陳 明 北京中醫(yī)藥大學
慢性腎小球腎炎為一常見病、疑難病，臨床主要表現(xiàn)為浮腫、蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥等癥。鑒于本病病因病機、臨床表現(xiàn)的復雜性，劉渡舟老師在辨治本病時，常采用辨證與辨病相結(jié)合的方法，對慢性腎炎所表現(xiàn)的主要癥狀進行中醫(yī)辨證，并結(jié)合辨病的經(jīng)驗而遣方用藥，以期提高臨床療效。
1 水腫———燮理陰陽，祛邪寓于扶正
水腫是慢性腎炎的常見表現(xiàn)。劉渡舟老師認為，慢性腎炎水腫雖多屬于“陰水”的范疇，但若遇到六淫等邪誘激，亦可呈急性發(fā)作而表現(xiàn)為“陽水”。不論陰水、陽水，總是水液郁積于體內(nèi)，從而導致陰陽失衡，氣血失調(diào)。其治療當奉行《素問·湯液醪醴論》“去宛陳莝”的原則，以祛除體內(nèi)郁積的水液廢料為先，或發(fā)汗以“開鬼門”，或利尿以“潔凈府”，調(diào)理陰陽，使之趨于平衡。然而，慢性腎炎水腫常常是病程較長，反復發(fā)作，往往具有“虛”的一面，呈現(xiàn)出虛實夾雜、本虛標實的病機。因此，在治療上又要注意邪正的關(guān)系，祛邪的同時注意固本扶正，調(diào)補肺、脾、腎三臟，以恢復其氣化功能。
治療陰水既注重滲利停積之水濕，又要注意溫通臟腑之陽氣，因此常以通陽化氣、消陰利水為法。而在調(diào)理臟腑時，根據(jù)臨床又多注重溫補脾腎。如下肢浮腫，時輕時重，伴大便溏薄，畏寒氣怯，脈軟肢冷者，為脾陽虛水停，以實脾飲加減；若下肢浮腫見脈沉，面色黧黑，小便不利，心悸頭暈，背惡寒者，為脾腎陽虛水停，常用真武湯加味；若是尺脈沉遲或細小，腰酸腳弱，小便不利者，則為命門火衰，水氣不化，用金匱腎氣丸緩治為上。值得提出的是，陰水雖多為陰寒，然亦有濕熱為患者，表現(xiàn)為下肢浮腫，時輕時重，小便短黃，舌苔薄黃膩，脈虛滑等，治當以清利濕熱，鼓動氣化為法，劉老師常用《醫(yī)宗金鑒》中的當歸拈痛湯(當歸、茵陳、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、羌活、防風、人參、升麻、黃芩、甘草、苦參、知母、葛根、蒼術(shù))治療，屢有效驗。
陽水之表現(xiàn)多是腫勢較劇，對其治療，劉老師通常用外散內(nèi)利之法，務(wù)使水道疏通。若通身水腫，二便不利，脈來浮滑，其人體力不衰者，用疏鑿飲子。本方外散內(nèi)利，藥效峻猛，使用時要注意，中病即止，改用越婢加術(shù)湯或防己黃芪湯收功(越婢湯中炙甘草用量當少于麻黃，以利后者充分發(fā)揮作用)。如若患者形氣較差，或年老體弱之人，則外散內(nèi)利的同時，兼以固本，以茯苓導水湯(茯苓、澤瀉、白術(shù)、桑白皮、大腹皮、木香、木瓜、陳皮、砂仁、蘇葉、麥冬、檳榔)治之最宜。
