卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一種綜合征。隨著人口老齡化和心、腦血管疾病患者的生存率提高，血管性認(rèn)知功能障礙已成為社會(huì)嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)。《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》倡導(dǎo)，對(duì)PSCI應(yīng)貫徹及早篩查發(fā)現(xiàn)、及時(shí)綜合干預(yù)的原則。綜合干預(yù)包括對(duì)已知危險(xiǎn)因素的干預(yù)和預(yù)防以及藥物和康復(fù)治療。控制卒中的危險(xiǎn)因素、減少卒中發(fā)生、延緩卒中進(jìn)展，這是預(yù)防PSCI 的根本方法。本文總結(jié)了卒中后認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療藥物，以期對(duì)臨床醫(yī)師有所幫助。
PSCI 的預(yù)防
1. 高血壓預(yù)防
一項(xiàng)在英國(guó)進(jìn)行的共納入了7 635 名≥ 65 歲老年人的研究發(fā)現(xiàn)，與上世紀(jì)之前出生的人相比，后來(lái)出生的人患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，而此歸因?yàn)榭刂蒲獕汉推渌ｋU(xiǎn)因素的有益作用。另有研究顯示，嚴(yán)格控制血壓還可減少腦白質(zhì)損傷并延緩認(rèn)知功能減退。積極控制高血壓可減緩認(rèn)知功能下降速率，高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。
2. 阿司匹林
阿司匹林可抑制環(huán)氧化酶的活性，而環(huán)氧化酶可將血紅蛋白中的氧轉(zhuǎn)化為超氧化物自由基，并將花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血小板釋放及聚集的強(qiáng)誘導(dǎo)劑血栓素A2，血小板則是血液循環(huán)中β- 淀粉樣蛋白的主要來(lái)源。因此，阿司匹林可通過抗血小板聚集、減少血液循環(huán)中β- 淀粉樣蛋白形成、阻止超氧化物自由基和血小板活化因子釋放等機(jī)制預(yù)防或延緩認(rèn)知功能減退。
然而，到目前為止，還沒有充分的證據(jù)表明阿司匹林對(duì)血管性認(rèn)知功能障礙有治療作用。
3. 血脂紊亂
流行病學(xué)研究顯示，血清中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的水平升高或高密度脂蛋白膽固醇水平降低者患血管性癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。
既往研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇水平與認(rèn)知功能障礙和卒中后癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。雖然他汀類藥物可通過用于卒中的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防來(lái)降低血管性認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，但獨(dú)立于卒中外，其用于治療高水平的低密度脂蛋白膽固醇時(shí)是否有益于血管性認(rèn)知功能障礙的防治仍需得到進(jìn)一步研究的確認(rèn)。積極糾正血脂紊亂可能對(duì)預(yù)防PSCI 有益。
4. 糖尿病
糖尿病是精神癥狀和癡呆癥的重要危險(xiǎn)因素，雖然迄今尚未進(jìn)行過控制血糖水平是否可預(yù)防PSCI 的臨床雙盲、隨機(jī)、對(duì)照研究，但基于既往研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖水平可減少卒中事件的發(fā)生，由此推測(cè)控制血糖水平可能對(duì)預(yù)防PSCI 有益。積極控制高血糖對(duì)預(yù)防PSCI 可能是合理的。
PSCI 的藥物治療
由于現(xiàn)有的動(dòng)物模型不能重現(xiàn)血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)病過程中的多種特征，因此制約了血管性認(rèn)知功能障礙治療藥物的發(fā)展，迄今還沒有一種血管性認(rèn)知功能障礙治療藥物獲得美國(guó)FDA 的批準(zhǔn)?？赡苁茄苄园V呆癥和AD 在神經(jīng)病理學(xué)和神經(jīng)化學(xué)機(jī)制方面有一定的重疊性。
已獲批準(zhǔn)用于治療AD 的膽堿酯酶抑制劑［多奈哌齊（donepezil）、加蘭他敏（galantamine）等）］和非競(jìng)爭(zhēng)性的N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacid， NMDA）受體拮抗劑［美金剛（memantine）］也可改善PSCI 患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，是目前治療PSCI 的有效藥物。
