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《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》節(jié)選
■定義
水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起兩種不同的臨床疾?。核缓蛶畎捳?。水痘是一種普遍存在且傳染性極強(qiáng)的感染，通常是一種兒童期的良性疾病，其特征是發(fā)疹性水皰性皮疹。隨著潛伏性VZV的再激活（在60歲以后最常見），帶狀皰疹表現(xiàn)為皮膚節(jié)段水皰性皮疹，通常伴有劇烈疼痛。在20世紀(jì)初，由水痘和帶狀皰疹引起的皮膚病變的組織病理學(xué)特征相似。來自水痘和帶狀皰疹患者的病毒分離株在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生了相似的改變，特別是出現(xiàn)了嗜酸性核內(nèi)包 涵體和多核巨細(xì)胞。結(jié)果證實(shí)導(dǎo)致這些不同臨床表現(xiàn)的兩種病毒的分子特性相同。VZV是皰疹病毒科的成員之一，與其他成員具有相同的結(jié)構(gòu)特征，例如包繞核衣殼的脂質(zhì)包膜具有二十面體對稱性，總直徑為180～200nm，位于中心的雙鏈DNA長度約為 125000bp。病毒很容易通過呼吸道傳播；隨后在未確定部位（推測為鼻咽部）的局部復(fù)制導(dǎo)致淋巴/網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)播散，并最終發(fā)展為病毒血癥。水皰累及真皮層和真皮，出現(xiàn)以氣球樣變、多核巨細(xì)胞和嗜酸性核內(nèi)包涵體為特征的退行性變。隨著疾病的進(jìn)展，由于多形核白細(xì)胞的聚集以及變性細(xì)胞和纖維蛋白的存在，水皰液變得混濁。最終，水皰破裂并釋放出液體（包括傳染性病毒），或者逐漸被重吸收。VZV再激活導(dǎo)致帶狀皰疹的機(jī)制尚不清楚。據(jù)推測，該病毒在水痘期間感染了背根神經(jīng)節(jié)，在那里它保持潛伏狀態(tài)，直到被重新激活。在水痘或帶狀皰疹期間，VZV可在其他器官（如肺或腦）中活躍復(fù)制，但在免疫功能正常的宿主中不常見。肺部受累表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、多核巨細(xì)胞形成、核內(nèi)包涵體及肺出血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染導(dǎo)致血管周圍袖套的組織病理學(xué)證據(jù)，與麻疹和其他病毒性腦炎相似。單純皰疹病毒（HSV）腦炎的特征是腦部局灶性出血性壞死，在VZV感染中很少發(fā)生。人類是水痘-帶狀皰疹病毒唯一已知的貯存者。水痘具有高度傳染性，易感（血清陰性）個(gè)體中的發(fā)病率至少為90％。人群普遍易感，不受性別和種族的影響。該病毒在人 群中普遍存在，然而在溫帶的冬末、春初等季節(jié)性高峰期易感人群中流行。從歷史上看，5～9歲的兒童最常受累，占所有病例的50％。其他大多數(shù)病例涉及1～4歲和10～14歲兒童。美國15歲以上的人口中約有10％易受感染。出生后第2年接種VZV疫苗極大地改變了感染的流行病學(xué)，使水痘的年發(fā)病率顯著下降。水痘的潛伏期為10～21日，一般為14～17日。家庭中易感兄弟姐妹的二次發(fā)病率為70％～90％。水皰性皮疹發(fā)生前48小時(shí)、水皰形成期間（通常持續(xù)4～5日）直至所有水皰結(jié)痂，患者均具有傳染性。臨床上，水痘表現(xiàn)為皮疹、低熱和不適，盡管少數(shù)患者在出疹前1～2日出現(xiàn)前驅(qū)癥狀。對于免疫功能正常的患者，水痘通常是一種良性疾病，伴有疲倦，體溫37.8～39.4℃（100～103°F），持續(xù)3～5日。皮膚損害（感染的標(biāo)志）包括不同發(fā)展階段的斑丘疹、水皰和結(jié)痂（圖89-1）。這些損害在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)由斑丘疹發(fā)展為水皰，出現(xiàn)在軀干和面部，并迅速蔓延累及身體其他部位。與年齡較大的個(gè)體相比，年齡較小的兒童往往出現(xiàn)較少的水皰。免疫功能低下患者發(fā)生內(nèi)臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較大，占30％～50％的病例，在沒有抗病毒治療的情況下死亡率約為15％。▲來源于《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》第89章
