患者，男性，32歲，右利手，3個月前曾有入院史。
患者，男性，32歲，右利手，3個月前曾有入院史。當(dāng)時右側(cè)額部頭痛、左面部低垂、左側(cè)輕偏癱，上肢重于下肢。發(fā)病后約10h行頭部CT平掃。人院后3d行頭顱MR1平掃加增強(qiáng)及MRA檢查，血培養(yǎng)，尿毒物篩查及腦卒中相關(guān)實驗室檢查正常。腰穿顯示白細(xì)胞31/mm3，分類中性粒細(xì)胞6%，淋巴細(xì)胞82%，單核細(xì)胞11%：紅細(xì)胞10/mm3，蛋白葡萄糖所有腦脊液培養(yǎng)均陰性，經(jīng)藥物治療患者輕偏好轉(zhuǎn)出院，門診隨診。
3個月后，患者主訴頭痛、畏光、惡心、嘔吐、視物困難。其頭痛位于顳區(qū)，為雙側(cè)搏動性。頭痛等級7/10，持續(xù)約10h。視力問題被描述為“看右側(cè)物體困難”。左側(cè)遺留的無力完全緩解且無新的力弱。否認(rèn)感覺及言語障礙，步態(tài)無異常，但白天行走右側(cè)肢體碰撞物體。否認(rèn)復(fù)視，眩暈、耳鳴、吞咽困難及構(gòu)音障礙。自述近6個月經(jīng)常頭痛，并描述為慢性輕度頭痛，間有劇烈搏動性發(fā)作。
其兄弟反映患者有輕度記憶障礙，近幾個月尤為明顯。家人反映其行為改變，典型表現(xiàn)為沖動和易怒?；颊叻裾J(rèn)心悸、呼吸困難、體重下降、發(fā)熱、盜汗、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛，皮疹及二便失禁。
既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病及出血障得。
家族史：無重大家族史。
個人史：吸煙11年，每日半盒，偶爾適量飲酒。否認(rèn)吸毒及HIV危險因素。
過敏史：無
藥物史：惟一的藥物為3個月前開始服用阿司匹林325mg/d。
內(nèi)科系統(tǒng)體格檢查
生命體征：血壓135/70mmHg;脈搏78次/分;體溫372℃;呼吸14次/分。一般情況：男性，年齡與外貌相符，樂觀，無痛苦表情。頭顱五官：頭顱正常，無外傷，口咽部清晰。頸部：頸軟，無頸靜脈怒張，甲狀腺腫大、血管雜音及淋巴結(jié)腫大。心臟：節(jié)律齊無心包摩擦音、奔馬律及雜音。肺臟：聽診音清。腹部：腹軟，新鳴音正常，無臟器腫大及觸痛。皮膚：無皮修及損傷
神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查
精神智能狀態(tài)：患者神志清晰，定向力正常。MMSE評分：29/30，記憶扣1分。言語流利，復(fù)述，命名及理解力正常，無構(gòu)音困難
腦神經(jīng)：
II：右側(cè)同向性偏盲，瞳孔功能正常，眼底檢查正常。
Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼外肌活動正常，無眼球震顫
V：各支感覺正常，咬肌及顳肌力量正常。
VII：表情肌活動正常、對稱
Ⅷ、IX、X、XI、Ⅻ：無異常。
運動系統(tǒng)：肌肉容積正常，雙下肢肌張力輕度升高，其余正常，無肌束顫動。旋前試驗(-)。四肢肌力5/5級。
感覺系統(tǒng)：針刺覺、輕觸覺、振動覺及本體感覺正常
反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、股四頭肌反射3/4。踝反射4/4，可引出數(shù)次陣攣。雙側(cè)Babinski征陽性。雙側(cè)Hoffman征及下頜反射陽性
共濟(jì)運動：快復(fù)輪替運動、指鼻試驗、跟膝脛試驗未見辨距不良及輪替運動障礙。
步態(tài)：步基和手臂擺動正常。可以足尖及足跟行走，足尖一足跟直線行走無困難。
血常規(guī)：正常。
血生化：正常。
尿常規(guī)：正常。
凝血時間：正常。
甲狀腺功能：TSH2.69uu/ml(正常參考范圍：0.6-4.60uu/ml)，樹脂T3攝取31.8%（正常參考范圍23%-35%)，總T4，5.60UU/dl(正常參考范圍：4.4-12.5ug/d)。
肝炎檢測：(-)。HIV檢測：(-)。梅毒血清學(xué)：(-)。血清蛋白電泳：正常。血沉：7m/h(正常參考范圍0-15 mm/h)。
腦脊液：1)腦脊液生化、細(xì)胞、VDRL檢查：見表5-1。2)腦脊液培養(yǎng)：快速抗酸桿菌、常規(guī)：無生長。3)腦脊液電泳：正常。
EEG：不正常。描記顯示雙側(cè)半球不對稱，右側(cè)半球可見廣泛的明顯慢活動，額題為著，其次為中央?yún)^(qū)。這一特點與右側(cè)半球局灶性病變相符。未見梅癇樣放電
胸片：正常。
