陳光敏 1 許文峰 2 林志雄1
律 東1 羅旭東1 李曉玲1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院精神科陳光敏
1、廣東省湛江市廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心理科 524001
2、廣東省雷州市人民醫(yī)院 524200
精神辨證施治[1]和軀體辨證施治[2]（以下合稱二重辨證施治）是我們特有的辨證施治理論，對神經(jīng)癥有滿意的療效與預(yù)后[3]。我院于2000年7月開設(shè)了一種新型住院環(huán)境——綜合醫(yī)院開放式心理病房[4]。為探討二重辨證施治在綜合醫(yī)院開放式心理病房對強(qiáng)迫癥含強(qiáng)迫思想不伴強(qiáng)迫行為者的療效，我們采用臨床對照研究?，F(xiàn)報道如下。
1 對象和方法
1.1 對象 2001年3月~2004年6月在我科住院的強(qiáng)迫癥患者共47例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①既符合中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，又符合強(qiáng)迫癥的理性診斷模式[6]。②含有強(qiáng)迫思想，沒有強(qiáng)迫行為。③無嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、更年期綜合癥、明顯的人格障礙、及其他精神障礙等。④耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表（Y-BOCS）總分≥8分。
病例按入院就診順序隨機(jī)分為研究組和對照組。研究組24例，男13例，女11例；年齡16~43歲，平均（24.71±7.52）歲；病程1~24年，平均7.88±4.82年;文化程度，大學(xué)10例，中專中學(xué)14例。對照組23例，男11例，女12例；年齡16~42歲，平均23.87±6.90歲；病程0.5~22年，平均7.28±4.74年;文化程度，大學(xué)10例，中專中學(xué)13例。兩組間年齡、病程均無顯著性差異（P>0.5）。
1.2 方法
1.2.1 準(zhǔn)備研究期 研究組的患者若入組前未用過，或已停用抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥0.5個月以上，可直接進(jìn)入正式研究期；否則，要先行停藥清洗0.5個月以上，可直接進(jìn)入正式研究期；否則要先行停藥清洗0.5個月以上，渡過藥物依賴和戒斷反應(yīng)期后進(jìn)入正式研究期。對照組的患者科直接進(jìn)入正式研究期。
1.2.2 正式研究期 共5個月，分2期。頭2個月為積極治療期，后3個月為自由治療期。
研究組用二重辨證施治，具體包括：辨證式心理治療[1]、神經(jīng)癥功[7]、武術(shù)訓(xùn)練[8]、生活指導(dǎo)與訓(xùn)練[9]、中藥和飲食療法[2]。另外作為策應(yīng)，腸蟲清每日400mg，開始用3d，15d后再用3天。積極治療期完全按上述計劃。自由治療期，患者離開綜合醫(yī)院開放式心理病房，停止依靠醫(yī)生的心理治療，主要憑在積極治療期學(xué)習(xí)的心理本領(lǐng)適應(yīng)生活，偶爾自練神經(jīng)癥功或者武術(shù)。
