如果先人已經(jīng)認識到芍藥能夠減少患者的疼痛，解除肌肉痙攣；大黃能夠通大便，治療腹痛拒按的“腹?jié)M而痛”，當面對一個“腹?jié)M而痛”的桂枝湯證患者時，考慮試用在桂枝湯的基礎(chǔ)上加重芍藥，以發(fā)揮它的止痛解痙作用是可能的，臨床有效之后，就有了桂枝加芍藥湯；如果腹痛拒按，就是“大實痛”的狀況，可能還有大便閉結(jié)的癥狀，在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上加通便的大黃也不是不可意想的事，診治成功了，于是就有了宋本第279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！?/p> “大實痛”這個詞語中的“實”字，是整理者對前經(jīng)方時代的臨床“腹痛拒按，大便閉結(jié)”等癥狀的高度概括。這一條出現(xiàn)在康治本中第50條，治療目標是宋本《傷寒論》太陰病的提綱證。 這一問題的論證比較繁雜，容后慢慢討論。桂枝加芍藥湯證出現(xiàn)在太陰病篇，有人認為是太陽太陰合病，有人認為是太陽陽明合病。 我認為用《傷寒論》第280條條文的精神來理解的話，得出后者的結(jié)論似乎更合理一些。還是引用一下原文：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也?！?/p> 條文中芍藥、大黃并立，都具易動性，都是不利于太陰脾胃，其實這些都已經(jīng)反證了桂枝加芍藥湯證是太陽陽明合病。 把原始的《傷寒論》口訣或條文，用陰陽、六經(jīng)理論加以整理，使雜亂的方證系統(tǒng)化、條理化，對于經(jīng)方醫(yī)學(xué)的發(fā)展是完全必要的。 然而這樣的整理也會付出代價，造成一些損失，譬如為了適應(yīng)六經(jīng)的理論框架，有時就把復(fù)雜的臨床現(xiàn)象簡化，或生拉硬套地把一些看上去相似實不相同的病情放在一起，以致難免出現(xiàn)張冠李戴、削足適履的事，造成后世諸多誤解，桂枝加芍藥湯證引起的論爭就是其中之一。 所以遠田裕正先生感嘆道：“從來《傷寒論》的研究，說不定已經(jīng)在出發(fā)點上有了重大漏洞。也就是說，純粹地由經(jīng)驗歸納出來的《傷寒論》條文群的真正原來的形態(tài)，是去掉了其他抽象概念的形態(tài)，這是一種對《傷寒論》完全單純的認識。” 他認為，《傷寒論》的生命所在是“由最純粹的經(jīng)驗歸納出來的經(jīng)驗法則的條文群來開始研究才行”。 遠田裕正先生的話講得很絕對，把純粹經(jīng)驗與抽象理論完全對立了起來，對此觀點我持保留意見。 對于桂枝加芍藥湯以及桂枝加大黃湯和黃芪建中湯的臨床應(yīng)用，我也有一點點的心得，不妨說出來與大家交流交流。 我遇見膚色白凈消瘦的腺病質(zhì)的腹痛患者，若寒熱病性模糊的，就用桂枝加芍藥湯；腹痛喜按喜溫的，使用建中湯類方；腹痛拒按或者大便閉結(jié)的，即投桂枝加大黃湯。如果遇見體胖膚白、肌肉松軟、短氣易汗的肌肉質(zhì)的腹痛喜按喜溫的患者，一般使用黃芪建中湯，特別是腹肌如棉花一樣的患者黃芪可以多用。各種各樣建中湯的患者，如果大便秘結(jié)，要加當歸等，幾十年來都是這樣使用，臨床頗有效果。
