鄭某，女，2歲半。初診日期：1983年4月1日。顏面潮紅、煩躁驚叫半年，吐瀉、浮腫1個月。
半年前發(fā)現(xiàn)患兒顏面陣陣發(fā)紅，發(fā)時紅若涂朱，伴低熱，家人以冷水澆噀，半日許紅可去八九，漸見面起小疹，皮膚皸裂。每3~5日必發(fā)1次，肌內(nèi)注射青霉素后可稍緩解，但膈數(shù)日又作。延請中醫(yī)治療，或以陽明胃熱，或以血分有熱，治療均不見效。遷延3個月后患兒納食日減而頻索飲，形漸贏瘦，終日煩躁不已，夜間不時尖聲驚叫，當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)又先后以脾虛、陰虛診治，而不僅不效，且發(fā)現(xiàn)雙腕及踝以下皮膚變黑，四肢厥冷，于是又以腎陽虛治。此時病程已達5個月，雖從未間斷醫(yī)治，而治療期中更增面目浮腫、腹瀉、嘔吐。不得已復(fù)又請西醫(yī)治療，診為急性腎炎，但治療1個月仍無效果?；颊呒胰酥杏写肿R醫(yī)道者，謂半年中僅服中藥即近80劑，方劑有白虎加人參湯、犀角地黃湯、導(dǎo)赤散、酸棗仁湯、一貫煎、羚羊鉤藤湯、珍珠母丸、真武湯、參苓白術(shù)散、理中湯等。
刻診：面目浮腫，顏面狀若涂朱，散發(fā)小丘疹及皸裂紋，形體消瘦，煩躁驚叫，靜止時則神疲閉目，四肢厥冷，雙腕踝下皮膚變黑。納呆，腹瀉水樣便，日三四次，嘔吐。脈微細，苔薄白。
辨證論治
學(xué)生甲：本例患兒病情之復(fù)雜，為臨床所罕見，病程半年，遍服諸方無效。目前情況，清之則更瀉，溫之則更熱，補之則更煩，利之則更虛。能否考慮先以資生健脾丸試服，調(diào)理脾胃，通過執(zhí)中州以運四旁之法解決諸癥，一旦見效，必可理出治療的新頭緒。
老師：臨床不得已時，前賢有藥物試探的治法。資生健脾丸性味平和，不妨試用，可暫予2劑。
4月3日二診。除腹瀉、嘔吐略見減輕外，余皆同前。面對煩躁不安、尖叫連連的患兒，其母甚為焦急，懇求易方解決患兒煩躁。易以清營湯加鉤藤、龍齒。
4月6日三診，諸癥依然。
老師：看來對這例患者的治療，我們的思路上有錯，必須沉下心來冷靜分析。
初時面紅發(fā)熱，喜冷水澆噀，當(dāng)屬陽證。治不如法，遷延日久，納食日減，必氣血漸傷，陰陽暗耗，此時已由陽證轉(zhuǎn)為陰證，其厥冷面浮、久瀉不止即是明證。陰陽二綱既明，再深入分析：其厥冷、面浮腫、吐瀉，乃陽虛水泛所致；面紅、煩躁，乃虛陽浮越之征；夜間驚叫，乃陰陽失和；贏瘦、腕踝以下皮膚變黑，乃氣血失于充養(yǎng)。綜合分析，其病機當(dāng)為陽虛水泛，虛陽浮越，陰陽俱損，氣血虧耗。《傷寒論》有云：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”本患雖未經(jīng)汗下，而久病失治，致陰陽虧耗，與汗下耗傷陰陽之病因相似，病機相同。
學(xué)生乙：本證欲寐肢冷、嘔吐瀉利，為較典型的少陰證，而其面若涂朱、煩躁驚叫則為少陰病中的戴陽正。少陰病為心腎虛衰之重證，而戴陽更為陽氣衰敗，陰虛太盛，逼使一絲殘陽上越之危候。《傷寒論》第196條對吐利、煩躁、四逆，第300條對嘔、利、煩躁不得臥寐者，均下了一個“死”字的結(jié)論。本患不僅上癥皆見，更有皮皸裂、膚變黑等既罕見又難于解釋之癥狀。而第292條給出的一個生還條件：“吐利，手足不逆冷反反發(fā)熱者，不死?！北净加智∏∪比?。其屢見死候而獨無一線生機的病證，靠這樣簡單幾味藥能拯救嗎？