1. 膽堿酯酶抑制劑
（1）多奈哌齊
血管性癡呆癥患者的乙酰膽堿通路被破壞，致使其腦內(nèi)乙酰膽堿水平降低，而提高膽堿能水平可改善這類患者的認(rèn)知功能。多奈哌齊于1996 年獲美國(guó)FDA 批準(zhǔn)，用于治療輕中度AD ；2010 年又獲批準(zhǔn)，用于治療重度AD。多奈哌齊可改善血管性癡呆癥患者的認(rèn)知功能，且此作用存在劑量- 效應(yīng)關(guān)系，其10 mg/d 的療效優(yōu)于5 mg/d。
（2）加蘭他敏
加蘭他敏是一種可逆、選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性的膽堿酯酶抑制劑，具有抑制乙酰膽堿酯酶和調(diào)節(jié)煙堿型乙酰膽堿受體的雙重作用。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，加蘭他敏治療對(duì)血管性癡呆癥患者的認(rèn)知功能、包括執(zhí)行功能有益，但不能改善患者的日常生活能力。
（3）卡巴拉?。╮ivastigmine）
關(guān)于卡巴拉汀治療血管性癡呆癥是否有益，目前尚無(wú)明確結(jié)論。
2. NMDA 受體拮抗劑美金剛
NMDA 受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有兩面性，生理學(xué)上與學(xué)習(xí)和記憶的形成密切相關(guān)，但在缺血、缺氧等病理情況下又會(huì)介導(dǎo)興奮性毒性作用而致神經(jīng)元損傷、脫失甚至學(xué)習(xí)和記憶障礙，且NMDA 受體過度興奮時(shí)，神經(jīng)元對(duì)神經(jīng)毒性物質(zhì)的易感性亦增強(qiáng)。因此，血管性癡呆癥的發(fā)生、發(fā)展與NMDA 受體的雙向作用密切相關(guān)。
美金剛是一種低親和力、非競(jìng)爭(zhēng)性的NMDA 受體拮抗劑，能減輕缺血、缺氧對(duì)大腦神經(jīng)細(xì)胞的損害程度，保護(hù)腦細(xì)胞。與膽堿酯酶抑制劑相比，美金剛治療PSCI 安全且耐受性更好，但現(xiàn)還不能證實(shí)其在所有認(rèn)知功能轉(zhuǎn)歸和臨床總體評(píng)價(jià)方面有效。
3. 其他治療藥物
尼麥角林（nicergoline）是一種廣泛用于治療認(rèn)知功能障礙、情感和行為異常等疾病的麥角堿衍生物類藥物可作用于多種神經(jīng)遞質(zhì)通路，包括乙酰膽堿、去甲腎上腺素和多巴胺通路等。尼麥角林治療PSCI 可能有效。
有關(guān)研究提示，尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿、丁苯酞、腦活素（cerebrolysin）、石杉?jí)A甲、吡拉西坦、奧拉西坦、維生素E、銀杏制劑、某些中草藥（如石菖蒲、燈盞花、人參、甘草）、針灸、理療等治療PSCI 均有一定的療效。但因這些研究大多樣本量偏小，結(jié)果也不一致，故均還需進(jìn)行更大樣本量的臨床隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)以明確結(jié)論。
新型檢查手段和綜合治療
血管性癡呆癥和AD 的臨床前階段均較長(zhǎng)，但目前卻難以在臨床前階段做到早期發(fā)現(xiàn)，而當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀后開始治療可能為時(shí)已晚。包括β-淀粉樣蛋白和tau蛋白成像以及高分辨率MRI 在內(nèi)的新型影像學(xué)檢查手段將有助于解決這一問題。這些新型檢查手段對(duì)識(shí)別處于血管性癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)中的個(gè)體、進(jìn)行疾病分期和評(píng)估治療效果均有重要的幫助作用。
當(dāng)PSCI 患者出現(xiàn)精神行為癥狀后，若其因癥狀加重而痛苦或者出現(xiàn)激越、沖動(dòng)、攻擊行為而使自己或他人處于危險(xiǎn)之中時(shí)，需給予藥物治療。出現(xiàn)卒中后抑郁的患者可使用選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療。出現(xiàn)妄想、幻覺、激越、沖動(dòng)和攻擊行為時(shí)，建議首選非典型抗精神病藥物治療。治療前應(yīng)明確告知患者及家屬潛在的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，特別是死亡風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)遵循謹(jǐn)慎用藥、個(gè)體化用藥、首選非典型抗精神病藥物和起始時(shí)低劑量、然后緩慢加量的治療原則，盡可能選用心血管不良反應(yīng)小、錐體外系反應(yīng)少、鎮(zhèn)靜作用弱和無(wú)肝、腎毒性的藥物。
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