（圖1B、2B）；少數(shù)患者可出現(xiàn)反常性一過(guò)性ST段再抬高，隨即回落，另有少數(shù)患者呈持續(xù)性（1小時(shí)以上）ST段再抬高。
圖2B. 下壁、后壁、右室STEMI，溶栓1小時(shí)后心電圖
（2）T波演變加速：高聳T波的振幅驟降，或迅速出現(xiàn)雙向T波、冠狀T波。
（3）已消失的R波再出現(xiàn)，或振幅減低的R波再升高，見(jiàn)圖1B、1C。
（4）病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤超急性期高聳T波的導(dǎo)聯(lián)數(shù)，見(jiàn)圖1 A、1B、1C。
（5）心律變化：出現(xiàn)再灌注心律失常（加速性室性自主心律），或原有的心律失常減輕、消失。
三. 陳舊性心肌梗死的心電圖診斷
發(fā)病時(shí)間1個(gè)月以上的心肌梗死稱(chēng)為陳舊性心肌梗死。
心電圖表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)
（1）陳舊性Q波心肌梗死：與冠狀動(dòng)脈支配區(qū)一致的導(dǎo)聯(lián)存在異常Q波伴冠狀T波，見(jiàn)圖3。
（2）陳舊性非Q波心肌梗死：只有非特異性ST-T異常，僅憑心電圖無(wú)法診斷。
圖3. 陳舊性下壁心肌梗死、急性前壁心肌梗死心電圖
四. AMI定位的QRS標(biāo)準(zhǔn)
以出現(xiàn)病理性Q波（Q波心肌梗死）、ST-T（非Q波心肌梗死）動(dòng)態(tài)演變的導(dǎo)聯(lián)為依據(jù)，可對(duì)心肌梗死進(jìn)行定位診斷，見(jiàn)表1。值得注意的是，aVR導(dǎo)聯(lián)可反映心尖部及下側(cè)壁心肌損害，在心肌梗死的定位診斷中獨(dú)具意義。
注：+：該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高及T波倒置；±：該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)或不出現(xiàn)病理性Q波、ST段抬高及T波倒置均可；*：該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增高R波、ST段壓低及T波直立。
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