對照組用認(rèn)知療法，配合氯丙咪嗪50-75mg/d ，分2次口服，初始日量50mg，以后依據(jù)病情調(diào)整；氟西汀20mg/d等，每日1次口服。飲食自調(diào)。積極治療期完全按上述計劃。自由治療期，患者遠(yuǎn)離綜合醫(yī)院開放式心理病房，停止依靠醫(yī)生親自的心理治療，憑在積極治療期學(xué)習(xí)的心理本領(lǐng)并依靠藥物幫助而適應(yīng)生活。藥物的繼續(xù)使用自行確定。直至自由治療期末仍有19例患者在堅持服用氯丙咪嗪和/或氟西汀等。
1. 3 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①痊愈：癥狀完全消失或近乎完全消失，且功能完全恢復(fù)或近乎完全恢復(fù)。②顯著進(jìn)步：癥狀大部分消失，程度明顯減輕，且功能大部分恢復(fù)。③好轉(zhuǎn)：癥狀部分減少或程度稍減輕，且功能有所恢復(fù)。④無效：癥狀無任何變化或癥狀惡化，且功能無任何恢復(fù)或功能障礙加重。療效評定在積極治療期末和自由治療期末分別進(jìn)行。
1. 4 Y-BOCS評定 選擇該量表強(qiáng)迫思想部分，按0~4共5級選擇評分,在開始治療前、積極治療期末、自由治療期末分別進(jìn)行。其理論最高分為20。
1. 5統(tǒng)計學(xué)分析 臨床療效比較，用Yates連續(xù)性校正Χ2值檢驗。Y-BOCS量表分、年齡和病程比較用t檢驗。
2 結(jié)果
積極治療期末，研究組24例全部痊愈，對照組痊愈12例，顯著進(jìn)步7例，好轉(zhuǎn)4例，兩組比較，痊愈有非常顯著性差異（Χ2=12.44 ,P<0.01）。
自由治療期末，研究組24例，全部痊愈，對照組痊愈9例，顯著進(jìn)步7例，好轉(zhuǎn)4例，無效3例。兩組比較，痊愈差異有非常顯著性差異（Χ2=18.00 ,P <0.005 ）。Y-BOCS 3次總分評定如表1。兩組治療前平均總分無顯著性差異（t=0.375, P>0.5）；積極治療期末，兩組總分均有明顯下降，研究組評分顯著低于對照組（t=7.140,P<0.001）；自由治療期末，研究組總分繼續(xù)下降，對照組總分反彈，兩組差異有非常顯著性差異（t=8.191,P<0.001）。表3。
表1 Y-BOCS3次總分評定比較
組別 治療前 積極治療期末 自由治療期末
研究組 13.5±2.64 1.96±1.20 1.42±1.02
對照組 13.22±2.66 6.17±2.62 7.52±3.50
t值 0.375 7.140 8.191
P值 >0.5 <0.001 <0.001
3 討論
目前認(rèn)為，認(rèn)知治療與抗焦慮藥、抗抑郁藥聯(lián)合治療比單純認(rèn)知治療或單純抗焦慮藥、抗抑郁藥對強(qiáng)迫癥有更有的療效。該療法應(yīng)用于綜合醫(yī)院開放式心理病房更能發(fā)揮作用，因為在此病房中，患者具有生活自由，人及交往、社會活動方便，易于活的醫(yī)療幫助，能感受島嶼普通患者一樣被接納，易于消除被誤解、被歧視、被監(jiān)禁、被拋棄的心理負(fù)擔(dān)[4]。根據(jù)任顯峰報道：治療組用氟西汀合并認(rèn)知行為治療治療強(qiáng)迫癥6個月后，痊愈率27.59%，顯效率58.62%，有效率79.31%[12]。本組對照組取得了較之更高的痊愈率、顯效率和有效率。
但我們的研究表明，二重辨證施治比認(rèn)知療法+氯丙咪嗪、氟西汀等對強(qiáng)迫癥有更大的優(yōu)越性。特別是對照組雖然于積極治療期末治愈率也很高，但其療效難以長期維持，顧自由治療期末痊愈率反而下降；假如完全停止使用藥物，將有更多的患者復(fù)發(fā)。
