第三章、陽明病
第二節(jié)陽明方證
六、陽明里熱夾瘀證
3、抵當丸
【組方】：水蛭二十個，虻蟲二十個（約16克），桃仁二十五個(約25克)，大黃三兩。上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬時當下血。若不下者更服。
【方解】：里熱、血瘀證。此與抵當湯藥味同，不過用量較輕，當治抵當湯證之輕者、或不宜猛攻者。抵當湯證較輕者。里有蓄水或蓄血，均可致表熱不除而脈浮數，并且兩者均有少腹?jié)M，其主要鑒別點則在小便不利或自利。
傷寒126：傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。
【注】：題首「傷寒」，仲景廣論。「有熱」不是說表不解有熱，這里指里熱，也是簡語。停水和蓄血，都會使里氣不通暢，影響內外的條達，致熱不除，均有少腹?jié)M，其主要鑒別點則在小便不利或自利。蓄水是小便不利，小便既利，「為有血也」?！府斚轮?，不可余藥」，不是一點藥也不要剩，是不可用其他的藥，只能用抵當丸。抵當丸的使用，其證輕于抵擋湯。
【桃核承氣湯、抵擋湯（丸）總結、鑒別】：桃核承氣湯、抵擋湯（丸）皆屬陽明病，證屬血熱互結，治療皆以瀉熱祛瘀之法為主，方中皆有大黃以瀉熱，桃仁以逐瘀。
桃核承氣湯證多由表證不解而來，表邪入里化熱，與血互結于下焦，熱邪大于瘀血，故有少腹急結，痛有定處，熱氣上沖，其人如狂等證。故桃核承氣湯以調胃承氣湯為方干，主攻邪熱，又有桂枝甘草湯方支，以降氣沖，還有桂枝桃仁組合以祛瘀活血。
抵擋湯（丸）證其人當素有瘀血，久瘀必化熱，結于下焦，故該證當以瘀血為主，邪熱為次。故方中只有大黃以瀉熱，其余三藥虻蟲、水蛭、桃仁以合力逐瘀血。
4、三物黃芩湯
【組方】：黃芩一兩，苦參二兩，干地黃四兩。右三味，以水八升，煮取二升。溫服一升，多吐下蟲。
【方解】：里熱、血虛、血瘀證。三物均有解熱除煩的作用，由于生地的用量獨多，故尤宜于有發(fā)熱心煩之血證。
金匱·婦人產后病附方（一）：《千金》三物黃芩湯：治婦人草褥自發(fā)露得風，四肢苦煩熱，頭痛者與小柴胡湯，頭不痛但煩者，此湯主之。
【注】：這是金匱婦人產后病的附方，不是金匱原文。金匱原文背景是：婦人產后常常發(fā)生三種病。一是痙，二是郁冒，三是大便難。產后血虛多汗，容易發(fā)生痙病，也容易產生留飲沖逆而郁冒，津枯血燥更容易大便難。若三種同時發(fā)作，還伴有胸協(xié)滿，嘔不能食，整體上看是柴胡證，因此以柴胡劑主之。
后世（林億）針對小柴胡補充進這個三黃湯。林億認為如果頭不痛但四肢煩熱，就完全是陰虛里熱問題，就不用小柴胡而用三物黃芩湯了，這就是這個方的原文背景。
婦人于臨產時以身露被風（有外感了），留下病根，因致產后四肢苦煩熱，問題在于血虛，故方中使用了大劑量地黃。地黃是強壯性的補血藥，它也清熱，一舉兩得。方中用了四兩，60多克，分兩次服。胡老認為地黃的量還可以加大。
我們學習這個方證，要注意一個問題，后世醫(yī)生特別愛補，動不動就麥冬、地黃。這是要有條件的。胡老多次提醒，如果確實虛證，可以補一補，但如果有實證去補，容易產生「實實之忌」。