頭部CT平掃：3個月前CT所示右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)額葉后部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)以及左側(cè)胼胝體膝部的低密度灶較前擴(kuò)大。上述區(qū)域可見軟化灶，左側(cè)側(cè)腦室額角及右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)、體部繼發(fā)性擴(kuò)張。左枕葉中部皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)可見新的低密度病灶，符合左側(cè)大腦后動脈急性或亞急性梗死(非出血性)。左側(cè)側(cè)腦室枕角及三角區(qū)可見輕度占位效應(yīng)(圖5-1)
MRI：與3個月前檢查比較，左側(cè)枕部大腦后動脈供血區(qū)、右側(cè)尾狀核頭部、右側(cè)基底核可能的大腦中動脈供血區(qū)可見新的梗死或缺血灶。肼胝體前部延伸至左側(cè)膝部見陳舊性梗死灶。右側(cè)基底節(jié)、右側(cè)島葉皮質(zhì)及右額葉下部梗死灶內(nèi)可見點狀出血。釓增強(qiáng)后左枕葉腦回樣增強(qiáng)與左側(cè)大腦后動脈急性或亞急性梗死相符(圖5-2)。
數(shù)字減影血管造影(DSA)：1)右側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段和大腦前動脈的A1段以及大腦中動脈的M1段存在節(jié)段性狹窄。2)大腦中動脈的少數(shù)周圍支閉塞(大腦中動脈供血的遠(yuǎn)端大腦實質(zhì)中沒有見到血管充盈)，與MR的腔隙性梗死相一致，3)左側(cè)大腦前動脈發(fā)出的胼周動脈存在節(jié)段性狹窄，4)左側(cè)大腦后動脈的P1節(jié)段性狹窄。5)雙側(cè)大腦后動脈的周圍支存在數(shù)個狹窄或閉塞。在左側(cè)大腦后動脈分布區(qū)血管影減少(圖5-3)
診斷：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiits of cNs)
患者為32歲男性，曾因右側(cè)大腦中動脈梗死入院，并經(jīng)CT、MRA及MR證實。各項檢查基本正常，只有腦脊液白細(xì)胞31/mm3，分類中性粒細(xì)胞6%，淋巴細(xì)胞82%，單核細(xì)胞11%?；颊咻p偏癱逐漸好轉(zhuǎn)，給子阿司匹林325mg/d，出院門診隨診。
回顧病歷，腦脊液中白細(xì)胞高可能需要進(jìn)一步檢查。盡管它可能來源于卒中本身，但白細(xì)胞升高也可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎所致。既然我們沒有發(fā)現(xiàn)卒中的病因，血管造影可能會提示最初梗死的病因。但是血管造影本身有1%-2%的卒中風(fēng)險。而且，尸檢證實的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中，血管造影無異常發(fā)現(xiàn)的可達(dá)40%。因此，是否進(jìn)一步檢查可能有爭議，密切隨診是最謹(jǐn)慎的選擇
雖然患者的輕偏癱已恢復(fù)，但仍然有慢性頭痛和進(jìn)行性記憶力下降以及人格改變。首次住院后3個月，患者出現(xiàn)劇烈搏動性頭痛及右側(cè)同向性偏盲。人院時，CT平掃顯示急性大腦后動脈梗死改變
兩次不同部位腦梗死的存在顯然增加了血管炎的可能性。第二次住院的腰穿也顯示腦脊液白細(xì)胞增高達(dá)17/mm3，其中中性粒細(xì)胞2%，淋巴細(xì)胞90%，單核細(xì)胞7%。根據(jù)一系列臨床表現(xiàn)(多次不同血管分布區(qū)的卒中、頭痛、記憶障礙、行為改變及腦脊液細(xì)胞增高)，而且缺乏系統(tǒng)性癥狀和體征，中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷是最可能的。通常累及腦血管的動脈炎是系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)的一部分，如結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、貝赫切特綜合征、Churge-Strauss綜合征及舍格倫綜合征(干燥綜合征)。此患者否認(rèn)系統(tǒng)癥狀如發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、潰瘍，而且血清學(xué)缺乏炎癥及自身抗體的證據(jù)。