病案舉例：1、包某，女，49歲，1994年10月12日就診?；颊咚厝酰?個月前，下肢輕度浮腫，時未介意，后浮腫日趨加重，并逐漸波及全身，始去迎治，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診為“慢性腎小球腎炎”，經(jīng)用中西藥治療，腫勢漸減。因時值秋收秋種，患者勉強勞作兩日后，水腫再起，復迎醫(yī)數(shù)次，療效不顯，今來請劉師為診?？滔律砻婢隳[，下肢尤甚，按之如泥囊，小便短少，腰部酸楚不適，倍覺乏力，未及坐定便呼氣短，納呆泛惡。舌淡，苔白膩，脈沉而弱。尿檢：蛋白++，顆粒管型++，紅細胞5~7個/HP，白細胞偶見。此陰水未愈，陽水又發(fā)之候。良由過勞傷中，脾虛不運，水濕內(nèi)泛，上干肺嬌，下壅腎關(guān)所致。本“急則治標”之意，先行外散內(nèi)利。去宛陳莝之法，然又慮其體素弱，恐不任大伐，故選用茯苓導水湯治之：茯苓30g，澤瀉15g，白術(shù)10g，桑白皮
15g，大腹皮15g，木香10g，木瓜10g，陳皮10g，砂仁
6g，蘇葉6g，麥冬9g，檳榔10g。
服7劑，小便量增多，腫勢頓挫，大便溏薄，日行2次，仍氣短乏力，并有畏寒，兩手指尖發(fā)涼，帶下量多質(zhì)稀，舌脈如前。此水邪已十去七八，惟脾腎陽氣不振，氣化不及，水濕殘留為患，治當通陽消陰，化氣利水，方用實脾飲加防己、黃芪。守方服30劑，水去腫消，諸恙皆瘥，尿檢正常。后囑服金匱腎氣丸，以鞏固療效。
2 蛋白尿———調(diào)理脾腎，補益寓于祛邪
蛋白蛋是慢性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)之一，與脾腎二臟功能失調(diào)最為相關(guān)。蓋脾主運化水谷精微，水濕困脾或脾虛不運，則精微不為全身而下陷；腎主蟄封臟腑精氣，水氣傷腎，腎失固封，則精微必然下漏于尿中。因此，緊緊抓住調(diào)理脾腎一環(huán)，是治療慢性腎炎蛋白尿之關(guān)鍵。然如何調(diào)理?劉老師認為首先是補脾氣，因脾執(zhí)中央以灌四旁，脾土封疆，則水不泛濫，精微不散。正如《雜病源流犀燭》所說：“試觀江湖河海，未有不載于土上，行于土中者。故其水得土之沖氣，而足為蛟龍之所潛藏……亦可知腎之蟄藏，必藉土封之力。”其次，應注意祛邪。蛋白尿雖有虛象存在，但其虛亦非責之于正氣虛，而是由邪氣困正、傷正所致，邪不去則正難安，故治療中應以補益與祛邪并重，切不可專事補澀，否則，越補邪氣越戀，越澀病情越重，關(guān)門留寇，病終難愈。同時，在行補時，亦重在助其臟用，而非一味補其臟體，從而因勢利導，充分調(diào)動臟腑之生化機能，以提高其抗病能力?；诖?，臨證治療蛋白尿時，劉老師多采用健脾益氣、利濕化濁之法，俟邪去正孤、蛋白仍有滲漏者，再以固腎收澀法治之。臨床常用參苓白術(shù)散加白豆蔻、焦三仙、澤瀉、芡實等。伴有浮腫者合五皮飲，或用防己黃芪湯合五苓散。