強(qiáng)迫癥以認(rèn)知異常為主，常交織有情感意志異常的因素，其特征是思維聯(lián)想、注意、回憶等在形式上的頻繁出現(xiàn)而持久延綿，在內(nèi)容上的部分偏頗[11]；這一心因在強(qiáng)迫癥的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸上起著主導(dǎo)作用[12]。強(qiáng)迫癥常有一定的異常性格做為基礎(chǔ)[11]，無論此異常性格是強(qiáng)迫癥形成之前或之后出現(xiàn)，都會妨礙強(qiáng)迫癥康復(fù)。強(qiáng)迫癥對患者的損害有心理層次、軀體層次和社會功能層次，且各損害互相影響，使病程遷延難愈[12]。所以，強(qiáng)迫癥的治療要以消除其心因為關(guān)鍵，鞏固和根治亦以防治心因為關(guān)鍵[3]。整個治療方案要求療效以治愈鞏固和甚至根治為準(zhǔn)則；而且要求療法簡明易行，療程短暫，醫(yī)療資源消耗少，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕微，沒有或幾乎沒有毒副作用[13]。
認(rèn)知療法是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱。Beck歸納了在認(rèn)知過程中常見的認(rèn)知歪曲的5種形式：任意推斷、選擇性概括、過度引申、夸大或縮小、全或無的思維，歸納出5種認(rèn)知療法技術(shù)：識別自動性想法、識別認(rèn)知性錯誤、真實性檢驗、去注意、監(jiān)察苦悶或焦慮水平。該療法對強(qiáng)迫癥的認(rèn)知、行為和情緒有一定的糾正作用。但認(rèn)知療法比較局限于以思維內(nèi)容的糾正作為手段，而思維內(nèi)容的偏頗只是強(qiáng)迫癥認(rèn)知錯誤的一部分，且許多思維內(nèi)容的偏頗早已被患者自己反復(fù)批評或被治療者反復(fù)解說清楚，但患者仍然無力擺脫。所以，目前的認(rèn)知療法對強(qiáng)迫癥作用尚局限且不鞏固。
二重辨證施治始終執(zhí)行著扶正驅(qū)邪、治防結(jié)合的策略，把重塑優(yōu)良個性、重建體質(zhì)和增進(jìn)能力作為廣泛持久地糾正并重建認(rèn)知功能（消除和預(yù)防持久邪念）的堅實基礎(chǔ)；并使它們之間相互促進(jìn)，形成良性循環(huán)。而在重塑優(yōu)良個性、重建體質(zhì)和增進(jìn)能力方面，認(rèn)知療法顯得不足。
二重辨證施治用藥精簡短暫，充分發(fā)揮飲食調(diào)養(yǎng)功效。腸蟲清安全、高效、經(jīng)濟(jì)，且療效短促，可預(yù)防性使用以防腸道寄生蟲感染，影響營養(yǎng)吸收；如近期已行除蟲者可省去此策應(yīng)。氯丙咪嗪、氟西汀等只是對癥處理，且有一定的毒副作用，甚至有可能成為進(jìn)一步治療的障礙；營養(yǎng)性針?biāo)庪m能一時性改善體質(zhì)，卻?？糠浅Ｒ?guī)途徑，且代價不菲，難以持久。
二重辨證施治是中西醫(yī)學(xué)和多種人文科學(xué)聯(lián)合攻關(guān)的結(jié)晶，能廣泛深入到而認(rèn)知性格、情感、意志、行為、軀體、社會生活諸方面，既體現(xiàn)著中醫(yī)“心身合一，扶正驅(qū)邪，治防結(jié)合，天人相應(yīng)”的整體觀念醫(yī)學(xué)模式，也體現(xiàn)著現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，有著較廣闊的應(yīng)用范圍。