【病案】：一位年老肺心病患者，病情發(fā)展出現(xiàn)腎積水，導尿失敗，病情惡化，高燒、神智昏迷、大小便閉塞不通。六位名老中醫(yī)（董建華、王錦之、劉渡舟、胡希恕、趙紹琴、楊甲三）會診，鑒于患者心衰合并腎功能不全，眾皆主張以扶正先保心腎控制病情，唯84歲的胡老力排眾議，提出「峻劑攻下」，說：「必須先解決大小便問題——這是救人」。
眾名醫(yī)念其年事最高，便都依了，但大家都捏著一把汗。服藥到第二天，奇跡發(fā)生了：大便五次，開始排尿。到第五天，尿量已達正常，腎積水消失，患者開始下地活動、繼而病愈。如果先去「扶正」補虛，實邪不去，后果將不堪設想?。ㄒ詥沃救A「我的老師胡希恕先生」，患者就是單志華的父親，后來單志華從學于胡老）
【插曲】：什么叫「痙」？
痙是由于津液大虧，從而抽風、痙攣的一種病。又分剛、柔兩類。痙與《傷寒論》中「項背強幾幾」的葛根湯證、桂枝加葛根湯證并沒有本質不同。痙放在《金匱要略》中，說明它不一定由中風、傷寒發(fā)展而來。
無熱者不痙。所以痙只在三陽經有。
有時睡覺腳抽筋，也是這個痙嗎？
腳抽筋也是津虛，但不屬于痙。痙發(fā)生在肩背，甚至身體反弓，有熱，氣上沖。
腳抽筋有時并無熱證。
5、枳實芍藥散
【組方】：枳實燒令黑，勿太過，芍藥等分。右二味，杵為散。服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。
【方解】：里熱、氣滯、血瘀致痹證。腹痛，胸隔痞滿，煩滿不得臥。此于枳實伍以除血痹、治腹攣痛的芍藥，故治血阻氣滯而腹?jié)M痛者。下之以麥粥，亦不外于安中養(yǎng)正之意，故亦主癰膿。本方證主腹?jié)M攣痛或有心煩不安者，不論男女皆可用之，但病久痛有定處痛如刺者，應加用祛瘀藥，或用下瘀血湯。
金匱·婦人產后病5、產后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。
【注】：產后腹痛，如果又煩滿不得臥，這是多熱之象，枳實芍藥散主之。煩熱而腹?jié)M，一般是氣滯，而不是實證。芍藥治腹?jié)M痛、急痛、攣痛很有效，枳實行氣。用芍藥甘草湯（陽明太陰并病）也行。血證的方證使用寬容度都比較大，象這個枳實芍藥散（陽明）和芍藥甘草湯（陽明太陰）都可以用。而不必太計較「陽明」或「陽明太陰」歸屬之別。
6、下瘀血湯
【組方】：大黃二兩，桃仁二十枚（參考20克），?蟲二十枚，熬，去足。右三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合。頓服之，新血下如豚肝。
【方解】：里熱、血瘀證。蟅蟲咸寒，《神農本草經》謂治血積癥瘕，破堅下血閉，可見為一有力的驅瘀藥，并有治瘀血性的腹痛作用。合桃仁、大黃，故治較頑固的瘀血證腹痛而大便不通者。
歌曰：下瘀血湯為蜜丸，酒煎下血如豬肝。大黃?蟲并桃仁，里實腹痛血瘀頑。
金匱·婦人產后病6：師曰：產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利。
【注】：這條接上面枳實芍藥散條文，如果用枳實芍藥散或芍藥甘草湯不愈，就不僅是氣滯，還有瘀血了，因為是產后，這種瘀血屬于陳舊性、頑固性的，仲景說「此為腹中有干血著于臍下」，要用下瘀血湯，即大黃、桃仁、蟅蟲三味藥所組成的方子。其中特別蟅蟲性寒，類似水蛭、邙蟲，治煩滿、陳舊性瘀血。瘀血的腹?jié)M不像枳實芍藥散證的虛證，它是實證，所以放大黃，不用行氣的枳實。方后說「新血下如豚肝」，應為「瘀血」或「干血」下如豚肝。「腹中有干血著臍下」，「臍下」病位是血室，即女子宮。此方也可治療婦人經血不利引起的腹痛。