老師：人們篤信《傷寒論》，乃因為它不是空談，而是真正的臨床心血結(jié)晶；人們崇尚經(jīng)方，乃因其經(jīng)歷了千年的臨床檢驗，證實其確有救危逆的奇效。故千萬別以為某方只有簡單幾味藥而動搖了用其救治重病危證的信心。該患雖險象環(huán)生，死候迭見，而終有一些可以試用的條文精神，因而也就有一些可資使用的方子，總不能因其已集眾多死候而拒絕對其治療吧。
予茯苓四逆湯加味。
茯苓10 人身6 生附子5 炙甘草6 干姜6 赤小豆15 炒白術(shù)6 炒山藥10
4月8日四診。上方服完2劑，浮腫消退，煩躁及面紅大減，吐瀉止，開始進食。這種一方即逆轉(zhuǎn)奇頑重難病勢之效，卻如枯禾得雨，深壑兀峰，真乃“無限旱苗枯欲盡，悠悠閑處作奇峰”。
續(xù)上方4劑。
4月13日五診。諸癥消失，食欲健，精神好。帶藥4劑回家，以作鞏固。
病名：陽虛煩躁證
主癥：煩躁面紅，吐瀉厥逆
辯證：虛陽浮越
治法：陰陽俱虛，回陽益陰
選方：茯苓四逆湯
思辨解惑
學(xué)生丙：我注意到老師在前面兩診未效后說的一句話：“我們的思路上有錯?！闭f明后來的療效完全是調(diào)整思路的結(jié)果。能回復(fù)一下當(dāng)時的思維狀態(tài)嗎？
老師：本例患者前兩診時，面對其紛繁復(fù)雜、難分主次的臨床癥狀，我們的思維是雜亂的。表現(xiàn)在未循著任何一種思維法則，又徘徊于多種思維表層，膚淺而無序，盲目而混亂。在連續(xù)兩次失敗后方趨于冷靜，運用了邏輯思維，通過嚴(yán)格的推理，達到了由此及彼、由表及里的認識深度，從而找到了疾病各部分之間的關(guān)系，最終確定了真正的病機。
學(xué)生甲：本證若謂戴陽證，有白通湯；若謂吐利肢冷，有四逆湯；若謂吐利，手足逆冷，煩躁欲死，有吳茱萸湯；若謂腹瀉，寒多不渴者，有理中湯；若謂嘔吐，則更甚矣，一部《傷寒論》第397條，涉及嘔吐者（含方后注及重復(fù)條文）達75條，即使篩至少陰虛寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而嘔，亦還有通脈四逆湯等。如此多的可供選擇方均被棄用，而獨取茯苓四逆湯，且一用就靈，一方到底，并快速獲得幾乎是百分之百的滿意療效，這太令人深思和莫解了?？架蜍咚哪鏈m系仲景為腎陰陽俱虛煩躁所設(shè)之方，而原文甚略，且只云治煩躁，本例用時僅加了二三味藥，并未合用其他方，當(dāng)時毅然撇開諸方獨投以治，對它能全面應(yīng)對那么復(fù)雜的癥狀，真有信心嗎？
老師：此經(jīng)方之妙也。其妙在于只要找準(zhǔn)了該方所針對之病機，必能一發(fā)即應(yīng)。本案之病機已如前述，而本方又是否系針對該病機之方呢？我們先看其組方結(jié)構(gòu)：用生附子、干姜破陰回陽而斂浮游之火，人身、炙甘草壯元氣而益中，茯苓健脾益腎而利水，共奏回陽救逆、補氣益陰之效。而這還僅是以藥論證之層面，欲窺其妙，則需再登一峰。我們知道，一部《傷寒論》蘊藏著很多奧秘，而條文編排即屬其一。茯苓四逆湯出在太陽病篇，仲景在列舉了當(dāng)發(fā)汗的各種情況的條文后，隨即出了兩條陰陽自和“必自愈”的條文，緊接著即開始論述發(fā)汗后異常表現(xiàn)的八種情況：晝煩躁不眠、夜而安靜者之用干姜附子湯；營氣受損，筋脈失養(yǎng)而身疼痛、脈沉遲者之用桂枝加芍藥、生姜各一兩，人身三兩新加湯；汗出而喘之用麻杏石甘湯；叉手自冒心、心下悸之用桂枝甘草湯；臍下悸、欲作奔豚之用苓桂甘棗湯；腹脹滿之用厚樸生姜甘草半夏人參湯；反惡寒之用芍藥甘草附子湯；煩躁者之用茯苓四逆湯?！鞍俗C”后轉(zhuǎn)入論發(fā)汗后虛實夾雜之調(diào)胃承氣證、五苓散證、梔豉湯證加減證，以真武證作結(jié)。再轉(zhuǎn)入發(fā)汗禁忌的論述。這個編排暗示了包括茯苓四逆湯證在內(nèi)的發(fā)汗后8種異常表現(xiàn)，多為營氣受損所致。
