作者：梅松政
編輯：寸心
大建中湯和小建中湯僅一字之差，均以“建中”命名，其差別在哪兒？
一、基本信息
出處：
大建中湯出自《金匱要略》，小建中湯有多處出處，本文所稱小建中湯出自《傷寒論》。
組成：
大建中湯：蜀椒、干姜、人參、膠飴。
小建中湯：飴糖、桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草。
功效：
大建中湯具有溫中補(bǔ)虛，降逆止痛功效，主要用于中陽(yáng)衰弱，陰寒內(nèi)盛之病證。
小建中湯具有溫中補(bǔ)虛，和里緩急功效，主要用于虛勞里急之病證。
二、組方特點(diǎn)
共同點(diǎn)：
大、小建中湯均為溫中祛寒之劑，含有飴糖，有溫中補(bǔ)虛功效。其功效特點(diǎn)都注重在“建”，對(duì)脾胃實(shí)施“提出改善”或“締造功能”作用。
不同點(diǎn)：
大建中湯以辛熱之品蜀椒為君藥，該藥具有溫脾胃，助命火，散寒除濕，下氣散結(jié)功效；以味辛性熱的干姜為臣藥，借其溫中散寒功效有力助蜀椒建中陽(yáng)，散逆氣，止痛平嘔；取人參、膠飴甘溫補(bǔ)中而益脾胃，并為佐使之品。藥味雖僅四味，但其溫建中陽(yáng)、補(bǔ)虛散寒功效明顯，與小建中湯相比較峻，故曰大建中湯。
小建中湯以甘溫質(zhì)潤(rùn)之飴糖為君藥，益脾氣而養(yǎng)脾陰，溫補(bǔ)中焦，兼可緩肝之急，潤(rùn)肺之燥；以甘溫之品桂枝溫陽(yáng)氣，芍藥養(yǎng)陰血，并為臣藥；炙甘草甘溫益氣，助飴糖、桂枝益氣溫中，助芍藥酸甘化陰而益肝脾，生姜溫胃，大棗補(bǔ)脾，共為佐藥，既有辛甘化陽(yáng)，又有酸甘化陰。
辨證點(diǎn)：
大建中湯主要用于中陽(yáng)衰弱，陰寒內(nèi)盛之證，辨證要點(diǎn)為：心胸中寒痛（常見(jiàn)為胃痛），腹中寒痛，舌苔白滑，脈細(xì)緊或脈沉遲等。
小建中湯主要用于虛勞里急之證，辨證要點(diǎn)為：腹中時(shí)痛，按之或揉之或溫之則痛減，或心中悸動(dòng)，面色無(wú)華，或四肢痠楚，手足煩熱，舌淡苔白，脈細(xì)弦而緩等。
三、組方思路
《金匱要略釋義》記載，“《本草經(jīng)》謂蜀椒主邪氣，溫中，逐痹痛，下氣。夫大寒乃邪氣也。心胸中大寒痛，嘔而不能食，法當(dāng)溫中。寒氣上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，又宜下氣，故舍蜀椒莫與，從而可知中不受溫，痹痛之不必下氣者，則非蜀椒所宜矣。干姜亦溫中之品，此證沉寒痼冷之在中者，性動(dòng)而猖，其勢(shì)向上，因用蜀椒復(fù)佐以干姜，鎮(zhèn)以靜而仰之使平。有謂附子驅(qū)寒止痛，何以舍而不用？曰：夫向上者，陰中有陽(yáng)，實(shí)中有虛，何則？嘔為實(shí)而有火之證，嘔而不能飲食，中氣大傷，自不得以附子功也。愛(ài)用人參、飴糖補(bǔ)其虛乏。方名大建中湯者，宜矣。”
詳細(xì)地闡述了大建中湯的組方思路，辛熱溫中以散寒降逆止痛，甘溫補(bǔ)中而益脾胃。
小建中湯根據(jù)虛勞病因病機(jī)而設(shè)。虛勞里急而腹中痛，溫按則減，是勞傷內(nèi)損，中氣虛寒，肝來(lái)乘脾之故。
也就是說(shuō)，小建中湯的“組方靈感”來(lái)自“久勞”傷及“脾胃”，脾（中焦）土陽(yáng)虛而肝木乘之，致腹中痛時(shí)作。方用大劑量（30克）飴糖為君藥，養(yǎng)脾陰，溫中府，緩肝急，潤(rùn)肺燥，桂枝溫陽(yáng)以輔助飴糖溫中，芍藥養(yǎng)陰以輔助飴糖養(yǎng)陰緩肝急，炙甘草、生姜、大棗即輔佐君臣溫中、益肝脾，又干好佐使之事，益氣、溫胃、補(bǔ)脾。
四、臨證經(jīng)驗(yàn)
據(jù)文獻(xiàn)資料記載，大建中湯和小建中湯均可用于治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的胃及十二指腸潰瘍、慢性肝臟疾病、慢性腸炎、慢性胃炎、神經(jīng)衰弱、再生障礙性貧血等疾病屬于中焦虛寒，肝脾不和之證。
臨證20多年來(lái)，筆者總結(jié)了一些運(yùn)用大、小建中湯臨證經(jīng)驗(yàn)。比如，遵循“久病脾虛，胃中寒痛”者選用大建中湯，“久病脾虛，胃痛綿綿”者選用小建中湯。
其中，舌脈是辨別使用大、小建中湯不可或缺的證候。舌淡、苔少、脈細(xì)，是運(yùn)用大、小建中湯的前提，苔少而滑，脈細(xì)緊者，選用大建中湯，苔少而白，脈細(xì)弦者，選用小建中湯。
還有，大、小建中湯中均有飴糖這藥，并且是小建中湯之君藥，臨床采用“辨證思路不離古，運(yùn)用方劑不迂古”思路運(yùn)用，往往還是會(huì)受到“事半功倍”之效。比如，遇小建中湯證時(shí)，可用炙黃芪“頂貼”飴糖。
從中醫(yī)學(xué)理論來(lái)說(shuō)
大、小建中湯均屬于溫里劑，均含有辛熱之品，陰虛火旺或?qū)崯醿?nèi)阻之證者，應(yīng)當(dāng)禁用。
總而言之，從大方向看，大、小建中湯均屬于補(bǔ)劑，有明顯實(shí)邪之證，避免使用。
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