這個方劑名為湯，但三味藥是自制蜜丸后使用。按劑量成四丸，每次用酒煎服一丸。所以酒實際上也是一味藥。是哪種酒呢？
引黃元御的《長沙藥解》，認為此處使用的是黃酒。
這個方證為何屬陽明？關鍵有「法當枳實芍藥散」，有「煩熱腹?jié)M痛」，里熱決定了陽明。如果無熱，僅僅瘀血，是實證，實雖為陽，但瘀血又同時偏于陰，有雙重性，當屬陽明太陰。
這兩條，胡老都提到有氣滯的原因，氣滯也屬實屬陽吧。
7、大黃牡丹皮湯
【組方】：大黃四兩，牡丹一兩，桃仁五十個（約50克），瓜子半升（30克），芒硝三合（30克）。右五味，以水六升，煮取一升，去渣，內芒硝，再煎沸。頓服之，有膿當下，如無膿，當下血。
【參考】：大黃16克，桃仁12克，丹皮12克，冬瓜子16克，芒硝16克。
【方解】：里熱、血瘀證。大黃、芒硝伍以祛瘀的桃仁、丹皮，和治癰腫有特能的冬瓜子，故治里實有瘀血或痛腫之病變者。
歌曰：大黃牡丹皮湯俏，桃仁冬瓜加芒硝。里實瘀血有癰腫，祛瘀活血腫能消。
金匱·瘡癰腸癰浸淫病第4：腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發(fā)熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血；脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。
【注】：腸癰者，位置在里面，氣滯，血瘀，像現(xiàn)在的闌尾炎，腸癌等里面的發(fā)炎癥狀，一般有熱證表現(xiàn)，必有瘀血。身體表皮干枯皺縮、粗糙不平。「大黃蟄蟲丸」證也有這種情況。腸癰在膿將成未成熟時，少腹腫痞，按之即痛，甚至連接到前陰隱疼，類似淋疾，但淋疾小便不利，腸癰小便自調。由于里面有熱，時時自汗出，等一會又惡寒，這是醞釀膿的反應，而不是表證的惡寒。如果脈遲緊，緊是實象，是膿未成，這時可用大黃牡丹皮湯下瘀血。
方后說「有膿當下，如無膿，當下血」，說明大黃牡丹皮湯也排膿，冬瓜子排膿。丹皮、桃仁都去瘀。大黃、芒硝消炎去熱。但這個方主要下瘀血，并不在排膿。在膿沒有成熟時，服大黃牡丹皮湯也無妨。膿成熟時就不能用它了。大黃牡丹皮湯并不專用于腸癰，其它去瘀血的時候，也可以用。其它臟器有炎癥，疼，像膽囊炎、胰腺炎急性發(fā)作都可以用。
本方可用于闌尾炎的證治。對于急性闌尾炎，以用本方合用大柴胡湯的機會為多。本條所謂膿未成，當指膿未成熟，不定是無膿。膿已成，即膿已成熟，亦即全部化膿之意，此時宜與附子敗醬散、排膿湯或散等以排膿，而不可與本方以下之。再次說明，血證組方使用寬容度較大，不可太局限于其歸屬何經。
比較一下，陽明的這幾個瘀血方，桃核承氣偏于熱盛，抵擋湯偏于瘀盛，下瘀血湯與大黃牡丹皮則熱、瘀都略輕，下瘀血湯偏于有干血瘀塊，而大黃牡丹皮偏于活血（最廣泛）。
還有一個桂枝茯苓丸，不能歸于陽明。它多了個「氣沖心悸」，而且應用范圍更廣、更加「廣譜」，針對性也更模糊。屬于太陽陽明太陰并病。不像這幾個多少都有點里熱。那個寒熱不明顯。