在第二次住院期間，患者做了腦血管造影，結(jié)果符合血管炎的表現(xiàn)。人院后5d復(fù)查MRI顯示了先前提到的右側(cè)大腦中動脈和左側(cè)大腦后動脈分布區(qū)梗死以及右側(cè)尾狀核、右側(cè)基底核和右側(cè)額葉下部的新缺血灶。
在這一患者群體中，卒中的原因很多。與老年患者典型的腦血管病相比，可治疾病的比例高?；颊叽饲暗哪贻p人常規(guī)卒中實驗室檢查正常，并且頭頸部MRA結(jié)果(報告右側(cè)大腦中動脈可見的分支減少，頸部血管正常)使血液學(xué)問題、早期動脈粥樣硬化和動脈夾層的可能變小。
患者此前也鑒別過HIV和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(真菌、分枝桿菌及螺旋體)引起的卒中。HIV檢查和腦脊液培養(yǎng)重復(fù)后仍為陰性。也考慮過藥物濫用[最常見為苯丙胺(安非他明)和可卡因]導(dǎo)致的率中。前次的毒物學(xué)篩查為陰性，患者否認(rèn)近期應(yīng)用毒品，毒物學(xué)篩查也證實了這一點。
心源性栓子是青年人卒中常見的病因，而且多個血管分布區(qū)的皮質(zhì)缺血灶可能為栓子造成。但患者兩次住院ECG均正常，在前次住院時經(jīng)胸壁的超聲心動圖也正常，包括鹽水加強(qiáng)灌注也未發(fā)現(xiàn)分流的證據(jù)。既往無心臟病、心悸、暈厥的病史提示心律失常
曾考慮過細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴發(fā)的細(xì)菌及纖維素性栓子或腦內(nèi)真菌性動脈瘤。但患者無靜脈吸毒史，兩次血培養(yǎng)陰性。如果患者的卒中仍得不到解釋，我們可能會行經(jīng)食管超聲心動圖更好的探測左心房并檢查其他可能的卒中危險因素，如卵圓孔未閉、二尖瓣脫垂、房間隔動脈瘤、主動脈弓粥樣硬化及二尖瓣狹窄。
MRI及血管成像的發(fā)現(xiàn)結(jié)合臨床表現(xiàn)，腦脊液異常(炎性改變)及缺乏系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷。雖然所有血管炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”為病理證實，Calabrese等人最近的綜述提示接近1/4的活組織檢查為假陰性結(jié)果。因此，在同患者及其家屬討論后決定在冒險做腦及軟腦膜活檢之前先治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。
患者接受了靜脈皮質(zhì)激素和靜脈環(huán)磷酰胺的治療?；颊呖赡褪苤委?，未出現(xiàn)并發(fā)癥其頭痛戲劇性地好轉(zhuǎn)。給予口服潑尼松后出院。長期的計劃為每個月給予環(huán)磷酰胺加強(qiáng)治療6個月，其間繼續(xù)服小劑量潑尼松。根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液蛋白和白細(xì)胞對治療的反應(yīng)調(diào)整療程和口服潑尼松的劑量。
中框神經(jīng)系統(tǒng)血管炎是1959年由Cravioto和Feigin首先作為一個獨立疾病提出的，命名為肉芽腫性血管炎，強(qiáng)調(diào)了肉芽腫的存在。隨后發(fā)現(xiàn)肉芽腫是可變的非特異性表現(xiàn)。1.893年采用了中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的獨立術(shù)語，反映了血管炎局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顯著特點。最近，另外一些學(xué)者使用了原發(fā)性中框神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(PACNS)這一術(shù)語，排除了顱外血管具有不同程度炎癥的病例，更嚴(yán)格的限定了這一術(shù)語
臨床表現(xiàn)
已經(jīng)報道的病例臨床特征多樣。起病形式可以從急性到隱襲，前驅(qū)癥狀通常6個月或更長。特征性的病程為慢性波動性。典型病例具有非定位性癥狀(頭痛、意識及認(rèn)知功能障礙)，已報道的神經(jīng)功能缺損范圍廣(包括短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、下肢輕癱、腦神經(jīng)病變、共濟(jì)失調(diào)、癲癇、脊髓病)。與其他種類的血管炎不同，發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等系統(tǒng)性癥狀罕見，血清學(xué)也特征性表現(xiàn)為炎癥及自身抗體證據(jù)缺乏。
