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EGFR IIIB期NSCLC患者，新輔助治療方案到底怎么選？術(shù)后放療是否有必要？“金陵肺癌網(wǎng)絡(luò)論壇”第13期精彩病例來了！
EGFR 局部進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者治療方案選擇一直是臨床一大難點(diǎn)。此次金陵肺癌網(wǎng)絡(luò)論壇，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院帶來了一例非常有價(jià)值的EGFR IIIB期NSCLC病例，并圍繞患者圍手術(shù)期治療方案選擇、局部治療手段選擇以及術(shù)后是否需要放療進(jìn)行了深入的討論。2020-06-23 因“發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)3年余，干咳20余天”入院。ECOG評(píng)分：0分，無吸煙及其他特殊病史。CT提示：原發(fā)灶位于左肺下葉，肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。顱腦強(qiáng)化MRI未見轉(zhuǎn)移灶。從影像學(xué)上來看，患者4R組淋巴結(jié)稍微腫大，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)來看，沒有轉(zhuǎn)移。電子支氣管鏡 病理檢測(cè)提示：肺腺癌 PD-L1陰性。診斷：肺腺癌（cT3N2M0，EGFR 19 ）。IIIB期患者優(yōu)選同步放化療還是新輔助 手術(shù)？患者屬于EGFR 19 的IIIB期NSCLC患者，根據(jù)目前的美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，患者可選擇的治療方案主要有兩種：同步放化療 免疫鞏固治療，或者新輔助治療 手術(shù)。▎為了確定初治方案，舉行初次MDT
外科：直接手術(shù)，可能需要切除整個(gè)左肺，不僅難度很大且難以實(shí)現(xiàn)R0切除，結(jié)合指南，建議優(yōu)先行新輔助治療。內(nèi)科、呼吸科：新輔助治療很有必要，靶向治療可以考慮。放療科：患者腫瘤組織較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍也很大，大范圍的放療會(huì)影響正常肺部組織功能。綜上考慮，建議患者先行新輔助治療，觀察一段時(shí)間后再選擇合適的局部治療方案，效果可能會(huì)更好。EGFR 患者如何選擇新輔助治療方案，化療、TKI還是TKI 化療？目前，指南上推薦的新輔助治療方案是化療。但是有證據(jù)表明 EGFR-TKI（酪氨酸激酶抑制劑）在EGFR 患者新輔助治療中的療效也很不錯(cuò)。綜合指南建議和現(xiàn)有的臨床證據(jù)，為了更快地使患者達(dá)到降期目的，建議患者選擇TKI 化療的新輔助治療方案。NEJ009研究顯示TKI聯(lián)合化療相比于單獨(dú)TKI有效率更高最終，經(jīng)患者同意，選擇2個(gè)周期的培美曲塞 卡鉑q3w聯(lián)合吉非替尼250mg po qd進(jìn)行新輔助治療。2020-8-10，經(jīng)過兩個(gè)周期的新輔助治療后，患者腫瘤組織顯著縮小，療效評(píng)估部分緩解（PR）。新輔助治療后，局部治療如何選擇，放療or手術(shù)？就目前情況來看，無論是放療還是手術(shù)，對(duì)于患者來說都是一種可行的選擇，但是哪種方案效果更好呢？2016年BMJ雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，相比于放療，手術(shù)切除后患者3年總生存（OS）率較高（52.5% vs 73.2%）。不過，也有研究顯示，放療帶來的受益大于手術(shù)（95% vs 79%）。▎為了確定局部治療方案，舉行二次MDT
內(nèi)科、呼吸科：局部治療需要放療科和胸外科決定，目的還是尋求治愈。胸外科：患者新輔助治療降期成功，可以選擇手術(shù)，但有可能無法達(dá)到R0切除。放療科：患者如不耐受手術(shù)或擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮放療。最終，和患者商議后選擇手術(shù)治療。術(shù)后病理分期：pT2N1M0，IIB期。呂鏜烽教授：患者4R淋巴結(jié)是否陽性對(duì)于治療決策的制定至關(guān)重要，因此，初治時(shí)必須通過PET/CT或EBAS明確此患者4R淋巴結(jié)狀態(tài)。如果4R淋巴結(jié)陽性，那么患者就屬于N3，是不建議手術(shù)的。宋勇教授：針對(duì)III期不可切除的NSCLC患者，目前已有專家共識(shí)。對(duì)于新輔助治療療效較好的患者，共識(shí)建議進(jìn)行手術(shù)治療。同樣，新輔助免疫治療專家共識(shí)中，同樣建議IIIB期患者降期成功后進(jìn)行手術(shù)。因?yàn)?，手術(shù)治療或能給患者帶來更長(zhǎng)的生存。術(shù)后輔助治療如何選擇，TKI、化療還是TKI 化療？2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）大會(huì)公布的CTONG1104研究以及ADAURA研究均顯示，術(shù)后TKI輔助靶向治療相比于雙藥化療，顯著改善了無病生存期（DFS）。結(jié)合目前臨床證據(jù)和指南建議，考慮TKI 化療或許可以給患者帶來更大的收益。但患者由于術(shù)后恢復(fù)較差，拒絕化療，并由于經(jīng)濟(jì)狀況繼續(xù)選擇吉非替尼250mg po qd進(jìn)行輔助治療。患者初始N2淋巴結(jié)陽性，術(shù)后是否需要進(jìn)行放療？關(guān)于N2陽性患者是否需要進(jìn)行術(shù)后放療，目前臨床上爭(zhēng)議巨大。2020年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）大會(huì)上公布的LungART研究顯示，N2陽性患者術(shù)后放療并未給患者帶來獲益。雖然，LungART研究是目前為止非常罕見的III期臨床研究，但其納入的患者主要是IIIA期的患者。同時(shí)，此前一項(xiàng)回顧性研究顯示，N2陽性患者術(shù)后放療有助于改善DFS和OS。因此，對(duì)于IIIB期的患者術(shù)后放療能否獲益尚不明確。結(jié)合患者本身情況，建議其進(jìn)行術(shù)后放療，但是患者拒絕。2020年11月1日，復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)均正常。1.EGFR 肺腺癌患者，新輔助治療方案如何選擇？張鐵成教授：對(duì)于III期EGFR 患者，新輔助治療TKI單藥就足夠，不用太激進(jìn)。宋勇教授：EGFR 肺癌患者新輔助化療的療效有限。此前涉及數(shù)萬人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療僅降低了患者5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于EGFR 肺腺癌患者，新輔助靶向治療是一個(gè)更好的選擇。苗立云教授：TKI新輔助治療時(shí)間應(yīng)該越短越好，最好能控制在一個(gè)月左右，不超過2個(gè)月，否則會(huì)明顯增加外科手術(shù)難度，最終導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行。3.EGFR 肺腺癌患者術(shù)后輔助治療TKI和TKI 化療那個(gè)更好？宋勇教授：術(shù)后化療給EGFR 患者帶來的獲益十分有限，對(duì)于EGFR 患者術(shù)后輔助治療，僅TKI就足夠，無需聯(lián)合化療。熊耀祖教授：此前，針對(duì)N2陽性患者，指南明確建議，術(shù)后放療是有必要的。2020年ESMO大會(huì)上LungART研究公布，給放療界帶來的巨大影響。不過LungART研究同樣存在很多爭(zhēng)議。且臨床上N2陽性患者本身手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)清掃難度較大，易留下殘留病灶，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)N2陽性患者，術(shù)后是否要做放療，不能憑LungART一個(gè)研究來決定，未來還需要更多的數(shù)據(jù)。本文作者：ezreal
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