心臟支架術(shù)后究竟要吃幾種藥？“老師你好，...
心臟支架術(shù)后究竟要吃幾種藥？
“老師你好，心臟支架術(shù)后，單硝酸異山梨脂服用后頭痛，有其他代替的藥嗎？”
這是昨天署名自然而然的讀者向我提出的問(wèn)題，很有普遍性，顯然你沒(méi)說(shuō)你是急性心肌梗塞后還是心絞痛造影后發(fā)現(xiàn)有一支冠脈某段嚴(yán)重狹窄而放的支架。但支架術(shù)后指南中的藥物治療除了他汀使LDL低于1.8mmoI/L，阿斯匹林和氯吡格雷雙抗血小板（激活）一年后改成單抗，其他用藥包括β受體阻滯劑、長(zhǎng)效硝酸甘油（五單硝）、ACEI/ARB、鈣結(jié)抗劑、曲美他嗪等。一般心血管醫(yī)生都會(huì)按照指南來(lái)用藥。
好家伙，放支架植入后就要用五到七種藥，如果你再有高血壓，糖尿病，還不說(shuō)其他慢性疾病，你的胃簡(jiǎn)直成了一個(gè)化學(xué)倉(cāng)庫(kù)了，吃的藥太多了有必要嗎？也許醫(yī)生會(huì)說(shuō)，誰(shuí)讓你的那么多的病？但一個(gè)真有責(zé)任性的醫(yī)生醫(yī)生會(huì)選擇什么是你必須要吃的藥物，也就是在指南中有I級(jí)推薦A類證據(jù)的藥物。那些可吃可不吃的藥就盡量少吃。至于那些療效不確切的成藥、營(yíng)養(yǎng)藥、調(diào)理藥、保健藥那就一既免了吧。但最重要的是要控制好血壓、血糖、血脂達(dá)標(biāo)、戒煙酒、不激動(dòng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)！
硝酸甘油是用來(lái)治療或預(yù)防心絞痛的藥物。其作用機(jī)制可能有二個(gè)效應(yīng)組成：
1.直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：增加冠狀動(dòng)脈血流量，減少無(wú)氧或缺氧代謝中產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致心絞痛的大量乳酸堆積，并快速運(yùn)走它們達(dá)防治心絞痛。
2.擴(kuò)張全身小動(dòng)、靜脈來(lái)減少回心血量，降低心肌收縮時(shí)耗氧，降低乳酸形成起到預(yù)防和治療心絞痛作用。由于腦動(dòng)脈擴(kuò)張后顱壓升高，不少人服用這種強(qiáng)烈擴(kuò)張動(dòng)靜脈的藥物會(huì)引起頭痛，甚至有些人服用擴(kuò)血管降壓的鈣離子結(jié)抗劑如硝苯地平、氨氯地平后也會(huì)產(chǎn)生頭痛。
當(dāng)然支架術(shù)后對(duì)于一個(gè)原本因冠脈供血不足的缺血性心臟病患者來(lái)說(shuō)，用點(diǎn)長(zhǎng)效硝酸類藥物來(lái)減輕心臟的前后負(fù)荷，也會(huì)有些邦助，但更重要的是防止斑塊生長(zhǎng)過(guò)多、過(guò)快再次引起冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血，甚至炎癥反應(yīng)和低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高等因素使軟斑塊生長(zhǎng)過(guò)快，再次破裂發(fā)生血栓事件才是最有效的治療；這就離不開(kāi)他汀類藥物。
支架后用他汀類藥物使人LDL降到1.8mmoI/L，斑塊不會(huì)再長(zhǎng)甚至可以逆轉(zhuǎn)，2003年美國(guó)心血管年會(huì)ACC發(fā)表的ASCOD指出當(dāng)LDL降到2.6mmoI/L以下就發(fā)現(xiàn)斑塊逆轉(zhuǎn)了。因此1.8mmoI/L是足夠的了，再低可能因總膽固醇過(guò)低而發(fā)生各種危險(xiǎn)！
所以LDL按現(xiàn)行有的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)就不會(huì)使粥樣板塊生長(zhǎng)得更快，甚至還有逆轉(zhuǎn)的可能，也不會(huì)因?yàn)楣跔顒?dòng)脈進(jìn)一步狹窄或斑塊破裂產(chǎn)生，發(fā)生心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、甚至再發(fā)生心肌梗塞；除非你劇烈運(yùn)動(dòng)。
因此我的觀點(diǎn)是必須要用他汀類藥物或聯(lián)合依折麥布使LDL降到1.8mmoI/L達(dá)標(biāo)，抗血小板的藥物至少持續(xù)數(shù)年（今天在這兒不說(shuō)非得永遠(yuǎn)要用的觀點(diǎn)）。至于其他B類以下證據(jù)的藥物因人而異吧。即使不頭痛，硝酸類也不一定要用。
支架術(shù)后抗血小板藥物必須要用，無(wú)論裸支架還是藥物塗層支架還是可吸收支架，其表面還是會(huì)激活血小板誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成，況且冠脈中還可能存在隨時(shí)可能發(fā)生不穩(wěn)定斑塊破裂情況，在他汀類藥物達(dá)標(biāo)后才能穩(wěn)定斑塊，因此阿斯匹林/氯吡格雷雙抗必須要吃一年，后改成一種每天一片。
有髙血壓、糖尿病的患者血壓、血糖必須控制得更好，這些患者降壓、降糖藥是非吃不可的。包括改變以往不健康的生活模式和建立良好的心態(tài)。
至于是否指南中的其他藥物全都要用：如心室重構(gòu)、心肌營(yíng)養(yǎng)、降低心肌負(fù)荷等，還得因人而異，藥物帶來(lái)的利和弊不能僅限于對(duì)心臟的益處，如果因?yàn)樗幬锵嗷プ饔靡鹑梭w中任何重要臟器的功能發(fā)生了問(wèn)題，都可能帶來(lái)無(wú)法彌補(bǔ)的損害。如果今天這幾個(gè)人做出這個(gè)藥物有效性的研究，明天那幾個(gè)人做出那個(gè)藥物有效性的研究，凡見(jiàn)別人研究有效的藥物都拿來(lái)豈不成了賣藥的！就像現(xiàn)在十來(lái)種中西藥物都稱對(duì)治療新冠有效，不久真相來(lái)了，真真在臨床治療新冠有特效救命的藥能有幾個(gè)？
2020.2.28
#真相來(lái)了# #關(guān)心糖尿病# #清風(fēng)計(jì)劃#
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