病理
病理表現(xiàn)為小動脈及小靜脈周圍的炎性過程，軟腦膜比下面的皮質(zhì)更突出。通常為肉芽腫樣浸潤并可有多核巨細(xì)胞。但最近的一篇綜述報道15%的病例為非肉芽腫性病理改變，跳躍性病灶很常見。原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的病理所見缺乏診斷特異性，可能難以與其他種類的血管炎累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)相鑒別，如巨細(xì)胞動脈炎、類肉瘤病動脈炎以及感染伴發(fā)的動脈炎。
原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的原因未明。肉芽腫的存在，血管壁缺乏抗體和免疫復(fù)合物提示細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常，但細(xì)胞介導(dǎo)的免疫激活原因尚不清楚。
診斷
確立診斷需要依據(jù)腦脊液檢查、MR1、腦血管造影及軟腦膜和皮質(zhì)活檢的結(jié)果。腦脊液的發(fā)現(xiàn)通常包括淋巴細(xì)胞增多、蛋白增高和葡萄糖正常，而IgG合成率增高及寡克隆區(qū)帶陽性罕有報道。據(jù)報道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎可與多種感染相伴發(fā)，包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲、螺旋體、分枝桿菌和病毒，因而腦脊液培養(yǎng)是十分重要的。最近的報道稱經(jīng)病理證實的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎中有90%腦脊液異常。
磁共振像的改變包括明顯的缺血病灶，累及皮質(zhì)和深部白質(zhì)，常為雙側(cè)性。這些病灶的增強(qiáng)與軟腦膜增強(qiáng)一樣是多變的。也可能伴發(fā)出血和占位效應(yīng)。值得注意的是少數(shù)病例MRI正常;因此，MRI正常不能除外該診斷。但是，Calabrese最近的一篇綜述建議，如MRI和腦脊液正常則可暫緩進(jìn)一步有創(chuàng)檢查，如血管造影和活組織檢查。
血管造影表現(xiàn)包括動脈狹窄和擴(kuò)張、閉塞以及受累血管分布區(qū)的循環(huán)時間改變。也可能存在動脈串珠樣改變和動脈瘤形成。但這些發(fā)現(xiàn)無特異性，也可見于系統(tǒng)性血管炎和非血管炎疾病，如腫瘤、感染、動脈硬化以及血管痙攣性疾病。遺憾的是，血管造影的敏感性低，接近40%經(jīng)病理證實的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎造影結(jié)果正常。
診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理確認(rèn)。原發(fā)性中框神經(jīng)系統(tǒng)血管炎病理的尸檢結(jié)果顯示25%的活檢為假陰性結(jié)果。假陰性率如此高的因素可能包括技術(shù)上的困難和疾病的跳躍特性。對占位病變的患者推薦立體定向活檢，而無局部病灶的患者推薦非優(yōu)勢半球的顳極活檢。軟腦膜和皮質(zhì)的活組織檢查都是必要的。
Moore推薦了以下非尸檢診斷原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的標(biāo)準(zhǔn)：
◆頭痛和多灶性神經(jīng)功能缺損臨床表現(xiàn)存在至少6個月，除非起病后進(jìn)行性惡化：
◆腦血管造影顯示多個節(jié)段性動脈狹窄
◆除外系統(tǒng)性炎癥或感染;
◆軟腦膜或腦實質(zhì)活檢證實血管炎癥，除外感染、動脈硬化和腫瘤
治療
目前無原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎治療的對照研究。通常單獨的激素治療在疾病過程中無效或療效短暫。根據(jù)Cupps等人1983年成功治療的小樣本病例，標(biāo)準(zhǔn)治療為聯(lián)合使用皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺。推薦治療持續(xù)到患者癥狀緩解后6-12個月。治療反應(yīng)和疾病活動性的監(jiān)測可能存在困難，有報道采用連續(xù)的腦脊液、MRI和血管造影動態(tài)監(jiān)測。
本期大咖：
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師