通過上述解讀，我們可以看到“八證”除麻杏石甘湯外，均為發(fā)汗受傷后不同臟腑虧虛之相應(yīng)表現(xiàn)，從而反映了仲景用治“八證”諸方的補益共性。
學(xué)生甲：即使如此，也只能說明茯苓四逆湯可用治此患兒營氣受傷所致之煩躁。然干姜附子湯也是針對同一病機之煩躁的。為什么不選干姜附子湯呢？況且患兒病情表現(xiàn)極為復(fù)雜，為何僅治煩躁之方能愈諸癥呢？
老師：干姜附子湯證僅晝煩而夜靜，屬陽虛煩躁證，而茯苓四逆湯證則不分晝夜煩躁，屬發(fā)汗（可推而廣之到各種原因）導(dǎo)致陰陽俱虛的煩躁證。尤在涇說：“煩躁一證，悉是正虛邪擾之故，而有邪多虛少，或虛多邪少之分……虛多者，宜助正以逐邪?！痹摲郊戎侮庩柧闾摱鹬疅┰?，則陰陽俱虛所致之其他癥狀亦可同時去除?；純翰〕碳纫淹涎影肽?，陰陽俱衰竭不堪，則治虛多邪少用茯苓四逆湯必最合適，這就是此患兒癥雖紛繁而獨用本方以治的原因。
學(xué)生乙：這種探幽發(fā)微之舉，確實是對仲景“若能尋余所集，思過半矣”的踐行。而踐行的前提是領(lǐng)悟。當(dāng)怎樣理解和領(lǐng)悟仲景這句置于文序而重若文魂之話呢？
老師：這是仲景一句豪氣沖天的語言。我曾撰文研究仲景六經(jīng)形成的思維八步轉(zhuǎn)化：首先是攝?。ㄓ^察）；第二是設(shè)想（求異）；第三是排除（放棄）；第四是構(gòu)建（成形）；第五是修改（適應(yīng)）；第六是儲備（累積）；第七是運用（驗證）；第八是總結(jié)（成書）。在完成了此艱難的八步轉(zhuǎn)化后，我們的醫(yī)圣以其碩大的雙手，將光照中華、惠澤環(huán)宇的科學(xué)巨著《傷寒論》奉獻給了醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界。該書是在僅宗族死亡即三分有二的精神劇烈震撼和屢與死神爭奪生命的艱苦實踐中寫成的。救治過程中又“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，成書過程中復(fù)借鑒先賢典籍和當(dāng)代名著，這一切使該書成為了一部載滿腔之情，呈畢生之術(shù)，采先賢之典，融理法之奧于一體之千古奇書。
仲景對自己歷盡艱辛而成之書，有著明確的總體自我評價。即從臨床治療學(xué)而論，“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”。從臨床思維和方法學(xué)而論，“若能尋余所集，思過半矣”。故凡鉆研《傷寒論》者，均必究其兩大內(nèi)容：一是實方實論；二為隱于其后卻又貫穿始終的臨證思維。前者，傷寒研究家們稱之謂“有方時會其用”；后者，稱之謂“無方處會其神”。故似可評而兼求之曰：學(xué)之粗者，僅知其用；學(xué)之上者，兼曉其神；而學(xué)之精者，循其如神龍出沒之義理，諳其如珠璣紛呈之妙方，用其方如釘接鉚，會其神突破條文。此仲景成書之望，亦萬世研學(xué)之求也。
劉方柏的醫(yī)案在這里，里面有詳細的診治思路，從此一醫(yī)案可以看出，他的療效重要源泉就是《傷寒論》的樸素的思辨、靈活的運用。這可以證明，中醫(yī)并無一點玄說！
易演《傷寒論》是故弄玄虛，是何等的可笑！
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