水痘最常見的感染并發(fā)癥是皮膚繼發(fā)性細(xì)菌二重感染，通常由化膿性鏈球菌或金黃色葡萄球菌引起，包括耐甲氧西林的菌株。皮膚感染是由搔抓后損傷的表皮脫落所致。皮膚病變的革蘭染色有助于明確異常紅斑和膿皰性病變的病因。兒童最常見的皮外受累部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。急性小腦性共濟(jì)失調(diào)和腦膜炎的綜合征一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)作后21日左右，很少在發(fā)疹前期發(fā)病。CNS受累是兒童VZV感染的良性并發(fā)癥，一般無須住院。也可發(fā)生無菌性腦膜炎、腦炎、橫貫性脊髓炎和吉蘭-巴雷綜合征。據(jù)報(bào)道，0.1％～0.2％的水痘患兒發(fā)生腦炎。除支持治療外，尚無特殊療法（如阿昔洛韋治療）對CNS受累患者有效。水痘肺炎是水痘后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，成人（高達(dá)20％）比兒童更常發(fā)生，孕婦尤為嚴(yán)重。VZV引起的肺炎通常在發(fā)病3～5日，伴有呼吸急促、咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱。常有發(fā)紺、胸膜炎性胸痛和咯血。水痘的其他并發(fā)癥包括心肌炎、角膜病變、腎炎、關(guān)節(jié)炎、出血傾向、急性腎小球腎炎和肝炎。如果孕婦在產(chǎn)前5日內(nèi)或產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，圍生期水痘的死亡率高達(dá)30％。這種情況下的疾病異常嚴(yán)重，因?yàn)樾律鷥簺]有接受保護(hù)性的經(jīng)胎盤抗體，并且免疫系統(tǒng)不成熟。 先天性水痘極為少見，出生時(shí)臨床表現(xiàn)為肢體發(fā)育不良、瘢痕性皮損和小頭畸形。帶狀皰疹是一種由背根神經(jīng)節(jié)潛伏VZV再激活引起的散發(fā)性疾病。大多數(shù)帶狀皰疹患者近期無其他VZV感染者的接觸史。帶狀皰疹各個(gè)年齡均有發(fā)生，但在60歲及以后的個(gè)體中其發(fā)病率最高（5～10例/1000人）。復(fù)發(fā)性帶狀皰疹非常罕見，除非是免疫受損的宿主，特別是AIDS患者。帶狀皰疹的特征是單側(cè)水皰性皮膚疹，常伴有劇烈疼痛。T3～L3的皮膚節(jié)段最常受累。導(dǎo)致VZV重新激活的因素尚不清楚。在兒童中，再激活通常是良性的；在成人中，他可以因?yàn)樘弁炊ト?。疾病的發(fā)作是由皮膚組織內(nèi)的疼痛預(yù)兆的，這可能比病變提前48～72小時(shí)；紅斑性斑丘疹迅速演變?yōu)樗挘▓D89-2）。在正常宿主中，這些病變數(shù)量可能很少，僅持續(xù)3～5日?？偛〕桃话銥?～10日；但皮膚可能需要2～4周才能恢復(fù)正常。帶狀皰疹患者可將感染傳染給血清反應(yīng)陰性的個(gè)體，繼而發(fā)生水痘。▲來源于《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》第89章在免疫功能正常和免疫受損的宿主中，帶狀皰疹最令人衰弱的并發(fā)癥是與急性神經(jīng)炎和帶狀皰疹后神經(jīng)痛相關(guān)的疼痛。皮膚組織的感覺變化是很常見的，無論是感覺減退或感覺過敏。局限性帶狀皰疹可能累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。許多沒有腦膜刺激征的患者有腦脊液的細(xì)胞增多和蛋白質(zhì)水平中度升高。癥狀性腦膜腦炎表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、畏光、腦膜炎和嘔吐。與水痘一樣，帶狀皰疹在免疫功能受損者中比免疫功能正常者更為嚴(yán)重。病變持續(xù)1周以上，多數(shù)病例至發(fā)病后3周才完全結(jié)痂。在皮膚播散的患者中，肺炎、腦膜腦炎、肝炎和其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加5％～10％。