第三章、陽(yáng)明病
第二節(jié)陽(yáng)明方證
十、胃家實(shí)證
2、小承氣湯
【組方】：大黃四兩，厚樸二兩，枳實(shí)三枚（約43克）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。
【方解】：里熱實(shí)證。在大承氣湯基礎(chǔ)上既除去攻堅(jiān)除熱的芒硝，又減消脹行氣的厚樸，雖亦屬里實(shí)的下劑，但較大承氣湯則顯有不及，故謂之小承氣湯。因此本方適用于腹脹、大便不通不久者。
歌曰：小承氣本大承氣，減厚樸量芒硝去。雖屬里實(shí)之下劑，大承氣湯怎敢比。
從方劑上對(duì)比可以看出大承氣的厚樸枳實(shí)用量比較大，所以消痞除滿、破氣散結(jié)的力度大，故用于大實(shí)證。芒硝主要是祛熱、軟堅(jiān)，故大承氣湯證大多有潮熱，再配伍大黃瀉下的力量就更猛了。而小承氣湯證熱不甚，主要是脹滿內(nèi)結(jié)，相對(duì)來(lái)說(shuō)，病情要輕。
傷寒208：陽(yáng)明病，脈遲。雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。
【注】：注見(jiàn)大承氣湯。
傷寒209：陽(yáng)明病，潮熱、大便微硬者?？膳c大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯人腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則哮，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。
【注】：注見(jiàn)大承氣湯條。
傷寒213：陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之。若一服譫語(yǔ)止者，更莫復(fù)服。
【注】：這條談?wù)摰闹攸c(diǎn)主要不是熱。其人多汗，多汗則津液大量外出，致使腸胃干燥、大便硬，大便拉不出又引起中毒性反應(yīng)，影響到大腦而譫語(yǔ)，這是胡老直接借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的概念談譫語(yǔ)，簡(jiǎn)明易懂。雖然大便硬了，也有譫語(yǔ)了，但是言外之意熱并不是太明顯，沒(méi)有前面大承氣那種潮熱，故不宜大承氣湯而宜小承氣主之。假若一服譫語(yǔ)止，即不要再服，大便接著很快會(huì)下來(lái)。所以說(shuō)遇譫語(yǔ)不一定就吃大承氣湯。這條辯證非常細(xì)膩。
傷寒214：陽(yáng)明病，譫語(yǔ)、發(fā)潮熱、脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
【注】：陽(yáng)明病譫語(yǔ)發(fā)潮熱，脈滑而疾，疾是數(shù)之甚也。脈數(shù)主虛（像肺結(jié)核之脈數(shù)，數(shù)而無(wú)力，是虛）主熱，脈滑主實(shí)，脈滑而疾是實(shí)熱之象，應(yīng)該用大承氣。但是，條文卻說(shuō)「小承氣湯主之」，胡老堅(jiān)定地說(shuō)，這條條文錯(cuò)了！
傷寒250：太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩、小便數(shù)、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。
【注】：吐下、發(fā)汗均足以亡失津液，但微煩而無(wú)譫語(yǔ)，是胃中干、里熱并不劇，雖小便數(shù)、大便硬結(jié)，亦不宜大承氣湯，可與小承氣湯和其胃即愈。
傷寒251：得病二三日，脈弱，無(wú)太陽(yáng)柴胡證，煩躁、心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【注】：注見(jiàn)大承氣湯。
傷寒374：下利，譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。
金匱·嘔吐噦下利病41：下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，小承氣湯主之。
【注】：這兩條實(shí)際是同一條，是王叔和同志分放在兩個(gè)地方，他想把仲景學(xué)說(shuō)的外感與雜病分開(kāi)放，大概他認(rèn)為小承氣既可能是外感也可能是雜病吧。但是一條用了「宜」另一條用了「主之」，是王同志的疏忽吧，不得而知。
下利譫語(yǔ)，是簡(jiǎn)文，譫語(yǔ)一般都發(fā)生在陽(yáng)明熱實(shí)證中。是人體津液竭盡，虧虛而里熱還在蒸騰時(shí)出現(xiàn)的神志不清狀態(tài)。應(yīng)當(dāng)還有別的一些能證明有燥屎的癥狀比如腹疹拒按，但譫語(yǔ)是有燥屎的重要證據(jù)之一。
為什么不用大承氣湯？這條要與大承氣的幾條有下利的條文結(jié)合起來(lái)讀。傷寒256：下利、脈滑而數(shù)，有宿食。傷寒321：病自少陰來(lái)的熱結(jié)旁流，口干燥者。金匱·腹?jié)M寒疝宿食病23：下利不欲食，有宿食。金匱·嘔吐噦下利病37：下利，三部脈皆平，按之心下堅(jiān)者。金匱·嘔吐噦下利病38：下利，脈遲而滑者。金匱·嘔吐噦下利病39：下利，脈反滑者。
注意這六條有四條都有脈來(lái)左證。當(dāng)然這四條也還是太簡(jiǎn)單，應(yīng)該還有腹診拒按。而本條沒(méi)有脈滑而數(shù)、三部脈皆平、脈遲而滑這些脈的左證，也沒(méi)有不欲食、或病源于少陰的條件。
此外，這條也未提潮熱。如果有潮熱，當(dāng)然就應(yīng)當(dāng)用大承氣了。所以讀這些條文不能一條條孤立分開(kāi)，要聯(lián)系。
仲景時(shí)代，還沒(méi)有紙張，行文都紀(jì)錄在竹簡(jiǎn)上，難怪仲景惜墨如金。加上他老人家紀(jì)錄文字時(shí)恐怕也沒(méi)有想到去出版。如果是為了出版寫(xiě)書(shū)，可能就會(huì)寫(xiě)得詳細(xì)了。
金匱·嘔吐噦下利病附方（一）：《千金翼》小承氣湯，治大便不通，噦數(shù)譫語(yǔ)。
【注】：胃氣不得行于下，而逆于上則穢；里有燥屎則譫語(yǔ)。此以大便不通而使穢數(shù)，故宜小承氣湯治之。《傷寒論》中有謂「?jìng)畤偠節(jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！贡緱l所述即屬后之不利者。
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