圖*廣州中醫(yī)藥大學李賽美教授
一年四季，尤其季節(jié)轉(zhuǎn)變之時，外感發(fā)病率尤其高，如今，寒冬已至，外感病人日漸增多。
有人說，現(xiàn)在的中醫(yī)師沒有幾個會治感冒，又有人說，感冒7天即可自愈。
為什么說一個可以自愈的感冒，有時候卻那么難治呢？
今天，小師妹整理了李賽美教授對于《傷寒論》中風寒外感病辨治大總結(jié)，以及臨床病案精選。希望能給臨床中醫(yī)師帶來新思路。
本期教學視頻摘自第三期“講透經(jīng)方”名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗傳承班，
廣州中醫(yī)藥大學李賽美教授講授的《<傷寒論>與風寒外感辨治探討》中的部分精彩內(nèi)容。
課程內(nèi)容精彩放送
《傷寒論》太陽病辨治
本證：太陽表證，太陽里證
太陽表證：中風表虛證、傷寒表實證，表有郁輕證
太陽里證：蓄水證、蓄血證
病機：風寒襲表，營衛(wèi)失調(diào)
病位：太陽經(jīng)、腑
病性：表寒證
治法：汗
1
汗法考究
發(fā)汗一時許，手足俱周，微似有汗(遍身摯摯)
一服汗出止后服
若不效更作服
再不效，后服小促其間；半日許令三服盡
若病重者，一日一夜服，乃服至二、三劑
禁生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭惡等物
2
汗法分級
取汗：桂枝湯
峻汗：麻黃湯
小汗：桂枝麻黃各半湯
微汗：桂枝二麻黃一湯
3
汗法分經(jīng)
除太陽之汗，另有：
陽明之汗：桂枝加葛根湯、葛根湯、葛根芩連湯
少陽之汗：小柴胡湯，柴胡桂枝湯，小柴胡湯加桂枝
太陰之汗：桂枝湯、桂枝人參湯
少陰之汗：麻黃細辛附子湯，麻黃附子甘草湯
厥陰之汗：小柴胡湯
4
汗法兼治
兼濕熱：麻黃連翹赤小豆湯
兼寒濕：五苓散(熱多欲飲水者)
兼痰熱：麻黃升麻湯
兼風濕：桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯
兼燥熱：大青龍湯、桂枝二越婢一湯
兼寒飲：小青龍湯
兼正虛：小建中湯
5
汗法有序
先表后里
表里雙解
先救其里
6
汗法運用
表證
皮膚病變
疑難病變(自身免疫性疾病)
病案例舉
1
持續(xù)白天發(fā)熱一年案
王某某，女，71歲，安徽人。
初診2016-10-13：
主訴與病史：持續(xù)低熱一年余。
患者于2015年8月因外感發(fā)熱，體溫達38.5°C，伴有鼻塞流涕等癥狀，予服用西藥治療，感冒癥狀痊后仍有持續(xù)性低熱，至今一年余，于當?shù)胤弥兴幹委?，效果不佳?/p>
刻診：每日晨起8時許，自覺后背發(fā)熱明顯，體溫波動在37.2~38°C。
伴五心煩熱，無惡寒，無汗出，至下午6時發(fā)熱自退，期間狀如常人。
下肢乏力，行走無力，口渴欲飲半夜需要起床喝水。
頭暈耳鳴，有發(fā)作眩暈一次（具體時間及癥狀病歷未詳細記述）。
納眠可，多夢，小便頻數(shù)，大便調(diào)。
舌脈：舌暗紅，邊有齒痕，苔薄白，根厚膩，脈沉細。
既往有高血壓病史。
否認其他慢性病病史。
血壓：126/ 77mmHg
處方：桂枝二越婢一湯合豬苓湯
桂枝10g，白芍10g，黑棗10g
炙甘草6g，麻黃5g，生石膏15g
豬苓10g，茯苓20g，澤瀉20g
滑石20g，阿膠5g，生姜10g
共3劑
二診2016-10-19：
訴服藥后癥狀改善，后背發(fā)熱感不明顯?？诟筛纳?，情緒急躁也好轉(zhuǎn)。
刻診：無特殊不適，中午時仍覺后背稍有發(fā)熱，納眠可，小便頻，大便可
舌暗紅，苔薄黃，右脈關(guān)浮滑，左脈沉略滑。
處方同上：
桂枝10g，白芍10g，黑棗10g
炙甘草6g，麻黃5g，苦杏仁10g
生石膏15g，豬苓10g，澤瀉20g
滑石20g，阿膠5g，茯苓20g
共5劑
三診2016-10-24：
服上劑后小便次數(shù)減少，后背灼熱感及煩躁感緩解。
刻診：下午2點半自覺發(fā)熱最嚴重，量體溫37°C，無惡寒汗出，晨起口干明顯。
