麻黃湯證在臨床運(yùn)用中，主要以“頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗、氣喘”八癥為眼目。大青龍湯則可歸結(jié)為“ 十證”，即在麻黃八證基礎(chǔ)上加煩躁，且必須無少陰證，筆者將其歸結(jié)為大青龍湯運(yùn)用“ 十證”。當(dāng)然，臨證使用時(shí)，麻黃湯、大青龍湯雖不必八證、十證悉具，亦有運(yùn)用機(jī)會(huì)。但麻黃八證加煩躁賅備的情況下無少陰證，則為使用大青龍湯必具的硬性指標(biāo)。且凡陽(yáng)氣不足、表虛有汗、脈微弱者，一律禁用。
大青龍湯證機(jī)為風(fēng)寒束表，郁熱失宣入里，其主見的煩躁與發(fā)熱、不汗出密切關(guān)聯(lián)。在使用大青龍湯后，?？梢缓苟?，符合“體若燔炭，汗出而散”之意。而且大青龍屬發(fā)汗峻劑，服后汗出是表邪已解的標(biāo)志。是以方后注特別強(qiáng)調(diào)“ 當(dāng)一服汗者，停后服?！?/p>
臨床上，當(dāng)麻黃八證加煩燥具備，但有少陰證者，屬傷寒“ 壞病”范疇之一，則不可妄用大青龍湯，而宜選麻辛附、麻甘附，或觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。而一旦誤用，出現(xiàn)過汗時(shí)，《金匱要略》提出“汗多者，溫粉粉之”。亡陽(yáng)救急則宜用四逆湯、茯苓四逆湯、桂枝加附子湯、真武湯或李可老中醫(yī)的破格救心湯之屬。
在《傷寒雜病論》中，仲景運(yùn)用大青龍湯證主要有以下三種情況：
1．用于太陽(yáng)表寒外束，郁熱不宣入里之證，明確標(biāo)注有煩躁，見《傷寒論》38條。
2．用于風(fēng)寒外束所致水濕之邪郁閉于體表之證，明確標(biāo)注無少陰證，見《傷寒論》39條。
3．用于治溢飲，即《金匱要略》云：“ 病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！逼渲?，用于治溢飲的條文，既無明確標(biāo)注有“ 煩躁”，又無標(biāo)注“無少陰證”，對(duì)此，傳統(tǒng)主要用大青龍湯“發(fā)越水氣”來解釋，并多認(rèn)為無煩躁。但從溢飲的概念看，《金匱要略》有“ 飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”的界定。而所謂溢者，《說文解字》里云：“器滿也?！睂?shí)際上，不僅要滿，且必須到一定程度才會(huì)溢出。仲景所言溢飲也如此，只有當(dāng)飲邪盛至一定程度，才會(huì)見到肌表四肢的水飲。在此過程中，必然會(huì)伴隨郁而化熱入里的概率。以此推測(cè)，需要用大青龍湯主之的溢飲，必具煩躁。而反之，若溢飲不見煩躁，欲運(yùn)用大青龍湯時(shí)，當(dāng)慎之又慎。
北京中醫(yī)藥大學(xué)裴永清教授在歸納大青龍湯的方藥證治特點(diǎn)時(shí)認(rèn)為：
1．在麻黃湯證情基礎(chǔ)上，兼有里熱煩躁證，故取麻黃湯之義以解表寒，加生石膏以清里熱而除煩。
2．用于治療溢飲兼有里熱者。應(yīng)該也是支持大青龍湯所治的溢飲，當(dāng)見里熱煩躁證。另外，大青龍湯總屬發(fā)汗峻劑，方中麻黃用至六兩，走表發(fā)汗、開泄力較強(qiáng)，不是一見溢飲就能隨便用的。且湯藥之峻勢(shì)，根本不會(huì)因傳統(tǒng)的“ 發(fā)越水氣”的說法而百無禁忌。
同樣，“大青龍湯主之”條文后面，緊接有“小青龍湯亦主之”，于無字處也間接提示需辨證而為。也即如用大青龍湯，則必須具備大青龍湯證的“ 十證”主要特征時(shí)才能使用，特別是煩躁和無少陰證必須滿足。在這點(diǎn)上，不僅大青龍湯，所有經(jīng)方的運(yùn)用都必須遵循辨證機(jī)、析方證、合藥證、明常變和參體質(zhì)等原則。
大青龍湯是《傷寒論》中公認(rèn)排名第一的發(fā)汗峻劑。方中麻黃用量六兩，桂枝二兩，石膏如雞子大，麻黃又是其中起主要發(fā)汗作用的藥物。而制約或增損麻黃發(fā)汗的藥很多，如桂枝、杏仁、石膏、芍藥、五味子等。按照仲圣制方規(guī)律，當(dāng)大青龍湯中麻黃用量不變的前提下，如果將桂枝增量、石膏減量，那么大青龍湯發(fā)汗的排名恐怕得后延。
類似的越婢湯，麻黃雖也用六兩，但無桂枝、杏仁相助，石膏用至半斤，遠(yuǎn)超大青龍湯中的雞子大，故發(fā)汗力度減，為發(fā)越水氣之劑。
通常情況下，經(jīng)方發(fā)汗，很多是要有助力的，比如用桂枝湯發(fā)汗，需熱粥加溫覆，麻黃湯也要溫覆等。同時(shí)，方中各藥配比、監(jiān)制、佐使，以及患者體質(zhì)等，都會(huì)影響出汗與否。
當(dāng)然，臨床也有使用大青龍湯不發(fā)汗的，一是麻黃用量過小；二是監(jiān)制之藥用量比例過大；三是素體肌腠緊密，不易出汗者；四是用大青龍湯治溢飲時(shí)，邪從小便而走，非從肌表而透，當(dāng)具體分析。
曾治一位27歲男性蕁麻疹患者，平素幾乎很少出汗，汗出則舒。歷經(jīng)中西醫(yī)各種治療，但療效不顯，瘙癢和煩躁難耐。2年前初診時(shí)曾經(jīng)一汗得解，病情暫安半年。之后再發(fā)時(shí)，任用風(fēng)類藥或小劑量麻黃，均難取汗。今年5月再次復(fù)診，處以大青龍湯7 劑，麻黃用至15g，選擇另包，一是利于先煎撇沫，二是方便根據(jù)汗出情況增損麻黃用量，以免過汗。近期該患者帶其母來診，述服藥至第3劑后方始汗出暢快，現(xiàn)尚剩2劑，諸癥若失，飲食亦無所忌宜，皮膚疾患也未再發(fā)。大青龍湯連開7劑，為筆者生平第一次。但特殊體質(zhì)的患者或方藥劑量配比失調(diào)，用了大青龍湯后，達(dá)不到預(yù)期出汗效果的，臨床亦屢見不鮮。
本文摘自《六經(jīng)方證觀心鑒》。
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