接受造血干細(xì)胞移植的患者感染VZV的風(fēng)險(xiǎn)特別高。在所有移植后VZV感染的病例中，約30％發(fā)生在1年內(nèi)（其中50％發(fā)生在9個(gè)月內(nèi)）；且45％的患者出現(xiàn)皮膚或內(nèi)臟播 散。這種情況下的死亡率為10％。水痘的診斷并不困難。特征性皮疹和近期接觸史可及時(shí)診斷。其他與水痘相似的病毒感染包括特應(yīng)性皮炎患者的播散性HSV感染以及與柯薩奇病毒感染、?？刹《靖腥净蚍堑?型麻疹相關(guān)的播散性水皰性丘疹。然而，這些皮疹更常見的是具有出血成分的麻疹樣皮疹，而不是水皰性或膿皰性皮疹。立克次體痘（參見第83章）有時(shí)與水痘混淆；然而，通過在螨蟲叮咬部位檢測到“前驅(qū)斑點(diǎn)”和出現(xiàn)更明顯的頭痛，就可以很容易地區(qū)分立克次體痘。血清學(xué)檢測也可用于鑒別立克次體痘和水痘，同時(shí)可以確認(rèn)不確定水痘病史成人的易感性。由于生物恐怖主義的威脅，人們對天花的關(guān)注最近有所增加（參見第10章）。天花的病變比水痘大，在任何時(shí)候都處于相同的演變階段。盡管有報(bào)道發(fā)生無皮疹的帶狀皰疹，但皮膚節(jié)段的單側(cè)水皰可迅速診斷帶狀皰疹。在帶狀皰疹的前驅(qū)期，診斷非常困難，只有在出現(xiàn)病變后或通過回顧性血清學(xué)評估才能做出診斷。只有通過在易感組織培養(yǎng)細(xì)胞系中分離VZV，證明急性期和恢復(fù)期血清標(biāo)本之間的血清轉(zhuǎn)換或抗體滴度升高4倍或以上，或通過PCR檢測VZV DNA，才能確診。在部分實(shí)驗(yàn)室中，可通過PCR技術(shù)檢測水皰液中病毒DNA進(jìn)行診斷。評估宿主應(yīng)答最常用的血清學(xué)工具包括VZV膜抗原抗體的免疫熒光檢測、膜抗原熒光抗體（FAMA）試驗(yàn)、免疫黏附血凝試驗(yàn)和ELISA。其中FAMA試驗(yàn)和ELISA試驗(yàn)最敏感。▲來源于《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》第89章有三種方法用于預(yù)防VZV感染。首先，建議所有1歲以上（12歲以下）未患過水痘的兒童和已知VZV血清陰性的成人接種水痘減毒活疫苗（OKA株）。所有兒童推薦采用2劑 量接種：第1次在12～15月齡，第2次在4～6歲時(shí)。年齡13歲以上的VZV血清陰性者應(yīng)至少間隔1個(gè)月接種2劑疫苗。該疫苗既安全又有效。突破性病例較輕，可能導(dǎo)致疫苗病毒向易感接觸者傳播。在年齡50歲以上的個(gè)體中，使用病毒含量為OKA株疫苗18倍的VZV疫苗可使帶狀皰疹的發(fā)生率下降51％，疾病負(fù)擔(dān)降低61％，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率減少66％。因 此，免疫接種咨詢委員會建議對該年齡組的人群接種這種疫苗，以減少帶狀皰疹的發(fā)生率和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的嚴(yán)重程度。第二種方法是對易感人群、水痘并發(fā)癥的高危人群以及有明確水痘暴露史的人群等使用水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）。本品應(yīng)在暴露后96小時(shí)內(nèi)（最好在72小時(shí)內(nèi)）給藥。VZIG的適應(yīng)證見表89-1。▲來源于《哈里森感染病學(xué)（中文第1版）》第89章
最后，對于不適合接種疫苗或直接接觸后超過96小時(shí)窗口期的高危個(gè)體，可給予抗病毒治療作為預(yù)防。雖然最初的研究使用的是阿昔洛韋，但伐昔洛韋和泛昔洛韋的療效相似。在強(qiáng)烈暴露7日后開始治療。此時(shí)，宿主正處于潛伏期中。如果不能完全預(yù)防疾病，這種方法可以顯著降低疾病的嚴(yán)重程度。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院“感染團(tuán)隊(duì)”翻譯、上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的《哈里森感染病學(xué)》中文第一版已于2019年6月正式出版
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