病案舉例：2、張某某，男，56歲，干部，1994年11月23日就診?；悸阅I炎2年余，蛋白尿長期居高不下，曾在北京某大醫(yī)院診為“慢性腎炎腎病型”，迭經(jīng)醫(yī)治，終無起色。就診時患者下肢輕度浮腫，尿檢：蛋白+++，顆粒管形++。血檢：膽固醇12.2mmol/L，血紅蛋白90g/L。面色黃白，腰酸乏力，小便短少，口干不欲飲，舌質(zhì)淡，苔厚略膩，脈左滑右濡。病人出示舊服處方，皆為滋補固澀一轍。劉老師說：此濕濁內(nèi)阻、脾氣不健之候，純事止?jié)瓌t使邪戀不去，故前醫(yī)取效緩慢。治當分利濕濁，健運脾氣為法，以參苓白術(shù)散加味：人參10g，茯苓30g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g，淮山藥30g，
白蔻仁10g，砂仁6g，焦三仙各10g，蓮子肉15g，炒扁豆10g，
桔梗6g，茜草10g，澤瀉20g，芡實12g，陳皮10g，生薏苡仁30g。
服7劑，尿蛋白減為++，顆粒管型+，尿量較以前增多。藥已中鵠，繼服14劑，尿蛋白減為+，顆粒管型偶見。下肢仍輕度浮腫，近2日稍有勞累，兩眼瞼晨起微腫如臥蠶，動則汗出，乏力，舌淡苔白、脈沉。遂改用防己黃芪湯加味：防己15g，生黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓30g，澤瀉20g，桑白皮10g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚。
服20劑后，尿檢蛋白轉(zhuǎn)為陰性，血紅蛋白升為110g/L。囑服八珍丸以善其后。以后連續(xù)4周尿檢均為陰性。
3 血尿———著眼濕熱，臨證須分虛實
在慢性腎炎的發(fā)展變化中，有相當一部分患者浮腫并不明顯，而主要表現(xiàn)為持續(xù)性肉眼血尿或鏡下血尿，治療頗為棘手。劉老師認為，慢性腎炎尿血與下焦?jié)駸崦芮邢嚓P(guān)，多是濕熱傷及腎與膀胱血絡(luò)所致，正如《金匱要略》所說：“熱在下焦者，則尿血”也。其表現(xiàn)有實證，有虛實夾雜證。若濕熱下注傷腎，迫血妄行，可表現(xiàn)為嚴重肉眼血尿如洗肉水狀或咖啡樣，或見鏡下紅細胞滿視野，并伴有一系列濕熱證。治當以清利為法，方用小薊飲子；若由于腎陰不足，濕熱稽留，損傷血絡(luò)而尿血，則往往表現(xiàn)為鏡檢紅細胞多，小便短赤，并可伴見心煩，失眠，舌紅少苔，脈細數(shù)。治應育腎陰、清濕熱并施，豬苓湯為常用之方。劉老師在多年的臨床實踐中，善用豬苓湯治療血尿。方中藥物有補有利，但藥性緩和，補而不滯濕，利而不傷陰，既可清下焦?jié)駸?，又可滋少陰之源，切合慢性腎炎尿血濕熱傷腎之病機特點。仲景立豬苓湯，為陰虛水熱互結(jié)而設(shè)。劉老師認為，腎陰同腎陽一樣，在腎主水中發(fā)揮著重要作用，但腎陰虛與腎陽虛所導致的水液病變類型不同，一方面，陰虛導致停水，另一方面腎陰虛不能上濟心火，又能產(chǎn)生內(nèi)熱，停水與內(nèi)熱相互搏結(jié)，形成了水熱互結(jié)這一特殊病理結(jié)果。豬苓湯有育陰清熱利水的作用，又有止血之功能，用于慢性腎炎尿血陰虛水熱互結(jié)型，正為適宜。
需要指出的是，慢性腎炎尿血不宜使用止?jié)罚駝t易致血瘀于內(nèi)，反使出血加重，或生變證，誠如《醫(yī)學心悟》所說：“凡治尿血，不可輕用止?jié)?，恐積瘀于陰莖痛楚難當也?！鄙髦?慎之!