飲水多，喜飲暖，仍有耳鳴，余無不適。
納眠可，小便偶有失禁感，尿頻減少，每次尿量增加，大便成形，正常。
（患者訴：小便失禁多年，長期用紙尿墊，此次服藥后明顯改善）
舌脈：舌偏暗，苔薄黃白，邊有齒印。右脈寸關(guān)浮滑，左脈沉滑，微弦。
處方：
桂枝10g，白芍10g，黑棗10g
炙甘草6g，麻黃5g，苦杏仁10g
生石膏15g，豬苓10g，茯苓20g
澤瀉20g，滑石20g，阿膠10g
淫羊霍15g，砂仁6g
共5劑
按語
原文第27條“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。”
此案屬《傷寒論》中表郁輕證，特點有二：
其一：
患者病緣于外感；雖服西藥肺系癥狀改善；
但發(fā)熱一年未除、無汗且手足心熱伴心煩；發(fā)熱與白天陽氣盛衰相關(guān)；
表明日久邪微，以其不得小汗出，表郁不解，同時考慮太陰中風，手足自溫，系在太陰，少陰腎陰不足。
其二：
患者小便數(shù)。
口渴多飲，伴眩暈，舌暗紅、根厚膩。為膀胱氣化失司，津不上承，而成陰虛水熱互結(jié)之勢。
膀胱不利，衛(wèi)行受阻，營衛(wèi)失調(diào)，亦可出現(xiàn)脈浮發(fā)熱。
而脈反沉細，為里虛。
與患者年長，病久耗傷氣津有關(guān)。
故治以微汗兼清里熱，佐利濕養(yǎng)陰。立足于太陽經(jīng)腑，兼護脾陽和腎陰。寓扶正祛邪之意。
肺為水之上源，下病上取，此患者小便不利，實系太陽機樞不利，導致膀胱氣化失司。
2
反復夜間發(fā)熱一月案（老年肺炎）
楊伯，89歲，新會人。
2016-10-3初診：
主訴及病史：反復發(fā)熱一月余，加重一周。
一月前患肺炎。當時血象偏高(N：73%)，當?shù)亟o予頭孢類抗生素治療一周，病情稍有改善。
近日因清洗池塘，站立水中一小時，稍后頭暈，雙下肢乏力，近一周每日夜間出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，體溫38℃，自服退熱藥汗出熱減，伴精神疲乏、白天嗜臥、無汗不渴，咳聲低沉無痰，無氣喘，胸悶，納食之味，大便近兩日偏干。
夜尿多，心煩，情緒低落。平日怕風寒，近日體重下降5斤。
查：舌淡紫有瘀斑，苔中心黃厚膩。脈左關(guān)弦緊，寸、尺弱；
右澀，浮若如絲。咽微赤。
患者平素有煙酒嗜好。
高血壓病10余年，一直服藥， 血壓控制良好。
有糖尿病史，未服降糖藥，F(xiàn)PG7mmol/l左右。ECG示S-T改變
辨證：表邪未解，腎陽不足，濕熱兼瘀。
處方一：麻黃附子細辛湯合葛根芩連湯合茯苓四逆湯：
炙麻黃6克，熟附片10克(先煎)，細辛6克
茯苓20克，炙甘草6克，干姜10克
黃連10克，黃芩10克，葛根30克
柴胡10克，赤芍20克，山萸肉30克
西洋參、紅參各10克(另煎兌服)
3劑
處方二：
桂枝10克，炙麻黃6克，白芍20克
生姜15克，大棗10克，炙甘草6克
瓜蔞皮15克，薤白10克，法夏10克
葦莖15克，桃仁10克，生苡米30克
浙貝10克，仙靈脾30克，柴胡10克
黃芩10克
5劑。
一、二方交替服用，每日1劑，分3- 4次服用。
附：患者兒子反饋信息：精神明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱減輕。再索方。
擬小柴胡湯合青蒿鱉甲湯，引邪外達。
按語
該病的治病思路是留人治病，患者的脈象不好，年歲太大，病程太長，故先用溫陽固腎的方法先把人留住，再用葦莖湯清肺熱，患者有痰熱蘊肺，西醫(yī)診斷為老年肺炎。
最后用柴胡劑，病程較長，伏邪在里，故用青蒿鱉甲湯，引邪外出。青蒿與柴胡相配，退燒的效果非常好。
外感治療的難點，往往在于外感的單純性，當我們患病的時候，往往是基于自身的體質(zhì)，因此所表現(xiàn)出來的癥狀各有不同。
故，臨床治療外感，最重要的是診病思路與辨證能力。
李賽美教授把《傷寒論》中外感的治療做了一個非常好的總結(jié)，如果我們能純熟的運用到臨床，日后遇到復雜的病證也能保持清晰的思路，層層剝離。
1
END