{4 病案舉例
陳XX，女，38歲。因“反復(fù)思考緊張痛苦24年，反復(fù)默唱8年”而入院。
主要病情： 從初二開始就反復(fù)想些問題，例如：想問題是心想還是腦子想等等；常被這些反復(fù)思考搞得頭暈?zāi)X脹痛苦不安。高三后，功課繁重，喝濃茶熬夜，開始徹夜失眠，對聲音敏感，學(xué)習(xí)效果差。1983年來湛江讀中專后，總反復(fù)想“人為什么活著，活著有什么意義”等，心里很難受，郁悶多。1996年起，腦子就自動地反復(fù)默唱不停，難以靜下來，但與人交談或看電視時就沒有；同時反復(fù)思考繁多，疑病，怕老公花心，怕被老公拋棄，多愁善感，求子心切，伴緊張惶恐、易同老公爭吵，痛苦煩惱，缺少自信心，徹夜難眠，疲乏，咽喉堵塞感，腹痛等，食欲差。
生活背景： 患者半歲時，生母上吊死亡，被現(xiàn)在父母收養(yǎng)。養(yǎng)父母在吃穿方面都很滿足患者；但脾氣暴躁，經(jīng)常吵嘴，常為小事上打罵患者。自幼又常被養(yǎng)父母開玩笑說長得丑，被小朋友取笑是抱養(yǎng)的，心里很自卑，喜歡討好別人；但個性又很要強(qiáng)，叛逆性大。高一被說胖而后亂減肥，高三學(xué)習(xí)緊張而整夜喝濃茶熬夜。1983年來湛江讀中專，1985年談戀愛。1986畢業(yè)回原省氣象局工作。1989年結(jié)婚，因調(diào)動困難把第一胎打掉。1992年停薪留職來湛江，開小飯店，生意好，勞累，仍失眠而開始抽煙飲酒，第二次懷孕因皮膚過敏而行人工流產(chǎn)。1995年9月起被地痞流氓搗亂敲詐毆打，而緊張惶恐；1996年3月把飯店轉(zhuǎn)讓，失業(yè)。2002年后在學(xué)校打臨工，受同事氣多等。
治療背景： 1995年起，當(dāng)作胃腸疾病、咽喉疾病、抑郁癥進(jìn)行門診治療，效差。1997年開始，診斷為精神分裂癥（不定型）而多次在湛江、廣州等地精神病院住院和門診治療。1995年以來，長期服用安定，舒樂安定，鹽酸丁螺環(huán)酮等；1997年以來，又長期大量服用抗精神病藥如：舒必利、維思通、氯氮平等；期間尚短時用過碳酸鋰、多慮平、氯丙咪嗪、氟西汀、刺五加、生脈、舒血寧、心神寧等。自從吃了舒必利等抗精神病藥以后，腦中的默唱減少，睡眠每天有5小時左右，人也能看書，余癥如故。但也因為治療出現(xiàn)許多副作用如：長期便秘，溢乳，不排卵，不懷孕，心慌心悸重，怕聽音樂，陌生感；時有喉嚨堵塞感重而吞咽困難，周身難受要命，腰痛、口苦、頭暈。到2000年8月，雖不再打算繼續(xù)以上治療，但卻已難以自拔。至目前，若不是老公以不能生孩子就離婚相要挾，患者已沒有決心來改變現(xiàn)狀。
體格檢查：形體虛胖，舌紅苔黃，脈數(shù)。精神檢查：思慮過度，強(qiáng)迫思考，強(qiáng)迫默唱。悲觀失望痛苦，缺乏自信，緊張惶恐不安。個性敏感多疑，逆反易激；意志脆弱，缺乏韌性。自知力好，求醫(yī)心存在；但已對醫(yī)療反感，缺少勇氣承受痛苦以擺脫現(xiàn)狀。沒有妄想和幻覺錯覺。輔查：顱CT、心電圖、胸透、生化全套、FT3FT4TSH、血尿糞常規(guī)皆正常。
診斷：強(qiáng)迫癥（含強(qiáng)迫思想不含強(qiáng)迫行為者）。精神辨證：多疑多慮證并膽小懦弱證悲觀抑郁證。軀體辨證：心肝陰虛夾火證。經(jīng)二重辨證施治（連同停酒戒煙減少喝茶等生活方式改變配合），一月而愈，隨訪半年（補注：至2009年2月則為五年）不復(fù)發(fā)。}
（本文摘自《中國康復(fù)理論與實踐》2005年11卷3期。{}為原文有，發(fā)表時被刪掉，現(xiàn)補回并注釋）