病案舉例：3、賈某，女24歲，工人，1995年5月
24日就診?；悸阅I炎半年余，腰痛，小便不利，眼瞼浮腫。尿檢：紅細胞250個/HP，蛋白++，白細胞10個/HP。伴小腹墜脹，口渴，心煩，失眠多夢。視其舌紅少苔，按其脈細數(shù)。顯系腎陰虧損，濕熱下侵之候，治應滋腎陰，清濕熱，為疏豬苓湯加味：
豬苓20g，茯苓30g，澤瀉20g，滑石15g，阿膠10g烊化，
女貞子10g，旱蓮草15g，白茅根30g，半枝蓮30g，茜草10g。
服7劑，尿檢：紅細胞減為150個/HP，蛋白+。眼瞼腫消，舌脈如前。守方繼服14劑，尿檢：紅細胞15個/HP，蛋白±。上方去半枝蓮、茜草，更服10劑，尿檢陰性，諸癥悉平。
4 氮質(zhì)血癥———疏利三焦，潰敗邪毒為要
氮質(zhì)血癥是腎功能不全的表現(xiàn)，由慢性腎炎逐漸發(fā)展而來，若不及時治療，可很快向尿毒癥階段轉(zhuǎn)化。劉老師認為，本證為濕毒壅滯三焦，肺脾腎功能俱損所致。濕毒壅滯，三焦氣化不利，使肺失宣降，“水之標”遏；脾失健運，“水之制”潰；腎失蒸騰，“水之根”搖。表里升降出入之機弛廢，邪毒泛溢全身。本證雖有虛候，然亦非正氣本虛，實為邪盛傷正使然。于此之時，當行祛邪以扶正之法，以潰敗三焦邪毒之主，自擬荊防腎炎湯(荊芥、防風、柴胡、前胡、羌活、獨活、桔梗、枳殼、半枝蓮、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、川芎、赤芍、茜草、茯苓)出入。本方為荊防敗毒散加減而成，方中巧妙地使用對藥。荊芥、防風發(fā)表達邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展氣機為功；羌活、獨活，出入表里；桔梗、枳殼，升降上下；半枝蓮、白花蛇舌草化濕解毒；生地榆、炒槐花潰邪止血；更用川芎、赤芍、茜草、茯苓入血逐邪，以祛血中之濕毒。本方執(zhí)一通百，照顧全面，為疏利三焦表里上下升降出入之代表方。用之則使三焦暢，氣血利，表里通，上下達，“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”而“五臟元真通暢，人即安和”。
病案4、楊某某，男，28歲，農(nóng)民，1995年3月8日就診?；颊哂?年前患慢性腎炎，常因感冒、勞累使浮腫、腰痛反復發(fā)作，經(jīng)多方治療，效果不彰。近半個月來，浮腫加劇，以下肢為甚，小便短少，腰區(qū)酸冷，納差，腹脹，肢軟，便溏，時有咽癢、咳嗽，面色晦暗不澤。尿檢：蛋白++，紅細胞20個/HP，白細胞少許。血檢：BUN 19.5mmol/L，Cr335.5umol/L， CO2結(jié)合力17. 1mmol/L， CHo 8. 2mmol/L，Hb80g/L。舌苔厚膩，脈滑略弦。治應潰邪解毒，通利三焦。予荊防腎炎湯：
荊芥6g，防風6g，柴胡10g，前胡10g，羌活4g，
獨活4g，枳殼10g，桔梗10g，半枝蓮30g，白花蛇舌草15g，
生地榆15g，炒槐花12g，川芎6g，茜草12g，赤芍10g，茯苓30g。
服用14劑，浮腫明顯消退，小便量增多，諸癥減輕。血檢：BUN 14.2mmol/L，Cr 273.7μmol/L尿檢：蛋白+，紅細胞少許。藥已中鵠，更服21劑，浮腫盡退。血檢：BUN 6.9mmol/L，Cr 167.8μmol/L， Cho 4. 2mmol/L， CO2結(jié)合力24mmol/L， Hb105g/L。尿檢：蛋白±。舌淡苔白微膩，脈軟無力。此大邪已退，正氣來復之象，將息以參苓白術(shù)散10劑，諸恙皆瘥。
文章來源：《北京中醫(yī)雜志》
